電針上巨虛聯(lián)合通腑益氣湯敷臍對(duì)膿毒癥患者腸屏障功能的影響

龐麗莎 孟建標(biāo) 季春蓮 張微 徐敏榮 胡馬洪

[摘要] 目的 探討電針上巨虛聯(lián)合通腑益氣湯敷臍對(duì)膿毒癥患者在調(diào)節(jié)腸道功能、保護(hù)腸黏膜屏障功能以及改善預(yù)后等方面的影響。 方法 選擇2015年9月～2019年6月入住浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的60例膿毒癥腸功能障礙患者，將其隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組采用常規(guī)抗感染、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)腸道菌群等治療，而治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用電針上巨虛聯(lián)合通腑益氣湯敷臍治療7 d。觀察兩組治療前后第1、3、7天的PCT、IL-6、D-乳酸、DAO以及腸鳴音、IAP的變化，同時(shí)記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及28 d死亡率，并對(duì)炎癥因子及腸屏障血清標(biāo)志物水平進(jìn)行相關(guān)性分析。 結(jié)果 與治療前相比，兩組患者治療后第1天炎癥因子水平及腸屏障功能血清標(biāo)志物水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而治療第3、7天后，治療組患者炎癥因子及腸屏障功能血清標(biāo)志物水平明顯下降（P<0.05），腸鳴音及IAP水平較治療前改善（P<0.05）。治療組患者ICU停留時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短（P<0.05）;與本組治療前比較，治療后兩組第3、7天患者炎癥因子及腸屏障功能血清標(biāo)志物水平明顯下降（P<0.05），腸鳴音及IAP較治療前改善（P<0.05）?；颊哐逖装Y因子水平與D-乳酸、DAO、IAP及腸鳴音水平呈正相關(guān)（P<0.05），D-乳酸、DAO、IAP及腸鳴音水平與機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間呈正相關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 電針上巨虛聯(lián)合通腑益氣湯敷臍可能通過(guò)抑制膿毒癥患者炎癥反應(yīng)，改善腸黏膜屏障損傷情況，從而改善腸功能，促進(jìn)膿毒癥腸功能障礙患者早期恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 上巨虛;通腑益氣湯;膿毒癥;腸屏障功能

[中圖分類號(hào)] R459.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）34-0009-05

[Abstract] Objective To explore the effect of electroacupuncture on Shangjuxu（ST37） combined with Tongfu Yiqi decoction applied to umbilicus on the regulation of the intestinal function， the protection of the intestine mucosal barrier function and the improvement of the prognosis of the patients with sepsis. Methods A total of 60 patients with the sepsis and intestinal dysfunction hospitalized in ICU of Tongde Hospital of Zhejiang Province from September 2015 to June 2019 were selected and randomly divided into the treatment group and the control group， with 30 patients in each group. The control group was treated with conventional anti-infection， promotion of gastrointestinal motility and regulation of intestinal flora， etc.， while the treatment group was treated with electroacupuncture on Shangjuxu combined with Tongfu Yiqi Decoction applied to umbilicus for 7 d on the basis of the control group. The changes of PCT， IL-6， D-lactic acid， DAO， intestinal sound and IAP on the 1st， 3rd and 7th d before and after treatment in the two groups were observed. Meanwhile， the mechanical ventilation time and ICU hospitalization time and the death rate of 28 d between the two groups of patients were recorded， and the correlation analysis of the levels of inflammatory factors and serum markers of intestinal barriers was carried out. Results When a comparison was made with the control group， there was no significant statistical difference in the levels of inflammatory factors and serum markers of the intestinal barrier function between the two groups on the 1st d after treatment（P>0.05）， while on the 3rd and 7th d after treatment， the levels of inflammatory factors and serum markers of the intestinal barrier function in the treatment group significantly decreased（P<0.05）， and the levels of intestinal sound and IAP were improved when compared with those before treatment（P<0.05）. The duration of ICU stay and the mechanical ventilation time in the treatment group were shorter（P<0.05）; within the same group， compared with those before treatment， the levels of inflammatory factors and serum markers of the intestinal barrier function of the patients significantly decreased on the 3rd and 7th d after treatment（P<0.05）， and the levels of intestinal sound and IAP were improved when compared with those before treatment（P<0.05）. The level of serum inflammatory factors of the patients was positively correlated with the levels of D-lactic acid， DAO， IAP and intestinal sound（P<0.05）， and the levels of D-lactic acid， DAO， IAP and intestinal sound were positively correlated with the mechanical ventilation time and the duration of ICU stay（P<0.05）. Conclusion Electroacupuncture on Shangjuxu combined with Tongfu Yiqi decoction applied to umbilicus may ameliorate intestine mucosal barrier injury by inhibiting inflammatory reaction in the patients with sepsis， thus improving the intestinal function and promoting early recovery of the patients with the sepsis and intestinal dysfunction

[Key words] Shangjuxu; Tongfu Yiqi Decoction; Sepsis; Intestinal barrier function

膿毒癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而產(chǎn)生危及生命的器官功能障礙[1]。近十年來(lái)，腸道一直被認(rèn)為是膿毒癥多器官功能障礙綜合征的始動(dòng)因素[2]。在膿毒癥進(jìn)程中，腸道屏障功能受損可引發(fā)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，促進(jìn)膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展[3]。因此，改善膿毒癥患者的腸屏障功能對(duì)于改善膿毒癥患者的預(yù)后有著十分重要的臨床意義。有體外實(shí)驗(yàn)顯示，通腑益氣湯可降低膿毒癥大鼠血清炎癥介質(zhì)水平，對(duì)腸道黏膜起到一定保護(hù)作用[4]。上巨虛在脛骨前肌中，臨床上可治腸鳴、腹痛、腹瀉、便秘、腸癰等腸胃疾病。有研究[5]顯示，電針上巨虛可改善術(shù)后患者腹脹情況。而目前還沒(méi)有關(guān)于電針上巨虛聯(lián)合通腑益氣湯針對(duì)膿毒癥患者胃腸道功能障礙的療效方面的報(bào)道。本研究旨在探討電針上巨虛聯(lián)合通腑益氣湯對(duì)膿毒癥患者腸功能障礙的作用及其作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月～2019年6月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥合并腸功能障礙患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。其中對(duì)照組重癥肺炎15例，腹腔感染8例，尿路感染3例，血流感染2例，皮膚軟組織感染2例;治療組重癥肺炎12例，腹腔感染8例，尿路感染4例，血流感染3例，皮膚軟組織感染3例;兩組患者的性別、年齡、APACHEⅡ及SOFA評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膿毒癥：采用2016年國(guó)際膿毒癥和感染性休克指南關(guān)于膿毒癥的Sepsis 3.0的定義;（2）腸功能障礙：采用2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南;并將急性胃腸損傷2級(jí)以上診斷為腸功能障礙;（3）入住我院重癥監(jiān)護(hù)室并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于妊娠、哺乳期者;（2）惡性腫瘤者;（3）原發(fā)炎癥性腸病（潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病）及其他胃腸道功能損傷疾?。ㄈ绶派湫阅c炎）等者;（4）脛骨前緣皮膚軟組織感染（上巨虛）者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 采用一般治療，患者使用氣管插管機(jī)械通氣，采用壓力控制通氣（Pressure control，PC）模式進(jìn)行機(jī)械通氣;均給予充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療（控制RASS評(píng)分-1～0分，CPOT評(píng)分<3分）。膿毒癥患者出現(xiàn)膿毒性休克低灌注時(shí)根據(jù)膿毒癥EGDT標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行早期液體復(fù)蘇，維持平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg。根據(jù)患者病情變化及培養(yǎng)結(jié)果給予抗感染治療;早期在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定基礎(chǔ)上于48 h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并及時(shí)補(bǔ)充谷氨酰胺;合并使用雙歧桿菌三聯(lián)活菌散及莫沙比利。

1.2.2 治療組? 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用電針刺激上巨虛并聯(lián)合通腑益氣湯敷臍治療。電針取雙側(cè)上巨虛，針刺后連接多功能針灸治療儀，選用連續(xù)波，設(shè)定頻率為4～6 Hz，強(qiáng)度選擇中高等強(qiáng)度，每次30 min，每日兩次，共治療7 d。中藥敷臍：中藥配方為大黃10 g，芒硝 6 g，厚樸10 g，枳實(shí)10 g，黃芪 20 g，當(dāng)歸 12 g，黨參10 g，白術(shù)10 g;上述藥物按比例打粉，用凡士林調(diào)成糊狀，以紗布覆蓋于臍周，每日兩次，持續(xù)治療7 d。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者每日腸鳴音、腹內(nèi)壓、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及28 d生存情況。脫機(jī)條件：當(dāng)臨床達(dá)到以下指征可考慮行脫機(jī)拔管治療：患者無(wú)發(fā)熱，循環(huán)穩(wěn)定，吸入氧濃度≤40%，呼氣末正壓（Positive end expiratory pressure，PEEP）<5 cmH2O條件下氧合指數(shù)>150 mmHg;可通過(guò)SBT試驗(yàn)。檢測(cè)血清炎癥因子PCT及IL-6：于治療前及治療后第1、3、7天分別采集全血樣本5 mL送檢血降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6），所有樣本均送本院檢驗(yàn)科測(cè)定。于治療前及治療后第1、3、7天分別采集全血5 mL，4℃條件下2000 r/min低溫離心20 min分離血清，取上清液2～3 mL存儲(chǔ)于-80℃冰箱備用，以用于檢測(cè)D-乳酸、二胺氧化酶（Diamine oxidase，DAO）。D-乳酸、DAO使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）進(jìn)行測(cè)定，具體參照人D-乳酸（上海泛柯生物試劑有限公司）、DAO（上海生物試劑科技有限公司）試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)分析，雙變量應(yīng)用Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的炎癥因子水平比較

治療前及治療后第1天，兩組PCT及IL-6比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與本組治療前比較，經(jīng)治療7 d后，兩組PCT水平隨時(shí)間進(jìn)展明顯下降（P<0.01）;且治療組PCT水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;同時(shí)IL-6水平隨時(shí)間進(jìn)展呈明顯下降趨勢(shì)（P<0.05），且治療組IL-6水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后D-乳酸和DAO水平的比較

治療前及治療后第1天，兩組血中D-乳酸和二胺氧化酶水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與本組治療前比較，兩組D-乳酸水平隨著治療時(shí)間進(jìn)展呈明顯下降趨勢(shì)（P<0.05）;且治療后第7天，治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組DAO水平同樣隨著治療進(jìn)展明顯下降（P<0.05），且治療后第7天，治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后腸鳴音、IAP、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及28 d死亡率比較

治療前及治療后第1天，兩組患者腸鳴音及IAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與本組治療前比較，治療后第3天、第7天，兩組腸鳴音改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后第3天、第7天，兩組IAP明顯下降（P<0.05），且治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組比較，治療組患者可以更早達(dá)到脫機(jī)拔管及轉(zhuǎn)出ICU，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組28 d死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4～5。

2.4患者腸屏障功能指標(biāo)與炎癥因子、IAP及預(yù)后的相關(guān)性

患者血清炎癥因子水平（PCT、IL-6）與D-乳酸、DAO、IAP及腸鳴音水平呈正相關(guān)（P<0.05）;而D-乳酸、DAO、IAP及腸鳴音水平與機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間呈正相關(guān)（P<0.05）。見表6。

3 討論

膿毒癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致多器官功能障礙[1]，目前是ICU患者死亡的主要病因之一。其中，胃腸道是膿毒癥首先累及的器官，常在膿毒癥早期即出現(xiàn)胃腸道黏膜及上皮細(xì)胞損傷、壞死、變性等導(dǎo)致胃腸道功能障礙[6-7]。膿毒癥發(fā)生時(shí)，腸道細(xì)菌可以通過(guò)受損的腸黏膜屏障發(fā)生細(xì)菌易位，出現(xiàn)腸源性感染，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)和膿毒癥，導(dǎo)致患者死亡[8]。由此得出，腸黏膜屏障功能受損與膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。

膿毒癥的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，其中病原微生物與宿主間存在炎癥/免疫反應(yīng)紊亂情況，在膿毒癥早期存在持久性的炎癥反應(yīng)[9]。在膿毒癥早期，大量的促炎因子產(chǎn)生和釋放入血以幫助清除致病原[10]。PCT在膿毒癥診斷中具有較高的靈敏性和特異性，目前在臨床上被廣泛應(yīng)用于膿毒癥的診斷和預(yù)后評(píng)估[11]。IL-6是體內(nèi)廣泛分布的炎癥因子，在機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，IL-6水平顯著升高，且其升高水平與感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在疾病初期PCT及IL-6水平明顯升高，而治療后兩組患者的PCT及IL-6水平較治療前下降。加用電針上巨虛聯(lián)合通腑益氣湯敷臍治療的患者PCT及IL-6水平較對(duì)照組明顯下降，且同期對(duì)比下降更明顯。提示電針上巨虛聯(lián)合通腑益氣湯敷臍治療對(duì)于減輕膿毒癥的炎癥反應(yīng)具有一定療效，且效果優(yōu)于常規(guī)治療方案。

D-乳酸（DAO）是目前腸屏障功能損傷常用的評(píng)估指標(biāo)。當(dāng)膿毒癥發(fā)生時(shí)，全身血流重新分布，常發(fā)生腸道缺血等損傷。此時(shí)，腸道內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生大量代謝產(chǎn)物，而該過(guò)程中同時(shí)存在腸道黏膜受損，腸黏膜通透性增加，導(dǎo)致血中D-乳酸水平明顯升高，因此，D-乳酸水平升高可反映腸黏膜損傷情況[13-14]。而DAO是存在腸黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)的高活性酶，在正常情況下腸黏膜細(xì)胞完整，故血漿中DAO水平較低。而當(dāng)膿毒癥發(fā)生時(shí)腸黏膜發(fā)生缺血壞死，導(dǎo)致腸上皮細(xì)胞損傷壞死后，DAO釋放入血。故血漿中DAO水平升高通常意味著腸屏障功能受損[15-16]。本研究采用血中D-乳酸水平和DAO水平來(lái)檢測(cè)腸屏障功能，結(jié)果顯示，當(dāng)膿毒癥發(fā)生時(shí)，血中D-乳酸水平和DAO水平表達(dá)明顯升高，而經(jīng)過(guò)一系列治療后，血中兩者水平可有一定程度的下降。而治療組患者血中D-乳酸及DAO水平較對(duì)照組下降，提示加用電針上巨虛聯(lián)合通腑益氣湯敷臍治療對(duì)于改善膿毒癥患者腸屏障受損情況有一定的效果。

本研究通過(guò)對(duì)兩組患者腸鳴音、腹內(nèi)壓以及兩組患者預(yù)后情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在膿毒癥早期患者腹內(nèi)壓水平增高，腸鳴音減弱。而經(jīng)治療后，兩組患者腸鳴音減弱及腹內(nèi)壓升高情況較治療前有所改善，且治療組腸鳴音增加、腹內(nèi)壓下降情況較對(duì)照組改善更明顯。治療組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，但兩組患者28 d死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果均提示電針上巨虛聯(lián)合通腑益氣湯敷臍能改善膿毒癥患者的腸道功能，幫助患者早期恢復(fù)。

本研究還對(duì)腸黏膜損傷指標(biāo)的變化與患者血漿炎癥因子水平、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間以及IAP情況進(jìn)行相關(guān)性分析?；颊哐逖装Y因子水平（PCT、IL-6）與D-乳酸、DAO、IAP及腸鳴音水平呈正相關(guān)（P<0.05）;而D-乳酸、DAO、IAP及腸鳴音水平與機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間呈正相關(guān)（P<0.05）。這提示膿毒癥發(fā)生時(shí)全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致炎癥因子大量釋放，腸道上皮細(xì)胞水腫、壞死，出現(xiàn)腸道黏膜屏障功能受損，腸黏膜缺血壞死，腸黏膜血管通透性增加。而隨著炎癥反應(yīng)的好轉(zhuǎn)及腸黏膜屏障功能的改善，腸功能逐漸恢復(fù)，改善患者呼吸功能，使其早期脫機(jī)拔管。

膿毒癥相關(guān)胃腸功能損傷在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)相關(guān)病名概念，而根據(jù)其臨床表現(xiàn)及體征等，其與“痞滿”“腹脹”“便秘”等相似。而現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為脾胃升降失常是導(dǎo)致膿毒癥胃腸功能紊亂的重要病機(jī)[17-18];邪熱內(nèi)聚或氣陰不足，氣機(jī)逆亂，脾胃功能失調(diào)，出現(xiàn)腑氣不通，導(dǎo)致膿毒癥時(shí)出現(xiàn)腸道功能障礙[19]。本研究使用通腑益氣湯中大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝具有導(dǎo)瀉通腑，瀉熱行氣，在此基礎(chǔ)上加用黃芪、當(dāng)歸、黨參等益氣養(yǎng)陰，健脾活血。上巨虛穴，是“足陽(yáng)明胃經(jīng)”的主要穴位之一，主治胃腸病證，對(duì)胃痛、嘔吐、呃逆腹脹、消化不良、便秘等疾病有一定治療作用。有研究顯示[4]，通腑益氣湯對(duì)于膿毒癥模型大鼠腸黏膜具有保護(hù)作用。也有研究顯示[20]，電針上巨虛治療可改善胃腸功能障礙。

綜上所述，本研究使用每日電針上巨虛治療聯(lián)合通腑益氣湯敷臍，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者腸鳴音減弱情況較對(duì)照組明顯改善，腹內(nèi)壓較對(duì)照組明顯下降，而治療組炎癥因子及腸道黏膜損傷因子表達(dá)較對(duì)照組降低，且下降趨勢(shì)更為明顯，提示電針上巨虛聯(lián)合通腑益氣湯敷臍可能通過(guò)抑制膿毒癥患者炎癥反應(yīng)，改善腸黏膜屏障損傷情況，從而改善腸功能，促進(jìn)膿毒癥腸功能障礙患者早期恢復(fù)。

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（收稿日期：2020-04-14）