美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病合并心衰的療效

孫利軍

（北京市豐臺區(qū)鐵營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科 北京100079）

心力衰竭是各類型心臟疾病進展至終末期的常見臨床綜合征。據(jù)全球心力衰竭現(xiàn)狀調(diào)查，在發(fā)達國家心力衰竭1 年病死率在20%左右，發(fā)展中國家為40%，10 年后心力衰竭病死率高達90%以上[1]。冠心病是心力衰竭的主要病因，歐美國家發(fā)生率＞50%，在東亞等地區(qū)為30%～40%[2]。冠心病合并心衰預示著預后不佳，病死率高，優(yōu)化藥物是治療冠心病合并心衰的基礎(chǔ)。目前，臨床對該病的治療缺乏特異性藥物，以利尿、擴血管、強心等對癥處理為主，存在的高發(fā)病率、高病死率及高再住院率仍是臨床治療的難點。故選擇一種更為合理有效的藥物治療方案成為了臨床研究的重點。本研究對冠心病合并心衰患者采用美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療，旨為臨床用藥提供用藥依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2018 年10 月收治的80 例冠心病合并心衰患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組男24 例，女16 例；年齡40～76 歲，平均年齡（62.41±4.59）歲；美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級：Ⅱ級14 例，Ⅲ級18 例，Ⅳ級8 例。觀察組男26 例，女14 例；年齡40～78 歲，平均年齡（63.42±4.61）歲；心功能NYHA 分級：Ⅱ級15 例，Ⅲ級20 例，Ⅳ級5 例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究符合我院醫(yī)學倫理委員會審批標準。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合心力衰竭[3]診斷標準，均因冠心病所致；NYHA 心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；無本研究藥物過敏史；精神良好，認知清晰，自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：有本研究藥物禁忌證；合并支氣管哮喘、支氣管痙攣；合并嚴重心律失常；肝、腎功能不全；中途退出本研究。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 入院后，給予常規(guī)抗心力衰竭治療，并予以利尿劑、強心、抗血小板聚集、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物，在此基礎(chǔ)上給予美托洛爾治療。酒石酸美托洛爾片（國藥準字H32025391）口服，6.25 mg/次，2 次/d；根據(jù)患者病情，每2 周增加1次藥物劑量，至藥物服用劑量50 mg/次后，維持劑量服用，每天2 次。連續(xù)用藥6 個月。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合曲美他嗪治療。美托洛爾用法、用量同對照組；鹽酸曲美他嗪（國藥準字H20073709）口服，20 mg/次，3 次/d。連續(xù)用藥6 個月。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組治療前及治療6 個月后心功能指標。即左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）及左心室射血分數(shù)（LVEF）。（2）比較兩組治療前后的生活質(zhì)量。采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量量表（MLHFQ）[4]評價兩組的生活質(zhì)量，該量表包括身體領(lǐng)域（8 個條目）、情緒領(lǐng)域（5 個條目）及其他領(lǐng)域（8 個條目），每個條目0～5 分，評分越高，生活質(zhì)量越差。（3）比較兩組6 個月內(nèi)再住院率。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能指標比較 治療前，兩組LVESd、LVEDd、LVEF 相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組LVESd、LVEDd、LVEF 均較同組治療前改善，且觀察組的LVESd、LVEDd、LVEF 優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標比較

表1 兩組治療前后心功能指標比較

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2.2 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前，兩組生活質(zhì)量相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組生活質(zhì)量均較同組治療前改善，且觀察組生活質(zhì)量優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后生活質(zhì)量比較（分

表2 兩組治療前后生活質(zhì)量比較（分

組別 n觀察組對照組身體領(lǐng)域治療前 治療后40 40 tP 31.59±3.53 30.95±3.48 0.817 0.208 12.36±2.59 21.74±2.67 15.948 0.000情緒領(lǐng)域治療前 治療后其他領(lǐng)域治療前 治療后18.64±2.31 17.91±2.35 1.401 0.083 8.72±1.42 12.65±1.79 10.878 0.000 32.74±3.49 31.86±3.50 1.126 0.132 11.47±2.05 20.95±2.53 18.413 0.000

2.3 兩組再住院率比較 觀察組6 個月內(nèi)再住院率為2.50%（1/40），低于對照組6 個月內(nèi)再住院率20.0%（8/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.507，P=0.034）。

3 討論

冠心病是中老年人常見的心血管疾病，易因冠狀動脈狹窄引起心肌缺血，造成心肌梗死、心肌纖維化、心絞痛及心力衰竭等并發(fā)癥。心力衰竭是冠心病進展至晚期常見的嚴重并發(fā)癥，持續(xù)動脈硬化是其發(fā)生的主要原因，因心肌細胞氧供不足、大量凋亡、壞死，使心室收縮能力下降，致心力衰竭發(fā)生[5]。當前，臨床治療冠心病合并心衰時，常依靠血流動力學藥物增加冠狀動脈血流量及氧供，建立心臟側(cè)支循環(huán)，增強心室舒張及收縮功能。雖然常規(guī)抗心力衰竭治療有一定的作用，但多數(shù)冠心病合并心衰患者多為老年人，常伴有嚴重的血管病變，常規(guī)治療效果欠佳，且預后差。另外，老年冠心病合并心衰患者常合并多種基礎(chǔ)病癥，對治療提出了更高的要求，藥物保守治療成為了唯一的選擇，因此，選擇更為合理有效的藥物是當前臨床研究的重點。

冠心病合并心衰發(fā)病機制涉及因素較多，根本病因為神經(jīng)內(nèi)分泌被激活，造成心肌重塑。通過延緩心肌重塑，改善心肌能量代謝，保護心肌細胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可遏制心衰進展。曲美他嗪是改善心肌能量代謝的主要藥物，具有對抗腎上腺素、加壓素及去甲腎上腺素的作用，可降低血管阻力，增加冠狀動脈血流量及外周循環(huán)血流量，進而產(chǎn)生大量的維持心肌代謝及心肌能量的細胞；同時可緩解心臟工作負荷，在最大程度上降低心肌耗氧量，減少心肌能量的消耗；另外，還能保護缺血細胞內(nèi)能量正常代謝功能，增加心肌細胞內(nèi)三磷酸腺苷的濃度，維持心肌細胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，維持完善的離子泵功能，預防心肌細胞內(nèi)鈣離子及鈉離子的聚集，以此提高心肌細胞的收縮能力，阻斷氧自由基導致的細胞溶解，緩解內(nèi)膜損傷，進而起到改善心肌細胞能量代謝的作用[6]。曲美他嗪口服后吸收良好，于體內(nèi)分布廣泛，并在心臟內(nèi)維持著最高濃度，起到顯著的維持心肌細胞能量的作用。

美托洛爾是β1受體阻滯劑，通過選擇性阻斷β1受體抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性，可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，降低兒茶酚胺的釋放量及血管收縮能力，減少心肌細胞耗氧量，改善心肌功能，恢復心臟血供；同時，美托洛爾還能降低外周血循環(huán)阻力，增強心肌電穩(wěn)定性及心肌收縮力，提高心肌細胞對兒茶酚胺的敏感性，緩解心肌損傷及炎癥反應(yīng)；此外，通過降低精氨酸加壓素的分泌及體循環(huán)阻力，下調(diào)心室率及心肌耗氧量，可逆轉(zhuǎn)心室重塑，改善心功能。

本研究中，治療后觀察組LVESd、LVEDd 均低于對照組，LVEF 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組6 個月內(nèi)再住院率為2.50%，低于對照組的20.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病合并心衰可獲得顯著效果，能改善患者心功能，遏制病情進展，降低疾病再住院率。黎潔雯[7]報道顯示，觀察組心功能及肝、腎功能改善程度均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，證實了美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪的治療效果。另外，治療后觀察組生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，提示聯(lián)合用藥可改善患者生活質(zhì)量及預后。