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    多層螺旋CT和彩色多普勒超聲診斷甲狀旁腺腺瘤的價值

    2020-03-06 07:50:20
    腫瘤影像學(xué) 2020年1期

    聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院(廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像科,福建 漳州 363000

    甲狀旁腺腺瘤(parathyroid adenoma,PTA)是一種內(nèi)分泌腫瘤,在臨床上是一種少見的腫瘤[1],由于原發(fā)灶較小,發(fā)病隱匿,臨床表現(xiàn)早期無特異性,容易誤診為其他疾病而延遲治療[2]。隨著多層螺旋CT和彩色多普勒超聲的普及,發(fā)現(xiàn)并診斷PTA的準(zhǔn)確率有了明顯的提升。本研究對經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的PTA患者進(jìn)行回顧,分析其在多層螺旋CT和多普勒超聲上的影像學(xué)表現(xiàn),旨在提高對該疾病的認(rèn)識,現(xiàn)報道如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    收集2013年1月—2018年12月于聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院(廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院)就診的PTA患者15例,患者均已手術(shù)切除病灶并經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為PTA。其中男性5例,女性10例,年齡22~61歲,平均年齡41.5歲。主要的臨床表現(xiàn):全身多處骨關(guān)節(jié)疼痛6例,骨質(zhì)密度減低3例,可觸及頸部包塊3例,合并病理性骨折2例,合并腎結(jié)石5例?;颊咝g(shù)前均行多層螺旋CT和彩色多普勒超聲檢查。術(shù)前實(shí)驗室檢查:甲狀旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)為72.39~1 764.00 pg/mL(正常值15.00~65.00 pg/mL),血鈣2.73~4.85 mmol/L(正常值2.10~2.55 mmol/L),血磷0.62~1.42 mmol/L(正常值0.87~1.55 mmol/L)。術(shù)后復(fù)查均恢復(fù)正常值范圍。病程5個月~8年,平均4.2年。

    1.2 檢查方法

    1.2.1 多層螺旋CT檢查

    采用日本Toshiba公司的Aquilion ONE TSX-301A 320排CT機(jī),檢查掃描參數(shù):管電壓為100~120 kV,管電流80~120 mAs,層厚5.0 mm,螺距0.3~1.2,掃描矩陣512×512,單圖掃描時間0.5 s,重建層厚1.0 mm,重建間隔0.5 mm,均采用螺旋掃描。常規(guī)掃描使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入造影劑,增強(qiáng)掃描使用非離子型造影劑(碘普羅胺注射液,300 mgI/mL),劑量總量為80~100 mL,高壓注射器流速設(shè)定為2.5~3.0 mL/s[5]。采用仰臥位,囑患者頸部略后伸,掃描范圍定在舌骨水平至胸腔入口處,若懷疑有異位甲狀旁腺病變時掃描上限定在下頜水平,下限可掃至主動脈根部水平[6,9]。將所獲取的圖像經(jīng)薄層后傳輸至工作站利用圖像軟件包進(jìn)行圖像后處理并分析,后處理重建方式主要有以下3種:① 多平面重建(mutiplanar reformation,MPR);② 最大密度投影(maximum intensity projection,MIP);③ 容積重建(volume rendering,VR)。充分利用多層螺旋CT后處理技術(shù)使病灶更加清楚地顯示,從而提高影像診斷準(zhǔn)確率[10-11]。

    1.2.2 彩色多普勒超聲檢查

    采用荷蘭Philips公司的iU 22超聲診斷儀、VL13-5三維容積線陣探頭(頻率為5~13 MHz)和L9-3型號線陣探頭(頻率為3~9 MHz)。嚴(yán)格按照規(guī)范操作[12-13],常規(guī)檢査甲狀腺和甲狀旁腺。患者檢查時采取仰臥位并去枕,超聲探頭連續(xù)地在頸前區(qū)和頸外側(cè)區(qū)進(jìn)行多切面掃查,主要觀察甲狀腺和甲狀旁腺的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及其與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系等[7],器官組織的血流情況則是用彩色多普勒血流顯像,測量腫塊內(nèi)部血流流速和阻力指數(shù)。聲束與血流方向的夾角小于60°。在檢查過程中若發(fā)現(xiàn)腫物通常先進(jìn)行健側(cè)掃查,再進(jìn)行患側(cè)掃查,以便于對照觀察[8]。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

    使用SPSS 17.0和Excel軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的處理,多層螺旋CT和彩色多普勒超聲檢查的對比采取行×列表資料的χ2檢驗,計量資料以x±s來表示,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),若是PTA則定為真陽性,其余為真陰性,計算多層螺旋CT與彩色多普勒超聲檢查診斷PTA的靈敏度、準(zhǔn)確率等,并進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 多層螺旋CT

    收集的15例PTA患者,病變部位均發(fā)生在下部甲狀旁腺,而且都是單發(fā)的,病灶發(fā)生于右側(cè)有3個,左側(cè)占12個。多層螺旋CT常規(guī)平掃可發(fā)現(xiàn)病灶位于甲狀腺下極氣管食管旁溝內(nèi),形態(tài)呈圓形或橢圓形的軟組織結(jié)節(jié)或腫塊,所測病灶的大小為0.52 cm×0.73 cm~2.55 cm×3.87 cm,11個病灶的密度顯示均勻,平掃實(shí)質(zhì)部分CT值為22~68 HU,平均45 HU,3個病灶可能已囊變或壞死,病灶中可見到低密度影,平均CT值15 HU;1個病灶實(shí)質(zhì)中可見點(diǎn)狀致密鈣化影,CT值約為238 HU(圖1A)。雙期(動脈期+靜脈期)增強(qiáng)掃描中12個呈明顯均勻強(qiáng)化;3個病灶實(shí)性部分明顯強(qiáng)化,低密度區(qū)未見強(qiáng)化,此時低密度區(qū)可判定是壞死囊變;增強(qiáng)后動脈期測的CT值約為52~225 HU(圖1B~D)、靜脈期CT值約65~145 HU(圖1E)。增強(qiáng)掃描后病灶邊緣情況顯示更加清晰,與鄰近組織的界限更加清晰。

    圖 1 右PTA患者1的CT圖像

    2.2 彩色多普勒超聲

    經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的15例PTA患者中,常規(guī)超聲正確診斷11例,病灶直徑5.00~4 3.0 0 m m,測量病灶的平均大小為(13.80±5.95)mm×(14.72±6.95)mm。4例為誤診,其中3例誤診為甲狀旁腺增生,1例誤診為甲狀旁腺癌。15例病灶均發(fā)生在下部甲狀旁腺,其中甲狀腺左葉占12例,甲狀腺右葉占3例。掃查時發(fā)現(xiàn)病灶大多數(shù)呈圓形或橢圓形的結(jié)節(jié)影,形態(tài)規(guī)則,邊界清晰;而少數(shù)結(jié)節(jié)影形態(tài)不規(guī)則,邊緣顯示不清晰,易誤診為增生或惡性腫瘤,有些病灶呈低回聲或者呈高低不均勻回聲及后伴聲影,則提示病灶內(nèi)囊性或者鈣化成分存在(圖2A)。彩色多普勒血流顯像顯示病灶內(nèi)部無血流信號3例,病灶邊緣可見少許血流信號5例(圖2B),結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號顯示較豐富的占7例。

    圖 2 右PTA患者1的彩色多普勒超聲圖像

    2.3 多層螺旋CT聯(lián)合彩色多普勒超聲

    多層螺旋CT正確診斷13例,靈敏度為86.6%(13/15);彩色多普勒超聲正確診斷11例,靈敏度為73.3%(11/15);而多層螺旋CT聯(lián)合彩色多普勒超聲正確診斷14例,靈敏度為93.3%(14/15)。聯(lián)合與單獨(dú)使用多層螺旋CT或彩色多普勒超聲診斷比較,聯(lián)合診斷識別PTA病灶的靈敏度明顯較高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    2.4 PTA病理學(xué)表現(xiàn)

    PTA病理學(xué)上可見腫瘤細(xì)胞是呈實(shí)性片狀或梁狀排列,免疫組織化學(xué)檢測:CK(+),Vim(+),CK19(+),CgA(部分+),CK7灶(+),TTF-1(-),TG(-),CT(-),CD56(弱+),Syn(-),CD34(血管+),Ki-67增值指數(shù)低(圖3)。

    圖 3 右PTA病理學(xué)表現(xiàn)

    3 討 論

    甲狀旁腺在胚胎發(fā)育15周時,由位于咽壁的第三和第四各一對腮囊發(fā)育而成,大多數(shù)人有4枚甲狀旁腺腺體(上、下兩對),少數(shù)有5~6枚,極少數(shù)有2~3枚。甲狀旁腺上對止于頸部環(huán)狀軟骨附近(甲狀腺上中1/3交界部的后方),下對甲狀旁腺止于甲狀腺葉下極附近,在甲狀腺胚胎發(fā)育中,若移行和下降過程中發(fā)生異常則形成異位甲狀旁腺,可異位于縱隔內(nèi)、頸動脈鞘內(nèi)和食管后方[15]。正常甲狀旁腺形態(tài)上呈橢圓形小體,色黃白,長度2.0~7.0 mm,寬度2.0~4.0 mm,厚度0.5~2.0 mm,質(zhì)量為35~55 mg,其密度與甲狀腺無明顯差異[16]。我們從正常甲狀旁腺體的長度、寬度及厚度數(shù)值上可得知甲狀旁腺腺體實(shí)在太小,因此目前的多層螺旋CT、超聲、磁共振成像及功能性核素顯像,均不能識別正常的甲狀旁腺。只有在甲狀旁腺組織發(fā)生病變時,才能在CT、超聲、磁共振成像及功能性核素顯像等影像學(xué)檢查上顯示出來[17]。

    PTA發(fā)病率較低,其發(fā)病率為0.1%。2013年1月—2018年12月聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院(廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院)收治經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的PTA患者僅15例。PTA分泌過多的PTH會引起人體全身的鈣、磷、骨代謝發(fā)生紊亂,使血清中血鈣高、血磷降低,尿鈣、磷排出增多,堿性磷酸酶及骨鈣素也升高,常常造成泌尿系結(jié)石、骨骼病變。15例患者中5例以泌尿系結(jié)石為主要臨床表現(xiàn)就診,病程5個月~8年;6例以全身骨骼改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)就診,病程1~3年,部分患者發(fā)生病理性骨折;4例臨床懷疑甲狀腺功能亢進(jìn),病程5~10年。若臨床接診醫(yī)師對本病的認(rèn)識不夠,則很容易以泌尿系結(jié)石或者骨骼疾病來治療,從而延誤病情,治療效果又不佳[18]。

    多層螺旋CT最主要的優(yōu)勢就是密度分辨率高,PTA在CT平掃影像上顯示為類圓形或橢圓形軟組織密度影,其密度與頸部血管結(jié)構(gòu)、肌肉、淋巴結(jié)、甲狀腺等的密度較相似,邊界清晰或稍模糊,有些病灶內(nèi)可出現(xiàn)壞死囊變,部分病灶內(nèi)也可見到鈣化灶。為了更好地顯示病灶本身及與毗鄰組織間的關(guān)系,可實(shí)施動態(tài)雙期增強(qiáng)掃描,這樣就增加了腺瘤與周圍組織間良好對比,還有助于了解瘤體的血供情況,能夠更好地與頸部血管、肌肉、腫大淋巴結(jié)等相鑒別,提高了病灶的檢出率。彩色多普勒超聲同樣可以發(fā)現(xiàn)病變,顯示病變的大小、形態(tài),與周圍組織、器官的毗鄰關(guān)系,以及內(nèi)部回聲、血流分布情況、流速及阻力指數(shù)等。彩色多普勒超聲還是一種經(jīng)濟(jì)、簡便、可重復(fù)性強(qiáng)、安全無輻射的檢查方式,對于甲狀旁腺疾病的術(shù)前定位及診斷具有重要的臨床應(yīng)用價值。多層螺旋CT與彩色多普勒超聲是成像原理不同的形態(tài)學(xué)檢查方法,它們各有優(yōu)勢,有機(jī)地結(jié)合起來較單獨(dú)檢查能夠更有效地提高PTA的檢出率,對病灶部位、大小及囊實(shí)性的評估也更加準(zhǔn)確[19]。

    PTA需要與甲狀旁腺增生和甲狀旁腺癌相鑒別。甲狀旁腺增生發(fā)病率占原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的10%~20%,多數(shù)4個甲狀旁腺腺體都增生肥大,一般體積都較小,因此在CT或超聲上檢出病灶是較困難的,當(dāng)腺體增生體積較大時,與PTA區(qū)別是較難的。甲狀旁腺腺癌是較為罕見的一種內(nèi)分泌腫瘤,約占3%,其瘤體比腺瘤要大,瘤體內(nèi)可以發(fā)生鈣化,瘤體邊緣與周圍組織的界限是不清楚的,毗鄰組織常常受侵犯,少數(shù)伴有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,多層螺旋CT增強(qiáng)掃描病灶多呈不均勻強(qiáng)化。在CT或者超聲圖像上若發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺病灶內(nèi)有鈣化灶,并且有侵犯周圍組織的表現(xiàn),此時應(yīng)該考慮到甲狀旁腺癌的可能。有相關(guān)文獻(xiàn)[20]報道,影像學(xué)檢查結(jié)合實(shí)驗室檢查對甲狀旁腺癌的診斷具有重要意義,即血鈣水平>14 mg/dL,且PTH水平升高大于正常值上限的5倍。

    多層螺旋CT和彩色多普勒超聲在診斷PTA病變中都具有重要意義,都有一定的靈敏度、準(zhǔn)確率等,因成像原理不同又有各自的優(yōu)勢,因此兩種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用,取長補(bǔ)短,將更有助于PTA的檢出,對病灶部位、大小、囊實(shí)性及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系評估更加準(zhǔn)確,對甲狀旁腺腺的定位、定性診斷更有幫助,符合率(93.3%)接近術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果,更能夠為臨床上確定診治計劃、方案提供重要的依據(jù)。

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