化痰通腑逐瘀湯治療痰瘀腑實(shí)型腦梗死恢復(fù)期的臨床觀察

馬春巖 牟方波

（1 山東中醫(yī)藥大學(xué)2017 級碩士研究生 濟(jì)南250014；2 山東省濰坊市中醫(yī)院 濰坊261041）

腦梗死又稱缺血性卒中，屬于中醫(yī)缺血性中風(fēng)的范疇；恢復(fù)期主要指發(fā)病后2 周～6 個(gè)月[1]，該階段是神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，此期本虛漸為主導(dǎo)，痰瘀等實(shí)邪仍然是影響恢復(fù)和導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)的重要因素，痰瘀阻絡(luò)為病后常見證型，而腑實(shí)便秘也是病后的常見癥狀，二者病因病機(jī)相互影響，形成痰瘀腑實(shí)證，治療上需權(quán)衡攻補(bǔ)藥物，使通腑攻邪不傷正，扶正而不助痰瘀，以最大程度促進(jìn)卒中后恢復(fù)。本研究探討化痰通腑逐瘀湯治療痰瘀腑實(shí)型腦梗死恢復(fù)期患者的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月～2019 年9 月于山東省濰坊市中醫(yī)院治療的痰瘀腑實(shí)型腦梗死恢復(fù)期患者70 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，各35 例。治療組男20 例，女15 例；年齡49～80歲，平均（65.5±2.1）歲；病程2 周～6 個(gè)月，平均（2.42±0.45）個(gè)月；合并癥：高血壓病27 例，糖尿病12 例。對照組男18 例，女17 例；年齡51～79 歲，平均（63.9±2.7）歲；病程2 周～6 個(gè)月，平均（2.33±0.38）個(gè)月；合并癥：高血壓病24 例，糖尿病13 例。兩組病程、性別及年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]中風(fēng)痰瘀阻絡(luò)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中醫(yī)病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者或家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 本次患病前改良Rankin 量表評分＞1 分者；合并肝腎功異常者；病情仍不穩(wěn)定或危重者；合并顱內(nèi)出血者；合并心源性栓塞者；存在出血傾向者；孕哺期婦女；器質(zhì)性腸道疾病引起的便秘者；對本研究藥物過敏者。

1.4 治療方法 對照組采用腦梗死常規(guī)治療加針灸及康復(fù)理療，并給予抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等；根據(jù)患者情況予以相應(yīng)二級預(yù)防措施；便秘使用開塞露，配合按摩腹部，調(diào)整生活方式，高纖維飲食，培養(yǎng)排便習(xí)慣，3 d 未行大便者予以肥皂水灌腸幫助排便。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用化痰通腑逐瘀湯加減治療。處方：清半夏10 g，膽南星10 g，炒白術(shù)20 g，橘紅20 g，炒枳實(shí)15 g，厚樸10 g，生大黃（后下）6 g，豨薟草30 g，雞血藤30 g，桃仁10 g，紅花10 g，全瓜蔞30 g，黃芪30 g，水蛭3 g，甘草6 g。兩組均以2 周為1 個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) （1）中醫(yī)證候療效。中醫(yī)證候療效依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]制定，根據(jù)臨床癥狀和體征的變化及療效指數(shù)分痊愈、顯效、有效和無效四個(gè)等級?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）便秘癥狀評分。便秘依照排便的頻率、困難程度、時(shí)間及糞便性狀按程度記0、1、2、3 分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重[5]。（3）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS20.0 對所收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候療效總有效率為94.29%，高于對照組的77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后便秘癥狀評分比較 治療前兩組便秘癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)治療后，治療組便秘癥狀評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后便秘癥狀評分比較（分

表2 兩組治療前后便秘癥狀評分比較（分

組別 n 治療前 治療后治療組對照組35 35 7.11±1.80 7.03±1.49 2.17±1.07 3.91±1.17

2.3 兩組治療前后NIHSS 評分比較 治療前兩組NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)治療后，治療組NIHSS 評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS 評分比較（分

表3 兩組治療前后NIHSS 評分比較（分

組別 n 治療前 治療后治療組對照組35 35 9.46±3.17 9.51±2.77 3.14±2.13 4.54±1.77

3 討論

便秘在腦梗死病后發(fā)病率偏高，并對神經(jīng)功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。國內(nèi)有研究顯示，卒中后恢復(fù)期便秘的發(fā)病率約31.5%，且便秘者神經(jīng)功能恢復(fù)差[6～7]。另有研究顯示，卒中后抑郁發(fā)病率較高，并會對患者康復(fù)產(chǎn)生不利影響，甚至增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8～9]。在其他便秘人群中的研究顯示，便秘者抑郁、焦慮等心理障礙的發(fā)病率較常人更高，且與其臨床癥狀輕重程度存在相關(guān)性，對患者的康復(fù)產(chǎn)生不利影響[10]。

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)多在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上導(dǎo)致正氣不足、肝腎陰虧，復(fù)因各種因素觸發(fā)，造成陰陽失調(diào)、氣血逆亂、肝陽亢動(dòng)而化風(fēng)、肝風(fēng)夾痰瘀阻于經(jīng)絡(luò)或上沖腦竅，肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本。便秘則多因陽盛，日久火熱耗氣傷津?yàn)楸?。二者擁有共同的病機(jī)，一方面中風(fēng)后氣血津液更虛，加之急性期臥床、原有飲食習(xí)慣的改變會導(dǎo)致或加重便秘；另一方面便秘導(dǎo)致腑氣不通，中焦氣機(jī)失調(diào)，氣血津液不能正?；敳?，進(jìn)而生痰生瘀，影響后期的恢復(fù)。痰瘀阻絡(luò)為病后常見證型，而腑實(shí)便秘也是病后的常見癥狀，二者相兼成為痰瘀腑實(shí)證?；謴?fù)期雖本虛漸為主導(dǎo)，但同樣應(yīng)注意攻下通腑法的應(yīng)用。此時(shí)在使用常用化痰祛瘀益氣藥物的同時(shí)，加用通腑法有以下作用：（1）通腑以疏導(dǎo)氣機(jī)，促使氣血生化輸布?！秲?nèi)經(jīng)·素問》：“清陽出上竅，濁陰出下竅。”腸腑不通，痰瘀濁邪不得出路，阻礙水谷化生，致氣機(jī)壅扼，升降失常。通腑使?jié)彡幍媒?，大氣下行，痰濁、瘀血等陰邪不上犯清竅；濁陰降則清陽升，腦竅得養(yǎng)，清陽正常輸布，充實(shí)濡養(yǎng)四肢經(jīng)絡(luò)，有利于肢體、言語、腦竅等機(jī)能的恢復(fù)；中焦之氣機(jī)流通，脾胃功能健強(qiáng)，氣血賴以生化不絕，通腑以為補(bǔ)。另一方面中焦氣機(jī)暢通，則全身氣機(jī)流轉(zhuǎn)，氣暢則血行而津布，從而避免新生痰瘀再次致病。（2）通腑可祛實(shí)邪。中風(fēng)病的實(shí)邪主要因痰、火、瘀、毒四者。王清任言：“血受熱則煎熬成塊?！被馃嵝岸究杉遄企w內(nèi)正常的津液為痰飲，亦可消耗營血中陰分成為瘀血；痰瘀日久又可致使氣機(jī)壅滯化生內(nèi)熱，熱盛則化風(fēng)，通腑可清胃腸積熱，排出痰濕瘀濁之邪，進(jìn)而達(dá)到通痹活絡(luò)的目的，促進(jìn)肢體言語等功能恢復(fù)。（3）通腑以治內(nèi)風(fēng)，腑氣的暢通與否，直接影響脾胃的氣機(jī)，脾胃為氣機(jī)樞紐總覽全身氣機(jī)的運(yùn)行。肝主疏泄，促進(jìn)脾胃運(yùn)化及氣機(jī)條暢，排便也是肝臟疏泄功能的表現(xiàn)之一。張錫純：“肝膽之火上升……胃氣不降而逆行……其大便燥結(jié)不行者，因胃氣不降。”中州腑實(shí)燥結(jié)不通加之痰瘀交阻，致氣機(jī)不暢，使肝氣疏泄失度，升發(fā)太過而降泄不能，肝陽化風(fēng)而暴亢，最終導(dǎo)致一身氣機(jī)升降失調(diào)、氣血逆亂。通腑使氣機(jī)下行，泄肝降胃，平上亢之肝陽，使內(nèi)風(fēng)自消。本研究采取化痰通腑逐瘀湯治療痰瘀腑實(shí)型腦梗死恢復(fù)期患者，得到了較佳的臨床效果，改善了其神經(jīng)功能，使患者肢體、言語、感覺等癥狀改善，并顯著緩解患者便秘情況，并使通腑攻邪不傷正，扶正而不助痰瘀，提高了對該病該證型的治療效果，提升了患者的生存和生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。