1 例大隱靜脈曲張合并髂靜脈受壓綜合征患者臨床治療分析

車 媛 陶 政

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000

大隱靜脈曲張術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓是臨床常見并發(fā)癥，其中，同時合并髂靜脈受壓綜合征（Cockett 綜合征）的患者約占67%[1]，Cockett 綜合征屬于梗阻型病變，臨床可表現(xiàn)為靜脈曲張，是靜脈回流障礙的一種代償性表現(xiàn)。對大隱靜脈曲張合并Cockett 綜合征患者進行靜脈曲張手術(shù)，可使患者因髂靜脈受壓而經(jīng)大隱靜脈回流代償能力降低，增加大隱靜脈曲張術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險。因此，對擬行大隱靜脈曲張手術(shù)的患者，術(shù)前需進行下肢深靜脈造影檢查評估深靜脈通暢情況，為早期篩查是否合并髂靜脈受壓，以求降低大隱靜脈曲張術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓風(fēng)險。本研究總結(jié)1 例大隱靜脈曲張術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的患者治療，為日后治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

患者，女性，61 歲，因左下肢大隱靜脈曲張于2019年03 月18 日于江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院就診，靜脈分類系統(tǒng)（clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system，CEAP）臨床分期C2，查體無下肢腫脹及色素沉著。術(shù)前血常規(guī)、凝血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、傳染病四項檢驗、胸部X 線檢查和常規(guī)心電圖檢查均未見異常。由于患者偏胖（體質(zhì)量指數(shù)＞24），影響髂靜脈超聲檢查準(zhǔn)確性，而下肢靜脈造影檢查，是評估下肢深靜脈通暢情況的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，直接采用下肢深靜脈造影檢查。檢查結(jié)果顯示：左腘靜脈和股靜脈顯影良好，股靜脈下段見造影劑返流。2019 年03 月19 日給予患者傳統(tǒng)的高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后給予丹參酮（80 mg，每隔24 h）改善微循環(huán)藥物治療，臥床時患者需抬高患肢。2019 年03 月20 日患者立即下床活動，2019 年03 月22 順利出院。術(shù)后2019 年04 月06 日出現(xiàn)左下肢腫脹，再次就診，予以相關(guān)完善檢查，診斷為左下肢深靜脈血栓形成，排除手術(shù)禁忌證后行下腔靜脈濾器植入術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管吸栓及溶栓導(dǎo)管置入術(shù)，術(shù)中經(jīng)腘靜脈造影見左下肢髂靜脈、股靜脈及腘靜脈內(nèi)充滿血栓，導(dǎo)絲通過髂靜脈困難，考慮存在髂靜脈狹窄，遂予左下肢充分吸栓后，造影發(fā)現(xiàn)左髂靜脈嚴(yán)重受壓狹窄，腔內(nèi)壓力高，造影劑經(jīng)髂內(nèi)靜脈返流至對側(cè)髂靜脈回流至下腔靜脈（圖1A），遂行髂靜脈球囊擴張術(shù)（圖1B），球囊擴張過程中見明顯切跡，球囊擴張后造影提示左髂靜脈通暢，但仍有狹窄（圖1C），術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管給予達肝素鈉（5000 IU/12 h，持續(xù)4 天）抗凝聯(lián)合尿激酶（25 萬U/12 h，持續(xù)4 天）溶栓治療，第5 天造影見左下肢股腘靜脈通暢，髂靜脈仍有狹窄（圖1D），予球囊擴張后狹窄較前略緩解，擬進一步支架植入，由于患者拒絕支架植入，遂予拔除溶栓導(dǎo)管及濾器取出術(shù)，術(shù)后造影（圖1E）。出院后給予口服新型抗凝藥利伐沙班（15 mg，每隔12 h，持續(xù)三周；三周后改為 20 mg，每隔24 h）治療。術(shù)后1 個月復(fù)查下肢靜脈超聲檢查示左下肢靜脈通暢情況可。

圖1 治療前后左髂靜脈造影顯示

2 討論

Cockett 綜合征是指左髂總靜脈長期受右髂總動脈與第五腰椎或骶骨胛的擠壓，引起局部靜脈壁慢性損傷和組織反應(yīng)，導(dǎo)致下肢及盆腔靜脈回流障礙疾病。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為三級，Ⅰ級為無癥狀性髂靜脈受壓；Ⅱ級為髂靜脈管腔內(nèi)因非特異性炎性反應(yīng)或纖維化引起的毛刺樣改變；Ⅲ級為并發(fā)下肢深靜脈血栓形成[2]。研究認(rèn)為，大隱靜脈曲張合并Cockett 綜合征的發(fā)生率達60.8%[2]。術(shù)前未篩查出的合并有髂靜脈受壓的患者進行大隱靜脈曲張手術(shù)，會加重下肢靜脈血液淤滯。因此，對擬行大隱靜脈曲張手術(shù)患者，術(shù)前詳細評估、篩查髂靜脈通暢情況變得十分重要。目前大隱靜脈曲張術(shù)前評估股靜脈通暢情況的金標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)足背穿刺行下肢深靜脈造影檢查，而由于造影劑損失等原因，該檢查并不能充分、清晰的顯示髂靜脈受壓與否，要充分評估髂靜脈通暢情況，需經(jīng)股靜脈等穿刺行髂靜脈造影檢查或血管內(nèi)超聲檢查，也是作為明確Cockett綜合征診斷的手段，但因其有創(chuàng)性，費用高等因素似乎難以在臨床推廣作為常規(guī)篩查手段。因此，我們應(yīng)對患者選擇性的進行介入檢查。

目前，應(yīng)對高危人群進行重點篩查。研究發(fā)現(xiàn)重度髂股靜脈狹窄或閉塞病變與下肢深靜脈功能嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[3]，同樣有研究認(rèn)為，對于脂性硬皮病、已愈合或活動性靜脈潰瘍患者，即分別相當(dāng)于大隱靜脈曲張臨床分期C4b、C5 和C6，尤其是發(fā)生在左腿者及既往有深靜脈血栓病史患者，其發(fā)生髂股靜脈閉塞程度＞50%（認(rèn)為是嚴(yán)重狹窄）概率較高[4]。對于這類高危人群均應(yīng)常規(guī)進行髂靜脈受壓情況篩查。

可用于髂靜脈受壓情況評估的檢查主要有無創(chuàng)檢查：多普勒超聲、CTV、MRV；有創(chuàng)檢查：血管內(nèi)超聲、靜脈造影檢查等。作為臨床篩查手段，相對于有創(chuàng)檢查，無創(chuàng)檢查作為首選。多普勒超聲檢查因其無創(chuàng)、方便特點，通常作為首選，但由于髂靜脈位置較深，常由膀胱、腸道及脂肪組織等覆蓋，對于直接觀察髂靜脈通暢情況，技術(shù)難度高，且即使是有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生也有至少20%假陰性結(jié)果[5]。研究發(fā)現(xiàn)通過多普勒超聲檢測腹壁淺靜脈（superficial epigastric vein，SEV）返流及股總靜脈（common femoral vein，CFV）和Valsalva's 呼吸變化缺失（單向波）的檢測可以間接、有效的評估髂靜脈通暢情況，SEV 返流及CFV 呼吸變異缺失的陽性結(jié)果對診斷髂靜脈受壓有診斷意義，其特異性100%，但敏感性較差。即該兩項檢測結(jié)果陽性者可認(rèn)為髂股靜脈閉塞程度＞50%，可進一步行髂靜脈造影確診；但對于SEV 及CFV 陰性者尚不能排除髂股靜脈閉塞程度＞50%可能。仍需進一步行CTV 檢查，明確是否存在髂股靜脈嚴(yán)重閉塞。CTV 檢查可以排除其他原因引起的髂靜脈受壓，如腫瘤等，在明確髂靜脈解剖及新舊血栓方面優(yōu)于多普勒超聲檢查，但由于髂靜脈受壓多合并下肢深靜脈血栓形成，孤立性髂股靜脈血栓形成者僅占＜1%，而對于慢性下肢深靜脈血栓形成者，其血栓纖維化會掩蓋髂靜脈受壓所引起的血管纖維化改變，因此，有25%合并慢性DVT 患者用CTV 不能檢出。另外，由于常規(guī)CTV 斷層掃描層厚為10 mm，可能會忽略髂靜脈內(nèi)微小毛刺樣病變，也顯著影響CTV 對于髂靜脈受壓的檢出率，3 mm/5 mm 的薄層掃描或許有助于髂靜脈受壓的檢出。除此之外，其放射劑量對孕婦的影響及其造影劑的使用對腎功能的損傷也其臨床使用受限。MRV 是無創(chuàng)檢查中比較好的選擇，相對于CTV，MRV 既有CTV 的優(yōu)點，也可彌補CTV 檢查的不足，MRV 無造影劑使用，對于有造影劑過敏或腎功能異常者可選擇MRV。但有研究發(fā)現(xiàn)，受體位及容量狀態(tài)影響，對于同一患者行MRV 評估髂靜脈受壓情況，短時間內(nèi)髂靜脈受壓情況差異較大，因此，對于髂靜脈受壓的單一陽性檢查結(jié)果，尚不足以確診髂靜脈受壓疾病[6]。另外，由于合并髂靜脈嚴(yán)重狹窄引起髂靜脈分叉以上為非層流，可使MRV 顯影模糊。而且，其檢查時間長，費用高特點也使其使用受限。如此看來，盡管無創(chuàng)檢查有助于臨床篩查髂靜脈受壓疾病，但確診該疾病仍需有創(chuàng)性檢查。有創(chuàng)檢查主要包括深靜脈造影及血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）檢查，對于深靜脈造影檢查，要確診髂靜脈受壓情況，經(jīng)足背注入造影劑的方法不能良好的顯示髂靜脈通常情況，需經(jīng)股靜脈穿刺造影；對比髂靜脈造影及IVUS，研究認(rèn)為，IVUS 較髂靜脈造影有更高的靈敏度，32.3%患者經(jīng)IVUS 檢出嚴(yán)重狹窄（直徑或面積＞50%狹窄），而經(jīng)髂靜脈造影檢查提示非嚴(yán)重性狹窄。研究認(rèn)為該結(jié)果差異可能與IVUS 的多面顯像從而提供更多血管腔內(nèi)信息有關(guān)；在先后經(jīng)髂靜脈造影及IVUS 檢查后，有57%患者更改手術(shù)方案。目前關(guān)于IVUS 數(shù)據(jù)尚不夠多，關(guān)于其髂靜脈受壓情況評估中的優(yōu)勢，仍需更多研究。而且，由于IVUS 價格昂貴，尚未在醫(yī)院內(nèi)廣泛普及，因此，髂靜脈造影仍是較優(yōu)選擇[7]。最后，完善詳細的篩查流程可以有助于對患者進行有選擇的篩查，避免醫(yī)療資源的浪費。

對于大隱靜脈曲張，尤其是分級較輕患者，合并髂靜脈受壓是否需要手術(shù)干預(yù)髂靜脈狹窄情況，尚存在爭論，但對于這類患者，大隱靜脈曲張手術(shù)是完全可以避免的。本文目的是希望通過詳細的術(shù)前篩查，篩選出大隱靜脈曲張合并髂靜脈受壓患者，對于此類患者應(yīng)慎重選擇大隱靜脈曲張手術(shù)治療。如此，可大大降低大隱靜脈曲張術(shù)后，由于術(shù)前漏診的髂靜脈受壓，而引起術(shù)后深靜脈血栓形成情況。