氯吡格雷應(yīng)用于經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)后血栓預(yù)防中的療效觀察

杜曉明 穆曉攀

首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院藥學部，北京 101149

經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（transjugular intrahetic portosystemic shunt，TIPS）是治療門靜脈高壓癥的主要手段，可有效降低門靜脈高壓，預(yù)防反復(fù)性食管胃底靜脈曲張破裂，適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療[1-2]。TIPS 采用特殊的介入治療器械，在X 線透視引導(dǎo)下經(jīng)頸靜脈入路，在肝靜脈和門靜脈等主要分支間建立人工分流通道，并以金屬支架支撐，維持其永久性通暢[3-4]。該手術(shù)方式盡管具有較高的治療效果，但是隨著臨床研究不斷深入后發(fā)現(xiàn)，TIPS 術(shù)后堵塞發(fā)生率較高，支架內(nèi)血栓的形成是導(dǎo)致閉塞的主要原因[5]。預(yù)防TIPS 術(shù)后血栓發(fā)生，提高支架通暢率，采用抗血栓藥物，如阿司匹林或氯吡格雷等[6-7]，降低術(shù)后血栓形成，維持人工分流通道的通暢。本研究探討氯吡格雷應(yīng)用于TIPS 術(shù)后血栓預(yù)防中的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月至2018 年7 月間在首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院接受TIPS 治療患者80 例，根據(jù)治療方式不同分為對照組和觀察組，各40 例。對照組男性23 例，女性17 例，年齡45～78 歲，平均（58.5±9.5）歲；觀察組男性22 例，女性18 例，年齡47～79 歲，平均（58.6±9.8）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：食管、胃底靜脈曲張破裂大出血和經(jīng)保守治療效果不佳患者；中度食管和胃底靜脈曲張患者；門脈高壓導(dǎo)致頑固性腹水；肝硬化并腎功能不全者。排除標準：肝功能不全、嚴重黃疸和不適宜肝移植患者；肝性腦?、窦壖耙陨?；心肺功能不全；凝血機制障礙；頸內(nèi)靜脈和腔靜脈血栓性閉塞，門靜脈海綿竇樣形成；肝動脈灌注不足，存在明顯腹腔動脈和肝動脈狹窄或阻塞者；肝內(nèi)大血管周圍腫瘤。

1.3 方法

TIPS 患者術(shù)后低蛋白飲食1 個月，經(jīng)2～6 個月逐步恢復(fù)正常飲食。對照組給予口服阿司匹林100 mg，每天1片，口服1 年。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，給予口服氯吡格雷75 mg，每天1 片，口服1 年[8-9]。

1.4 觀察指標

比較兩組患者術(shù)后臨床療效，術(shù)后6 個月和1 年兩組患者血栓發(fā)生率和術(shù)后1 年的凝血功能指標[凝血原酶時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP）、D-二聚體（D-dimer，D-D）]。臨床療效：顯效，患者經(jīng)過治療后，各項指標均降低至正常水平；有效，患者經(jīng)過治療后，各項凝血功能指標逐漸改善；無效，未達到上述標準；總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPPS23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用n（%）表示，組間差異采用χ2檢驗，當單元格理論頻數(shù)小于5 時，采用Fisher確切概率法；計量資料以（±s））表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。當P＜0.05時表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

觀察組患者總有效率95.00%（38/40）高于對照組患者70.00%（28/40），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 血栓發(fā)生率比較

術(shù)后6 個月，觀察組患者血栓發(fā)生率2.50%（1/40）低于對照組患者27.50%（11/40）；術(shù)后1 年觀察組患者血栓發(fā)生率7.50%（3/40）低于對照組患者25.00%（10/40），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 凝血功能指標比較

治療前，兩組患者凝血功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后1 年，兩組手術(shù)患者PT、APTT、FDP 和D-D較治療前改善，觀察組患者改善優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者凝血功能指標比較（±s））

表2 兩組患者凝血功能指標比較（±s））

注：與術(shù)前比較，#P ＜0.05；與對照組同時間點比較，*P ＜0.05

指標 時間 對照組（n=40） 觀察組（n=40）PT（s） 術(shù)前 13.74±1.36 13.75±1.35術(shù)后1 年 12.84±1.07# 10.18±1.12#*APTT（s） 術(shù)前 34.42±2.64 34.57±2.56術(shù)后1 年 32.64±2.56# 28.75±2.48#*FDP（mg/dl） 術(shù)前 234.98±12.80 234.86±13.52術(shù)后1 年 565.97±12.75# 247.65±10.86#*D-D（mg/dl） 術(shù)前 148.65±12.08 148.76±10.97術(shù)后1 年 389.54±10.86# 157.67±10.56#*

3 討論

TIPS 受全身性和局部性兩大因素的影響，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)門靜脈血栓發(fā)生[10]。當TIPS 術(shù)后出現(xiàn)門靜脈血栓后，患者會表現(xiàn)明顯腹痛、黃疸、腸壞死和腸缺血等癥狀。由于門靜脈血栓發(fā)生部位不同，會導(dǎo)致該臨床表現(xiàn)不同，因此需要及時有效的進行早期預(yù)防，避免對患者生命安全帶來影響[11-12]。

目前，臨床上治療TIPS 術(shù)后門靜脈血栓的方式包括：抗凝、溶栓或血管介入等，但由于門靜脈血栓存在急性和慢性，所以需要對癥治療。對于急性門靜脈血栓需要開展抗凝及溶栓治療，特別是全身溶栓治療能夠有效減少出血和感染發(fā)生[13]。

在藥物抗凝治療中，阿司匹林和氯吡格雷均屬于常見的治療方案，阿司匹林是通過抑制血小板環(huán)氧化酶從而阻斷血栓素A2 生成，達到抗血小板凝聚的作用，該治療是不可逆性，對預(yù)防門靜脈血栓具有較高效果[14]。但是阿司匹林的治療效果尚且未達到令人滿意度的程度，而氯吡格雷作為二磷酸腺苷受體阻滯劑，能夠非競爭選擇性的與血小板膜表明受體結(jié)合，使得纖維蛋白原無法與其受體結(jié)合，從而阻滯血小板相互聚集，達到抗凝作用。該藥物藥效較為持久，在使用阿司匹林治療的同時，加以氯吡格雷能夠進一步降低血栓發(fā)生率[15-16]。

在本次研究中，對觀察組頸靜脈門體分流術(shù)患者給予氯吡格雷治療后，患者臨床療效高于對照組，隨訪1 年門靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對照組，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義。而且觀察組頸靜脈門體分流術(shù)患者術(shù)后血凝指標改善程度均大于對照組，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義。提示氯吡格雷在預(yù)防頸靜脈門體人流術(shù)患者術(shù)后血栓中能夠達到令人滿意的治療效果，對改善患者血凝指標具有積極作用，建議推廣。

綜上所述，氯吡格雷在預(yù)防頸靜脈門體人流術(shù)后血栓發(fā)生率具有積極作用，可以明確改善患者血凝指標，降低術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生率，提高手術(shù)治療效果，值得推廣。