彩色多普勒超聲對(duì)兒童PICC 置管后血栓形成的診斷意義

張瑞華 霍亞玲 孫真真 王 丹

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000

外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）置管是兒科實(shí)施長(zhǎng)期輸液治療的主要途徑，可減少穿刺次數(shù)，實(shí)現(xiàn)連續(xù)性的輸液治療，但在PICC 置管后，部分患兒易形成靜脈導(dǎo)管性血栓，不利于輸液治療[1-3]。研究指出，彩色多普勒超聲可對(duì)PICC 置管后情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)[4-5]，本研究探討彩色多普勒超聲對(duì)兒童PICC 置管后血栓形成的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年8 月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒科實(shí)施PICC 置管的150 例患兒，男患兒77 例，女患兒73 例，年齡1～13 歲，平均（5.74±1.49）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有PICC 置管指征，在腔內(nèi)心電圖技術(shù)定位指導(dǎo)下進(jìn)行PICC 穿刺置管；（2）年齡＜14 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙患兒。

1.2 方法

150 例患兒均在腔內(nèi)心電圖技術(shù)定位指導(dǎo)下進(jìn)行PICC 穿刺置管，將3 個(gè)電極片貼于患兒雙側(cè)鎖骨下、左肋下緣皮膚上，連接心電監(jiān)護(hù)儀，觀察患兒心電圖中是否P 波產(chǎn)生；采用頭皮針，連接肝素帽，排盡空氣后，連接PICC 末端，常規(guī)穿刺，穿刺成功后將導(dǎo)管送至預(yù)定長(zhǎng)度，回抽無(wú)回血即可確定導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，在導(dǎo)管末端外撥1/3 針頭，將其與轉(zhuǎn)化器鱷魚(yú)夾連接，轉(zhuǎn)化器與右側(cè)鎖骨下電極相連，開(kāi)啟轉(zhuǎn)化器，在靜脈心電圖與體表心電圖之間切換。

150 例患兒均接受彩色多普勒超聲追蹤隨訪，持續(xù)4周，統(tǒng)計(jì)隨訪期間的靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成情況。檢查設(shè)備為日本ALOKA F75 彩色多普勒超聲檢測(cè)儀，配備3.5～5.0MHz 超聲探頭，采用超聲探頭自穿刺置管點(diǎn)沿著靜脈走向，向近心端進(jìn)行掃描，對(duì)患兒的頭部靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、肘部正中靜脈和貴要靜脈進(jìn)行觀察，觀察靜脈中導(dǎo)管在超聲圖像中是否出現(xiàn)規(guī)整的平行線，觀察導(dǎo)管大體走向、位置及是否出現(xiàn)擠壓情況，再仔細(xì)查看靜脈血管的橫斷面管徑、血流狀態(tài)，觀察靜脈腔內(nèi)及導(dǎo)管周?chē)欠裥纬裳把ǖ拇笮　⑿螒B(tài)等。

1.3 觀察指標(biāo)

以數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查結(jié)果為參照，計(jì)算彩色多普勒超聲對(duì)PICC 置管后血栓形成的診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率，靈敏度= 真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）× 100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%，分析彩色多普勒超聲結(jié)果與DSA 檢查結(jié)果間的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s））表示；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示；診斷結(jié)果之間的一致性分析采取Kappa 檢驗(yàn)，Kappa 值＜0.4 表示二者診斷結(jié)果存在低度一致性，0.4 ≤Kappa 值＜0.7 表示二者診斷結(jié)果存在中度一致性，Kappa 值≥0.7 表示二者診斷結(jié)果存在高度一致性。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲對(duì)PICC 置管后血栓形成的診斷結(jié)果分析

DSA 診斷中，150 例PICC 置管患兒，20 例形成靜脈導(dǎo)管性血栓，血栓形成率為13.33%。彩色多普勒超聲對(duì)PICC 置管后血栓形成的診斷靈敏度為95.00%（19/20），特異度為96.15%（125/130），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為79.17%（19/24），陰性預(yù)測(cè)值為99.21%（125/126），準(zhǔn)確率為96.00%，見(jiàn)表1。

表1 彩色多普勒超聲對(duì)PICC 置管后血栓 形成的診斷結(jié)果

2.2 一致性分析

一致性分析，彩色多普勒超聲檢查結(jié)果與DSA 檢查結(jié)果具有高度一致性，Kappa 值為0.835。

2.3 不同級(jí)別血栓的超聲表現(xiàn)分析

20 例PICC 置管后靜脈導(dǎo)管性血栓中，Ⅰ級(jí)血栓11例，Ⅱ級(jí)血栓6 例，Ⅲ級(jí)血栓3 例，彩色多普勒超聲對(duì)不同級(jí)別血栓的診斷符合率均達(dá)到100%。Ⅰ級(jí)血栓的超聲圖像中可見(jiàn)置管的靜脈腔內(nèi)有小團(tuán)塊血栓，導(dǎo)管外壁有小丘形狀的團(tuán)塊血栓，血栓多為孤立型血栓，靜脈血流通暢，血管橫斷面的狹窄程度不足30%，管壁及血管內(nèi)有低回聲信號(hào)，血流充盈欠佳；Ⅱ級(jí)血栓的超聲圖像中可見(jiàn)置管的靜脈腔內(nèi)和導(dǎo)管周?chē)嬖诙嗵幯?，靜脈血流較通暢，血管橫斷面的狹窄程度為30%～50%，管壁及血管內(nèi)有連續(xù)的低回聲信號(hào)，血流充盈存在部分缺損情況；Ⅲ級(jí)血栓的超聲圖像中可見(jiàn)置管的靜脈腔內(nèi)被血栓堵塞，靜脈腔內(nèi)及導(dǎo)管周?chē)嬖诙嗵幯?，血栓以融合型血栓為主，靜脈腔內(nèi)可見(jiàn)大片狀融合血栓，大面積的管腔被血栓堵塞，狹窄通道內(nèi)通過(guò)的血流信號(hào)少，甚至無(wú)血流信號(hào)通過(guò)，血管橫斷面的狹窄程度超過(guò)50%，血管內(nèi)存在大量的低回聲和中回聲，無(wú)血流充盈。

3 討論

PICC 置管是臨床上常用的一種中心靜脈穿刺置管技術(shù)，主要是經(jīng)外周靜脈穿刺，將中心靜脈導(dǎo)管置入至上腔靜脈或下腔靜脈中，再對(duì)導(dǎo)管予以固定，可長(zhǎng)時(shí)間帶管，減少穿刺次數(shù)[6-8]。由于兒童的靜脈壁相比于成年人更薄，傳統(tǒng)的靜脈穿刺輸液需反復(fù)穿刺，對(duì)兒童會(huì)造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷，為減少靜脈穿刺次數(shù)，兒科患兒需長(zhǎng)期輸液治療時(shí)多應(yīng)用PICC 置管，PICC 置管可避免對(duì)患兒進(jìn)行反復(fù)靜脈穿刺，減輕穿刺損傷[9-10]，但由于PICC 置管后需保留導(dǎo)管較長(zhǎng)時(shí)間，部分患兒在置管期間易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓，導(dǎo)致導(dǎo)管液體流速減緩，甚至導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，不利于患兒輸液治療[11-12]，還需對(duì)PICC 置管后血栓實(shí)施積極防治。

及時(shí)檢出PICC 置管后血栓形成對(duì)PICC 置管具有重要的意義，可減輕血栓對(duì)患兒輸液治療的影響[13-14]。彩色多普勒超聲可對(duì)PICC 置管患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)，認(rèn)為彩色多普勒超聲可及時(shí)檢出導(dǎo)管相關(guān)性血栓，便于及時(shí)處理血栓[15-17]。彩色多普勒超聲檢查是臨床常用的一種影像學(xué)檢查方法，具有無(wú)創(chuàng)、檢查方便等優(yōu)點(diǎn)，利用彩色多普勒超聲沿著置管靜脈走向進(jìn)行追蹤掃描，可清晰顯示掃描區(qū)域內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，便于醫(yī)師仔細(xì)觀察患兒血管管腔內(nèi)血流是否通暢、靜脈管腔是否發(fā)生狹窄、靜脈中導(dǎo)管是否被堵塞等情況，從而判斷是否在靜脈腔內(nèi)及導(dǎo)管周?chē)纬裳╗18-20]。

本研究結(jié)果顯示：（1）參照DSA 檢查結(jié)果，彩色多普勒超聲對(duì)PICC 置管后血栓形成的診斷靈敏度為95.00%，特異度為96.15%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為79.17%，陰性預(yù)測(cè)值為99.21%，準(zhǔn)確率為96.00%，彩色多普勒超聲檢查結(jié)果與DSA 檢查結(jié)果具有高度一致性，說(shuō)明彩色多普勒超聲可對(duì)PICC 置管后血栓予以及時(shí)檢出，具有良好診斷價(jià)值，可用于PICC 置管后隨訪監(jiān)測(cè)；（2）彩色多普勒超聲對(duì)不同級(jí)別血栓的診斷符合率均達(dá)到100%，提示還可通過(guò)觀察彩色多普勒超聲圖像，鑒別血栓級(jí)別，對(duì)不同級(jí)別的血栓實(shí)施相應(yīng)的治療。

綜上所述，彩色多普勒超聲用于PICC 置管患兒隨訪中，可對(duì)靜脈導(dǎo)管性血栓形成進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)血栓情況予以及時(shí)檢出和判斷，具有良好的診斷價(jià)值。