路徑化輪椅使用指導(dǎo)結(jié)合階段性考核對(duì)截癱患者康復(fù)療效的影響

李卉梅，伍翰笙，李艷芬，王楊，方璐，黃友梅

廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510000

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）往往導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段以下的肢體癱瘓、大小便失禁及性功能障礙[1]。目前我國(guó)SCI年患病率為13-60人次/100萬(wàn)，Meta分析結(jié)果顯示SCI年患病率在37人次/100萬(wàn)左右，與全亞洲SCI平均年患病率為12.1-61.6人次/100萬(wàn)相一致[2]，國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)大樣本的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示胸髓脊髓損傷占統(tǒng)計(jì)46%，其中完全性胸髓損傷即截癱患者占75.6%，輪椅是其日常生活中使用最為頻繁的乘移工具，這極大地提高了截癱者的行動(dòng)能力，有助于其最大限度的回歸家庭和社會(huì)，提高生活質(zhì)量。但大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員缺乏規(guī)范化、系統(tǒng)化的輪椅使用指導(dǎo)，也未曾對(duì)患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)的教導(dǎo)，因此經(jīng)常出現(xiàn)相同損傷節(jié)段患者輪椅使用及操控能力存在很大的差異現(xiàn)象[3]，筆者參照劉小芳主編的《康復(fù)護(hù)理》[4]著作及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出路徑化輪椅使用指導(dǎo)并結(jié)合理論和技能考核方案以探討其療效，取得較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 診斷納入標(biāo)準(zhǔn) 參考脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(ASIA 2011版)納入和排除[5]；脊髓損傷平面位于頸段、胸段、腰骶段；雙上肢肌力3級(jí)及以上；原發(fā)疾病穩(wěn)定者；愿意簽署知情同意書(shū)，配合隨訪及檢查，需要使用輪椅而還未使用輪椅的患者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 雙上肢肌力3級(jí)以下者；原發(fā)疾病還處于急性或進(jìn)展期；伴有嚴(yán)重的精神心理障礙的患者；不配合治療和調(diào)查者；已經(jīng)使用輪椅的患者。

1.3 臨床資料 符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則并經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在患者及監(jiān)護(hù)人的自愿原則、簽署知情同意書(shū)的情況下，將按照就診時(shí)間的先后順序，隨機(jī)選取我院脊髓損傷康復(fù)科2018年1-3月收治的截癱患者30例為對(duì)照組，4-6月收治的截癱患者30例為觀察組，對(duì)照組男性患者為24例，女性患者為6例；觀察組男性患者為19例，女性患者為11例，兩組間性別、病程、脊髓損傷平面和脊髓損傷程度等基本情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 組性別、脊髓損傷平面、脊髓損傷程度等基本情況的比較

1.4 治療方法

1.4.1 成立路徑化輪椅使用教育指導(dǎo)小組 為規(guī)范統(tǒng)一輪椅技能操作標(biāo)準(zhǔn)，更好的觀察對(duì)比療效，特成立指導(dǎo)小組。指導(dǎo)小組由3-4人組成；①設(shè)組長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)制訂《路徑化輪椅使用教育指導(dǎo)及考核表》、《輪椅使用技能操作評(píng)分表》、《輪椅使用宣教圖冊(cè)》、出具《輪椅使用理論考試試卷》，并對(duì)兩名組員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)和考核，要求組員能全面掌握截癱病人護(hù)理評(píng)估技術(shù)（包括MBI及WST評(píng)價(jià)方法）、輪椅使用操作技能、熟練運(yùn)用《輪椅使用技能操作評(píng)分表》及具體實(shí)施流程；②組員2名，負(fù)責(zé)具體評(píng)估、指導(dǎo)病人輪椅使用技術(shù)操作及落實(shí)考核。

1.4.2 制訂輪椅使用指導(dǎo)的路徑表 充分征求康復(fù)醫(yī)生、P&O治療師、作業(yè)治療師、物理治療師的意見(jiàn)，并結(jié)合由廣東科技出版社出版、劉小芳主編的《康復(fù)護(hù)理》第四章《康復(fù)護(hù)理技術(shù)》中第八節(jié)《輔助器具的使用指導(dǎo)》輪椅使用內(nèi)容制訂《輪椅使用指導(dǎo)路徑表》[4]，見(jiàn)表2所示。

1.4.3 兩組患者入院后均接受相同的臨床治療，經(jīng)FIM評(píng)估后均接受護(hù)理宣教指導(dǎo)并進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練，雙上肢各肌群肌力訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練，站立床站立訓(xùn)練，ADL等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在常規(guī)護(hù)理宣教及訓(xùn)練指導(dǎo)的基礎(chǔ)上在患者入院一周內(nèi)實(shí)施路徑化輪椅使用教育指導(dǎo)并考核，如表2。

1.5 評(píng)價(jià)方法

對(duì)觀察組30例患者實(shí)施路徑化的輪椅使用指導(dǎo)1個(gè)月后（我院為工傷康復(fù)醫(yī)院，患者工傷康復(fù)醫(yī)療期最少均在一個(gè)月以上），采用功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）對(duì)患者功能情況作評(píng)定[6]，與對(duì)照組的30例截癱患者住院1個(gè)月后的FIM評(píng)分進(jìn)行比較，并依據(jù)《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》中康復(fù)療效=（治療后FIM評(píng)分—治療前FIM評(píng)分）/治療天數(shù)，得出數(shù)值越大，療效越高[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 各計(jì)量資料均采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，實(shí)驗(yàn)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，各組治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

兩組患者在入院時(shí)及住院一個(gè)月后分別行FIM評(píng)分，兩組患者治療后FIM評(píng)分均較入院時(shí)提高，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且治療后FIM評(píng)分觀察組較對(duì)照組高，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；依照康復(fù)療效公式計(jì)算兩組康復(fù)療效，觀察組在治療后一個(gè)月的康復(fù)療效較對(duì)照組高，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 路徑化輪椅使用教育指導(dǎo)考核表

表3 兩組實(shí)施前后FIM評(píng)分及康復(fù)療效的比較（Mean±SD）

3 討論

脊髓損傷患者下肢喪失運(yùn)動(dòng)感覺(jué)能力，必須依靠患者自我驅(qū)動(dòng)輪椅進(jìn)行乘移活動(dòng)[7]?；颊邔?duì)輪椅技能水平掌握的高低，直接關(guān)系到能否獨(dú)立完成衣、食、住、行、及個(gè)人衛(wèi)生的自我管理，盡快達(dá)到日常生活自理，真正回歸家庭和社會(huì)，所以脊髓損傷患者的輪椅技能訓(xùn)練顯得尤其重要。我國(guó)在輪椅技能訓(xùn)練方面的科學(xué)的系統(tǒng)性研究較少，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，為確保技能操作達(dá)到正確的傳授，前提必需要有整套的實(shí)施方案，如制訂科學(xué)的技能操作流程、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募寄懿僮髟u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、技能操作宣傳圖冊(cè)；準(zhǔn)確的把握技能指導(dǎo)訓(xùn)練實(shí)施和考核時(shí)機(jī)；此外還要組建和培訓(xùn)技能指導(dǎo)實(shí)施的團(tuán)隊(duì)，以期達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、規(guī)范化和系統(tǒng)化[8]。

本研究是指利用行為干預(yù)和信息傳播法幫助患者在入院即刻就開(kāi)始，分階段，分項(xiàng)目在護(hù)理人員的指導(dǎo)下向患者和照顧者傳授輪椅的選擇、打開(kāi)、收起、驅(qū)動(dòng)、轉(zhuǎn)大圈、轉(zhuǎn)小圈、輪椅上減壓、床與輪椅的轉(zhuǎn)移、上下斜坡和過(guò)坎等基本的技能及相關(guān)安全知識(shí)防范處理的宣講并進(jìn)行考核，教育目標(biāo)明確、教育內(nèi)容結(jié)合實(shí)際生動(dòng)、形象[9]，滿足了不同文化背景截癱患者的需求，提升了患者參與的積極性和遵醫(yī)率，增加護(hù)患信任，有利于幫助患者肢體功能和心理的恢復(fù)，同時(shí)大大提高患者對(duì)每日均要使用的乘移工具的適配性、安全性、舒適性、實(shí)用性、技能性、便捷性有了更深的認(rèn)知和正確、科學(xué)的使用輪椅。

本研究表明，兩組患者在入院時(shí)及住院一個(gè)月后分別行FIM評(píng)分，且治療后FIM評(píng)分觀察組較對(duì)照組高，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；依照康復(fù)療效公式計(jì)算兩組康復(fù)療效，觀察組在治療后一個(gè)月的康復(fù)療效較對(duì)照組高，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果提示，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后，觀察組及對(duì)照組的功能情況均較治療前改善，且在相同時(shí)間內(nèi)，實(shí)施路徑化輪椅使用指導(dǎo)并結(jié)合階段性考核對(duì)截癱患者的全面康復(fù)能產(chǎn)生更明顯的療效。

綜上所述，臨床上對(duì)截癱患者實(shí)施路徑化的輪椅使用指導(dǎo)并結(jié)合階段性考核能夠顯著提升患者的MBI能力及輪椅操作技能提高截癱患者的康復(fù)治療療效及生存質(zhì)量，在臨床上有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。