急性ST 段抬高型心肌梗死聯(lián)合左心室血栓患者早期冠狀動(dòng)脈介入治療后療效分析

李伍娥 陳 敏 王曉萍

1 福建省立金山醫(yī)院急診科，福建 福州 350007

2 福建省立醫(yī)院南院急診科，福建省醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001

3 福建省急救中心，福建省醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001

急性ST 段抬高型為心肌梗死在臨床上主要使用再灌注治療，隨著再灌注治療技術(shù)的發(fā)展，心血管不良事件的發(fā)生率持續(xù)降低[1]。但左心室血栓發(fā)生率仍舊較高[2]，左心室血栓在臨床上被認(rèn)為是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素包括了左心室射血分?jǐn)?shù)降低、前壁心肌梗死和心尖部室壁瘤[3]。本研究探討急性ST 段抬高型心肌梗死介入治療后早期左心室血栓的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建省立金山醫(yī)院2017 年1 月至2019 年1 收治的急性ST 段抬高型心肌梗死患者出現(xiàn)左心室血栓66 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者正式入院接受治療之前及住院治療期間的各項(xiàng)病歷資料均具有完整性；（2）符合急性ST段抬高型心肌梗死左心室血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性非ST 段抬高型心肌梗死患者，且合并血液系統(tǒng)疾病、動(dòng)靜脈血栓疾病、心腔內(nèi)血栓疾病及有室壁瘤病史的患者；（2）合并其他心血管疾病患者，且造影證明無(wú)明顯血管狹窄；（3）排除病歷資料不完整手術(shù)圍術(shù)期死亡患者。根據(jù)治療方法不同，分為觀察組33 例，男性17 例，女性16 例，年齡45～71 歲，平均（56.97±0.17）歲。對(duì)照組33 例，男性18 例，女性15 例，年齡44～72 歲，平均（56.26±0.37）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組提供單純冠狀動(dòng)脈介入治療，觀察組采用藥物聯(lián)合冠狀動(dòng)脈介入治療方案，具體為：（1）口服阿司匹林300 mg/（d·次）；（2）普通肝素靜脈注射，劑量控制在70～100 U/kg。（3）冠狀動(dòng)脈介入治療，術(shù)前使用冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)，獲取患者病變血管數(shù)目、判斷是否存在側(cè)支循環(huán)和心肌梗死，作出術(shù)前與術(shù)后心肌梗死溶栓（technology independent machine interface，TIMI）血流分級(jí)。手術(shù)后給予降血脂、抗血小板和抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間的下肢動(dòng)脈血栓、腎梗死、腦梗死和腸系膜動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)病率和治療后總有效率；治療有效性[5]：顯效，無(wú)室壁瘤、無(wú)血栓；有效，室壁瘤明顯縮小、血栓明顯緩解；無(wú)效：室壁瘤未縮小、血栓明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間總并發(fā)癥發(fā)生率和總有效采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s））表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率9.09%低于對(duì)照組患者33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 療效比較

觀察組患者總體療效優(yōu)于對(duì)照組患者，觀察組患者的總有效率93.94%高于對(duì)照組患者69.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

3 討論

3.1 早期左心室血栓危險(xiǎn)因素

患者左心細(xì)胞出現(xiàn)的纖維瘢痕組織在患病期間會(huì)組間代替正常的心肌，此種情況下，部分心肌的收縮能力會(huì)急劇下降甚至?xí)适?。同時(shí)，心肌梗死的面積越大，患者室壁運(yùn)動(dòng)障礙的范圍也會(huì)相應(yīng)增加。此種情況下，患者的病情會(huì)不但加重，同時(shí)心腔內(nèi)想對(duì)應(yīng)的血流也會(huì)處于流動(dòng)遲緩狀態(tài)，部分情況下會(huì)進(jìn)入到靜止?fàn)顟B(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率9.09%低于對(duì)照組患者33.33%，表明采用單純冠狀動(dòng)脈介入治療方案的患者，更容易引發(fā)左心室血栓問(wèn)題。與射血分?jǐn)?shù)正常的患者相比，如果在住院期間出現(xiàn)了明顯的射血分?jǐn)?shù)下降，則運(yùn)動(dòng)障礙會(huì)變得更為明顯，因此也更容易發(fā)生左心室血栓問(wèn)題。梗死區(qū)心肌擴(kuò)張變薄，會(huì)出現(xiàn)纖維化和心肌壞死等情況，左心室的壓力會(huì)增大，受到壓力的作用，會(huì)形成室壁瘤。目前，臨床上急性ST 段抬高型心肌梗死患者在急診接收了冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)之后，出現(xiàn)左心室血栓的比重已經(jīng)超過(guò)了30%，此外，心尖部位更容易產(chǎn)生左心室血栓。這一問(wèn)題發(fā)生的原因，主要是人體心尖部位處于左心室流入道和流出道的折返點(diǎn)，并且手術(shù)后，該部位更容易出現(xiàn)渦流，血流動(dòng)力出現(xiàn)了異常情況，十分容易導(dǎo)致左心室血栓的形成。

心肌梗死患者的心肌細(xì)胞會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間缺血而導(dǎo)致內(nèi)皮損傷以及各種炎性反應(yīng)出現(xiàn)，進(jìn)而形成左心室血栓。據(jù)相關(guān)領(lǐng)域的研究工作顯示，非ST 段抬高型心肌梗死患者發(fā)生左心室血栓的概率較低。由此可以看出，心肌損傷的嚴(yán)重程度以及損傷的范圍，均與左心室血栓的形成和發(fā)展有著密切的關(guān)聯(lián)。臨床上被診斷為左心室血栓的患者，CK-MB 及肌鈣蛋白的峰值水平會(huì)顯著提升。如果患者的心肌梗死時(shí)間超過(guò)了12 h，則也有可能造成左心室血栓。因此，心肌梗死的時(shí)間也是影響左心室血栓的重要危險(xiǎn)因素[2-7]。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

表 2 兩組患者療效的比較[n（%）]

3.2 早期左心室血栓防止措施

臨床上對(duì)左心室血栓進(jìn)行治療，主要采用的是預(yù)防性治療手段。使用預(yù)防性抗凝治療方法，能夠有效地減少大面積前壁心肌梗死患者的左心室血栓發(fā)生情況。同時(shí)，對(duì)美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)以及歐洲心臟病學(xué)會(huì)的臨床治療指南進(jìn)行研究可以得出，目前臨床上對(duì)于大面積前壁心肌梗死的患者，采用的治療方法主要為抗凝治療。當(dāng)LVT 形成之后，為了預(yù)防栓子脫落而產(chǎn)生的嚴(yán)重血栓問(wèn)題，需要給予患者提供及時(shí)有效且操作方法安全的抗凝治療[8-9]。部分醫(yī)療工作人員在臨床使用了華法林進(jìn)行治療，降低了左心室血栓的發(fā)生率，同時(shí)也降低了患者全身出現(xiàn)栓塞的情況。但是，此種方法在實(shí)際的應(yīng)用中，會(huì)有明顯的限制因素。主要是患者狹窄治療窗口、療效受到食物以及其他藥物的作用較為明顯。除了華法林之外，臨床上還可以使用利伐沙班進(jìn)行代替治療。此種藥物是一種新型的口服抗凝藥，在預(yù)防心房顫動(dòng)患者的腦卒中治療工作中，有效性與華法林基本一致，但是此種藥物在應(yīng)用中，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)報(bào)告分析數(shù)量不足，需要持續(xù)進(jìn)行臨床治療試驗(yàn)，以確保不會(huì)對(duì)患者的其他身體器官和功能造成損害[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總體療效優(yōu)于對(duì)照組患者，觀察組患者的總有效率93.94%高于對(duì)照組患者69.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，急性ST 段抬高型心肌梗死患者實(shí)施冠狀動(dòng)脈介入治療之后，會(huì)受到多種因素影響而產(chǎn)生左心室血栓問(wèn)題，對(duì)病因進(jìn)行系統(tǒng)分析，并提出合理的治療方法，提升有效性。