多模式鎮(zhèn)痛在成人心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用

陳林峰 顏翩翩

1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門弘愛醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361000

2 廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361000

成人心臟手術(shù)的手術(shù)方式以正中開胸手術(shù)或是腔鏡輔助下的小切口微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后疼痛是影響患者早期康復(fù)的重要原因之一。術(shù)后聯(lián)合使用阿片類藥物和其他鎮(zhèn)痛藥的多模式鎮(zhèn)痛方式被推薦用于各類外科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療[1]。本研究探討在成人心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用阿片類藥物復(fù)合非甾體類鎮(zhèn)痛藥物的自控鎮(zhèn)痛（PCA）模式與非甾體類藥物聯(lián)合超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯的多模式鎮(zhèn)痛對行正中開胸心臟手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，以尋找一個(gè)最佳的鎮(zhèn)痛模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1 一般資料

選取2017 年1 月至2018 年4 月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門弘愛醫(yī)院行擇期心臟手術(shù)的149 例成人患者，手術(shù)類型包括主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)，二尖瓣置換或成形術(shù)(MVRP)，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)等。按照鎮(zhèn)痛方式不同分為，A 組87 例[舒芬太尼+凱紛靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）]，男性36 例，女性51 例，年齡18～60 歲，體重34～72kg，ASA 分級2～3 級，心功能分級2 級。B組62 例（凱紛+椎旁神經(jīng)阻滯），男性34 例，女性28 例，年齡18～60 歲，體重39～70kg，ASA 分級2～3 級，心功能分級2 級。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁食6～8 h、禁飲4 h，入室后行心電監(jiān)護(hù)；監(jiān)測心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）、心電圖（ECG）、常規(guī)外周建立靜脈通道，局麻下行動(dòng)脈穿刺置管測有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈穿刺置管測中心靜脈壓。

B 組的患者在麻醉誘導(dǎo)前取右側(cè)臥位，B 超引導(dǎo)下于雙側(cè)T4～5 間隙行椎旁神經(jīng)阻滯，兩側(cè)分別注入0.25%羅哌卡因20 ml，給藥后15 min 于患者胸部中線處用針刺法測定痛覺阻滯平面，大于兩個(gè)節(jié)段視為阻滯成功。

兩組患者均采用全程靜脈麻醉，經(jīng)外周靜脈依次給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼10 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、羅庫溴銨1.5 mg/kg，誘導(dǎo)后經(jīng)口行氣管插管術(shù)，機(jī)械通氣控制呼吸，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為12 次/min，吸呼時(shí)間比為1:2，術(shù)中以丙泊酚4～8 mg/kg·h、舒芬太尼0.5～1.2 μg/kg·h 和羅庫溴銨1mg/kg.min 間斷靜脈推注。術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值在40～60，根據(jù)BIS 調(diào)整麻醉藥物的劑量。體外循環(huán)停機(jī)后使用血管活性藥物以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)平衡。手術(shù)總時(shí)間為150～265 min。手術(shù)結(jié)束帶管入ICU。所有患者均在術(shù)后即刻給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。

A 組PCIA 鎮(zhèn)痛液配方用藥為舒芬太尼 2 μg/kg+凱紛200 mg+帕諾洛司瓊0.5 mg，0.9%氯化鈉溶液稀釋至 100 ml；B 組PCIA 鎮(zhèn)痛液配方用藥為凱紛200 mg+帕諾洛司瓊0.5 mg，0.9% 氯化鈉溶液稀釋至100 ml。PCIA 泵的參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷量2 ml，背景劑量2ml/h，單次追加劑量1.5ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療情況；術(shù)后記錄兩組患者拔除氣管導(dǎo)管后的0.5 h、2 h、4 h、8 h 和16 h 視覺模擬評分（VAS）；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示；計(jì)量資料以（±s））表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05 時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況比較

B 組患者術(shù)后PCIA 單位時(shí)間用藥量、氣管拔管時(shí)間和ICU 滯留時(shí)間均短于A 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者治療情況比較（±s））

表1 兩組患者治療情況比較（±s））

注：與A 組比較，*P ＜0.05

組別 術(shù)后 PCIA 單位時(shí)間用藥量（ml/h）氣管拔管時(shí)間/h ICU 滯留時(shí)間（h）A 組（n=87） 4.2±0.6 3.8±0.3 28.6±4.3 B 組（n=62） 2.3±0.2* 2.3±0.4* 15.3±2.6*

2.2 VAS 評分比較

B 組患者拔管后的0.5 h、2 h、4 h、8 h 和16 h VAS 均低于A 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 并發(fā)癥分布

B 組患者并發(fā)癥人數(shù)均少于A 組患者，見表3。

表2 兩組患者拔管后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評分（分，±s））

表2 兩組患者拔管后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評分（分，±s））

注：與A 組比較，*P ＜0.05

組別 0.5 h 2 h 4 h 8 h 16 h A 組（n=87） 3.8±0.3 3.9±0.5 3.9±0.3 2.8±0.6 2.6±0.3 B 組（n=62） 2.1±0.1* 2.3±0.3* 2.3±0.5* 2.5±0.2* 2.5±0.6*

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥分布[n（%）]

3 討論

心臟手術(shù)的成年患者，由于病史長術(shù)前伴有多個(gè)臟器功能障礙，尤其伴有呼吸系統(tǒng)改變，多數(shù)患者術(shù)前有反復(fù)肺炎。心臟手術(shù)由于時(shí)間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后切口疼痛常會(huì)引起限制性通氣功能障礙，若合并胸腔、胸壁神經(jīng)損傷出現(xiàn)痛覺易化，易出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺內(nèi)感染，增加了患者在ICU 的入住時(shí)間。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛促進(jìn)患者深呼吸、咳痰及早期下床活動(dòng)，有效減少肺不張，能減少胸腔內(nèi)殘腔，利于盡早拔除引流管［1］。因此，減輕患者術(shù)后疼痛，采用鎮(zhèn)痛能夠?qū)颊咝墓δ苡绊懽钚?，不影響患者術(shù)后康復(fù)成為了麻醉醫(yī)師所要思考的問題。多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛使用不同方法及不同機(jī)制藥物通過阻斷傷害性刺激的產(chǎn)生、傳導(dǎo)、受體等各個(gè)階段，達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果［2-4］。

胸椎旁阻滯在疼痛產(chǎn)生前打斷或者抑制了痛傳導(dǎo)鏈，降低了中樞神經(jīng)敏感化的程度，達(dá)到延長鎮(zhèn)痛時(shí)間及減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的[5]。其鎮(zhèn)痛效果確切，較少抑制心臟，對血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，目前在胸科手術(shù)輔助麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及慢性疼痛治療中取得了較好的臨床效果[6-8]。對開胸手術(shù)患者更具有超前鎮(zhèn)痛作用[9]，可以減少手術(shù)中全麻藥物的用量，對患者術(shù)后早期清醒拔管起到著一定的作用。和阿片類藥物的術(shù)后鎮(zhèn)痛相比，患者術(shù)后清醒質(zhì)量好，鎮(zhèn)痛效果明確，惡心嘔吐的發(fā)生率低，患者術(shù)后早期可以進(jìn)行呼吸鍛煉，有利于減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，縮短ICU 的住院時(shí)間。

研究表明，硬膜外鎮(zhèn)痛可有效降低其術(shù)后室上性心律失常、心肌缺血及梗死和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，并且可減少機(jī)械通氣時(shí)間[10]，但目前尚缺乏評估硬膜外鎮(zhèn)痛的不良事件發(fā)生率（包括硬膜外血腫、膿腫等）的數(shù)據(jù)，心臟手術(shù)術(shù)中需要肝素化，故目前硬膜外鎮(zhèn)痛很少應(yīng)用心臟手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。雙側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛比較，具有操作簡便，穿刺引起的并發(fā)癥少，效果相當(dāng)，而低血壓、呼吸抑制、尿潴留、阻滯不完全或阻滯失敗等并發(fā)癥發(fā)生率更低[11]。近年來，隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，凝血功能障礙已不再是神經(jīng)阻滯的禁忌癥，經(jīng)超聲指引，椎旁神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確，操作成功率高，并發(fā)癥降低。胸椎旁單點(diǎn)注射20 ml 的局部麻藥，藥物可以向頭側(cè)以及尾側(cè)進(jìn)行擴(kuò)散，擴(kuò)散的范圍為4個(gè)節(jié)段，向尾端平散的會(huì)更多一些[12-13]，采用0.25%的羅哌卡因20 ml 行神經(jīng)阻滯，利用羅哌卡因感覺—運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離麻醉的特點(diǎn)，既可以獲得滿意的感覺阻滯平面，抑制痛覺傳導(dǎo)，又可以不抑制胸壁肌肉的運(yùn)動(dòng)，影響術(shù)后咳痰。

凱紛作為環(huán)氧化酶抑制劑，可特異地聚集于手術(shù)切口及內(nèi)臟的損傷處，從而產(chǎn)生靶向鎮(zhèn)痛作用，胸椎盤神經(jīng)阻滯復(fù)合凱紛可有效阻斷炎癥因子產(chǎn)生及傷害性刺激的傳導(dǎo)，從而減少阿片類藥物使用量，減少阿片類藥物的副作用。研究表明神經(jīng)阻滯還可減輕切口疼痛，提高蘇醒質(zhì)量，降低蘇醒期躁動(dòng)[14]。本研究結(jié)果顯示，B 組患者術(shù)后PCIA 單位時(shí)間用藥量、氣管拔管時(shí)間和ICU 滯留時(shí)間均短于A 組患者，B 組患者拔管后的0.5 h、2 h、4 h、8 h 和16 hVAS 均低于A 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組患者并發(fā)癥人數(shù)均少于A 組患者。

綜上所述，B 超引導(dǎo)下胸椎盤神經(jīng)阻滯復(fù)合凱紛的多模式鎮(zhèn)痛相較傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛可以更好的應(yīng)用于心臟外科手術(shù)的術(shù)后康復(fù)。