新型冠狀病毒肺炎并發(fā)皮肌炎一例

劉超 李雪鋒 李敏 段芳芳

摘要：新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus disease，COVID-19）是由2019新型冠狀病毒感染（2019-nCoV）引起的急性呼吸道傳染病。COVID-19多引起呼吸道癥狀，但COVID-19引起自身免疫性結(jié)締組織病較為罕見。本文報(bào)道1例COVID-19并發(fā)皮肌炎患者診治經(jīng)過，分析病因及診治經(jīng)驗(yàn)，為臨床COVID-19診治提供參考。

關(guān)鍵詞：新型冠狀病毒肺炎;皮肌炎;病因

【中圖分類號】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?【文章編號】1673-9026（2020）12-216-01

臨床資料 患者男性，35歲，有武漢旅居史。因“確診新型冠狀病毒肺炎2月余，關(guān)節(jié)痛1月余?！庇?020-04-14就診于我院?；颊?月31日于江西省九江市某醫(yī)院確診為新型冠狀病毒肺炎，行對癥治療后，達(dá)到新型冠狀病毒肺炎的治療標(biāo)準(zhǔn)，辦理出院。1月余前患者出現(xiàn)雙腕關(guān)節(jié)腫痛，伴有肌肉酸痛、皮膚丘疹，偶有活動后氣促、乏力不適，遂于我院就診。入院體格檢查：體溫 37.2℃，脈搏 106 次/分，呼吸 20 次/分，血壓 128/88mmHg，神志清楚，精神可，體檢合作，雙腕關(guān)節(jié)有壓痛，活動未受限，雙下肢可見散在丘疹，生理反射存在，病理反射陰性。門診資料：2020年4月14日我院門診血常規(guī)未見明顯異常;肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）148 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）141 U/L。高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）2.31mg/L;胸部CT：雙肺感染性病變（新型冠狀病毒肺炎復(fù)查），雙肺仍有多發(fā)病灶，伴間質(zhì)增厚。入院后查心肌酶譜：肌酸激酶（CK）2316 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）361 IU/L，血清乳酸脫氫酶（LDH）346 IU/L，α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）219 IU/L;凝血功能：D-二聚體（D-Dimer）0.41 mg/L;新型冠狀病毒抗體IgG（+），新型冠狀病毒抗體IgM（+）。新型冠狀病毒肺炎核酸檢測：陰性;行哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星抗感染，同時加用奧司他韋、蓮花清瘟顆粒抗病毒，余予以還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸護(hù)肝等對癥支持治療。2020-04-20復(fù)查血常規(guī)基本正常;2020-04-22患者自覺腕關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等多處關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)僵，伴乏力、肌肉酸痛不適，完善ENA多肽譜：抗Jo-1抗體（Jo-1）>400 RU/mL，抗Ro52抗體（Ro52）25.25 RU/Ml;ANA：陰性（<1：100）;查肌紅蛋白 >1000.00 ng/mL;復(fù)查心肌酶譜：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）91 U/L，肌酸激酶（CK）1951 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）36 IU/L，血清乳酸脫氫酶（LDH）324 IU/L，α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）210 IU/L;心電圖：1.竇性心律 2.ST段改變（ST Ⅱ Ⅲ aVF上抬0.05mV）;心臟彩超：心臟結(jié)構(gòu)、功能及血流動力學(xué)未見明顯異常，EF：62%;復(fù)查新型冠狀病毒肺炎核酸檢測：陰性;治療上行甲強(qiáng)龍抗炎，羥氯喹、塞可平調(diào)節(jié)免疫，抗生素降階梯治療改為氟氯西林抗感染，同時加用黃芪顆粒、輔酶Q10曲美他嗪營養(yǎng)心肌、泮托拉唑抑酸等對癥治療。患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，于2020-05-05復(fù)查心肌酶譜：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）48 U/L，肌酸激酶（CK）1082 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15 IU/L，血清乳酸脫氫酶（LDH）209 IU/L，α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）305 IU/L;復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）87 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）51 U/L。復(fù)查肌紅蛋白 >1000.00 ng/mL;血沉、凝血功能、腎功能、電解質(zhì)均正常?；颊?020-05-07再次復(fù)查新型冠狀病毒肺炎核酸檢測，結(jié)果為陰性，復(fù)查胸部CT：雙肺感染性病變復(fù)查，部分病變較前略吸收。患者3次新型冠狀病毒肺炎核酸檢測均為陰性，達(dá)到新型冠狀病毒肺炎的出院標(biāo)準(zhǔn)，于2020-05-09出院，出院時患者無關(guān)節(jié)疼痛，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶不適。

討論 新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2（SARS‐CoV‐2）感染所致，流行病學(xué)[1]研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者為輕癥呼吸道表現(xiàn)，總體病死率低，預(yù)后良好，約5%的患者進(jìn)展為嚴(yán)重的肺損傷甚至多器官功能障礙，病死率達(dá)2%。新型冠狀病毒主要通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）侵入宿主細(xì)胞，當(dāng)侵入到肺部時，肺部免疫細(xì)胞過度活化，產(chǎn)生大量炎癥因子，形成細(xì)胞因子風(fēng)暴。大量的免疫細(xì)胞和組織液聚集在肺部，會阻塞肺泡與毛細(xì)血管間的氣體交換，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。研究發(fā)現(xiàn)重癥COVID-19患者血漿中促炎因子（IL-2，IL-7，IL-10，G-CSF，IP10，MCP-1，MIP-1A和TNF-α）的）表達(dá)水平明顯偏高，免疫系統(tǒng)過度激活，提示細(xì)胞因子風(fēng)暴的發(fā)生[2]。細(xì)胞因子風(fēng)暴引發(fā)的炎癥從局部開始通過循環(huán)系統(tǒng)擴(kuò)散到全身，導(dǎo)致急生呼吸窘迫綜合征（ARDS）和多器官衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命。

在基因型-組織表達(dá)數(shù)據(jù)庫（genotype-tissueexpression，GTEx）中，ACE2mRNA廣泛表

達(dá)于全身各組織器官，ACE2受體高表達(dá)于上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞等，提示肌肉、血管組織也是新型冠狀病毒的易感組織器官。國內(nèi)對21例重癥SARS-CoV-2肺炎患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者存在自身免疫現(xiàn)象，與自身免疫性疾病相關(guān)的自身抗體占20-50%，其中抗52 kDa SSA/Ro抗體、抗60 kDa SSA/Ro抗體和抗核抗體的患病率分別為20%、25%和50%[3]。國外研究發(fā)現(xiàn)自身免疫性結(jié)締組織病的癥狀可發(fā)生在COVID-19感染的早期[4]，COVID-19可能會促進(jìn)自身免疫疾病的發(fā)展，但具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚。另有研究發(fā)現(xiàn)自身免疫性皮肌炎患者中有與SARS-CoV-2蛋白序列高度一致性的表位[5]，COVID-19可能通過這些表位誘發(fā)皮肌炎的發(fā)生。因此2019-nCoV可能通過激活免疫系統(tǒng)，介導(dǎo)B細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞等免疫細(xì)胞浸潤肌束膜、肌外膜和血管周圍，導(dǎo)致缺氧 、血管紊亂、毛細(xì)血管壞死和肌束周圍的萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致皮肌炎的發(fā)生。本例患者未行肌肉活檢明確能否在病變組織中檢測到病毒，是本病例的不足之處。

綜上所述，在對COVID-19患者診治過程中需重視對自身免疫疾病相關(guān)指標(biāo)的篩查，做到早診斷與早治療，以降低重癥率和病死率。

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作者簡介：劉超，男，1992年6月，湖北隨州，漢族，碩士，住院醫(yī)師，錦州醫(yī)科大學(xué)十堰市太和醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院）內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科（442000） 研究方向 內(nèi)分泌學(xué)與代謝病學(xué)。

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院）內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科?442000?2.十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科?442000