髂內(nèi)動脈與髂總動脈球囊阻斷術控制兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術中出血的療效分析

陳文忠 黃 燕 鐘粵明 蘇爾育 羅 靜 陳 猛 宋 凱 田紀云 朱 灝 李 俊

1 昆明市第一人民醫(yī)院介入科，云南 昆明 650011 2 昆明市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，云南 昆明 650011

兇險性前置胎盤是引起產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術中、產(chǎn)后大出血的主要急重癥之一，合并胎盤黏連、植入者在終止妊娠時常發(fā)生致命性大出血，短時間內(nèi)可導致失血性休克，危及生命。過去多在已有大量出血后使用宮腔紗條填塞、球囊填塞、子宮壓迫縫合及介入栓塞治療等被動干預手段，動脈內(nèi)預置球囊導管是在剖宮產(chǎn)術前的一種主動干預手段，球囊預置平面多選擇髂內(nèi)動脈、髂總動脈 或腹主動脈。本研究通過對兇險性前置胎盤患者行擇期剖宮產(chǎn)術前于雙側髂總動脈和雙側髂內(nèi)動脈預置球囊導管，待胎兒娩出后立即充盈球囊，阻塞動脈血流，以減少剖宮產(chǎn)術中出血，對比研究髂總動脈和髂內(nèi)動脈不同部位預置球囊導管的差異性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年10 月至2019 年5 月昆明市第一人民醫(yī)院收治的兇險性前置胎盤123 例，于剖宮產(chǎn)術前預置球囊導管，按球囊導管預置血管位置分為兩組，雙側髂內(nèi)動脈預置球囊導管60 例（髂內(nèi)組），雙側髂總動脈預置球囊導管63 例（髂總組）。123 例均有剖宮產(chǎn)史，術前均經(jīng)彩色超聲檢查或磁共振成像（MRI）檢查，并在術中明確診斷。兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表1，具有可比性。

表1 兩組患者一般臨床資料分布

1.2 方法

1.2.1 術前準備

術前完善超聲檢查和磁共振成像（MRI）檢查，對患者進行全面評估，多科合作，聯(lián)合產(chǎn)科、婦科、麻醉科、介入科、外科和血液科等制訂診療計劃，準備充足血源。

1.2.2 操作方法

采用Seldinger 穿刺技術經(jīng)雙側股動脈入路置入動脈鞘，透視下用超滑導絲引導將球囊導管送至雙側髂內(nèi)動脈主干（髂內(nèi)組）或雙側髂總動脈主干（髂總組）。用稀釋對比劑充盈球囊，透視下造影（冒煙）證實球囊導管頭端位置，且球囊阻斷效果滿意后，即刻排空球囊，并記錄球囊充盈滿意時所需注入的液體量。將球囊導管體外段固定于體表，立即將產(chǎn)婦轉送至手術室行剖宮產(chǎn)術。待胎兒娩出后，胎盤分離前立即充盈球囊阻斷相應血管。根據(jù)術中具體情況，決定是否切除子宮。術后返回介入科行雙側子宮動脈或髂內(nèi)動脈栓塞術，并撤出球囊導管。

1.2.3 球囊阻斷方法與時間

髂內(nèi)組從胎兒娩出、斷臍后立即充盈球囊阻斷血流，到術后返回介入科行雙側子宮動脈或髂內(nèi)動脈栓塞時排空球囊，恢復血流，阻斷時間46～321 min，平均（86.3±39.5）min； 髂總組從胎兒娩出、斷臍后立即充盈球囊阻斷血流，到子宮縫合完成時排空球囊，恢復血流，阻斷時間9～47 min，平均（18.1±16.3）min。阻斷過程中每20 min 排空球囊，恢復血流1～2 min。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者的術中失血量、24 h 失血總量、手術時間、術后住院時間、子宮切除率、介入操作透視時間及X 射線照射劑量。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較用秩和檢驗；采用P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 球囊導管置入情況

123 例剖宮產(chǎn)術前行雙側髂總動脈或雙側髂內(nèi)動脈預置球囊導管均獲得成功，髂內(nèi)組患者置入球囊導管過程實際透視時間28～84 s，X 射線照射劑量5.1～76.8 mGy；髂總組患者置入球囊導管過程實際透視時間12～63 s，X 射線照射劑量2.3～17.5 mGy，兩組患者透視時間和X 射線照射劑量比較，差異有統(tǒng)計學差異（P＜0.05，表2）。兩組患者均未發(fā)生下肢動脈血栓、動脈瘤等并發(fā)癥。

表2 兩組患者球囊導管置入情況比較（±s））

表2 兩組患者球囊導管置入情況比較（±s））

組別 例數(shù) 實際透視時間（s） X 射線照射劑量（mGy）髂內(nèi)組 60 64.2±14.3 23.6±3.8髂總組 63 36.4±15.8 6.6±2.8 t 值 7.59 10.18 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 手術及術后情況比較

髂總組患者的術中失血量、24 h 失血總量低于髂內(nèi)組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的手術時間和術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，表3。髂總組患者子宮切除4 例，髂內(nèi)組患者子宮切除5 例。9 例子宮切除（髂內(nèi)組5 例、髂總組4 例），均與胎盤植入廣泛、植入肌層較深無法剝離有關，其中2 例（髂內(nèi)組及髂總組各1 例）胎盤植入廣泛并浸潤膀胱，行子宮全切+膀胱部分切除修補術，術中失血大于5 000 ml；無死亡病例。

3 討論

兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位，伴或不伴有胎盤植入[1]。隨著二胎政策的放開，有剖宮產(chǎn)史者選擇再次妊娠，從而使兇險性前置胎盤伴胎盤黏連、植入危重病例發(fā)生率明顯增加。兇險性前置胎盤患者的前置胎盤大部分附著于子宮前壁瘢痕處，常并發(fā)胎盤植入，發(fā)生率為53.3%[2]。剖宮產(chǎn)術中出血洶涌、止血困難。據(jù)統(tǒng)計大約90%的病例術中出血量大于3000 ml，10%的病例大于10000 ml，產(chǎn)婦病死率可高達7%及以上[3-4]。短時間內(nèi)可導致失血性休克、多器官功能衰竭等，嚴重威脅產(chǎn)婦的生命安全，同時也是被迫切除子宮的主要原因之一。

表3 兩組術中失血量、24 h 失血總量、手術時間術后住院時間比較

由于出血迅猛，常導致手術區(qū)顯露不清，術中止血難度，增加了輸尿管、膀胱等周圍組織器官損傷的可能性。為挽救生命，避免出血量進一步加大，常被迫采取子宮切除術[5]。但子宮切除帶來的是子宮的永久喪失，患者在心理上難以接受。

采用介入栓塞治療可有效控制產(chǎn)后出血[6-7]，只是已經(jīng)出現(xiàn)大出血后的被動干預手段。且在如此洶涌的出血過程中，許多患者常無法爭取到介入栓塞治療的機會。動脈內(nèi)預置球囊導管是兇險性前置胎盤在剖宮產(chǎn)術前就采取的一種主動干預措施。待剖宮產(chǎn)術中胎兒娩出后立即充盈球囊，快速阻斷相應動脈血流，減少術中出血，提高手術安全性的介入治療方法[8-9]。

髂內(nèi)動脈是預置球囊最常用的阻斷平面。Kidney 等[10]描述了髂內(nèi)動脈球囊阻斷在植入性胎盤病例中的應用，其在剖宮產(chǎn)術前預置球囊導管置于雙側髂內(nèi)動脈，待胎兒娩出后立即充盈球囊阻斷動脈血流，減少出血，阻斷時間為30 min。隨后視情況決定手術方式，無論行保留子宮的手術還是子宮切除術，手術過程中失血量均明顯減少。

我院從2012 年10 月開始將髂內(nèi)動脈預置動脈球囊應用于兇險性前置胎盤終止妊娠中，取得較好療效[11]。研究顯示，雙側髂內(nèi)動脈放置球囊在兇險性前置胎盤終止妊娠中能減少術中出血量的報道[12-13]。因為子宮的動脈血供90%來源于髂內(nèi)動脈前支，充盈髂內(nèi)動脈內(nèi)的球囊可以暫時性阻斷子宮的主要血供，出血量明顯減少，術區(qū)顯露相對清晰，有利于快速縫合止血。子宮血流減少使子宮肌層處于相對缺血狀態(tài)，刺激子宮收縮，術中失血量可以得到明顯控制，子宮切除率也隨之降低。在球囊阻斷的同時還可以通過球囊導管注入明膠海綿顆粒栓塞髂內(nèi)動脈的分支血管[14-15]。

部分學者采用雙側髂總動脈或腹主動脈放置球囊[16-17]，尤其對于部分子宮存在異位供血，如卵巢動脈和（或）髂外動脈分支參與供血[17]，僅阻斷雙側子宮動脈或雙側髂內(nèi)動脈的止血效果理論上不如阻斷雙側髂總動脈或腹主動脈。Hishikawa 等[18]對1 例胎盤植入的患者在髂內(nèi)動脈預置球囊導管，術中充盈球囊阻斷髂內(nèi)動脈的止血效果不明顯，出血多。重新將球囊放置到髂總動脈，使動脈阻斷平面由髂內(nèi)動脈轉移至髂總動脈水平，出血明顯減少。而且髂總動脈球囊的放置較髂內(nèi)動脈更容易[19]。

本研究結果顯示，兩組患者透視時間和X 射線照射劑量比較，差異有統(tǒng)計學差異；髂總組患者的術中失血量、24 h 失血總量低于髂內(nèi)組，差異有統(tǒng)計學意義；髂總組動脈球囊導管的放置更容易，操作時間短，胎兒及母體所受射線照射劑量明顯減少，射線下暴露時間明顯縮短。但雙側髂總動脈水平球囊阻斷時，在阻斷盆腔的大部分血供的同時也阻斷了下肢供血，增加了遠端血管血栓形成及下肢供血不足等風險，所以阻斷時間不宜過長。我們采用每阻斷20 分鐘即排空球囊一次，恢復血流1～2 分鐘后再充盈球囊的間歇性阻斷方法，未發(fā)生下肢動脈血栓。