腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的預(yù)后評(píng)價(jià)

楊會(huì)鋒 牛志鵬 馮新獻(xiàn) 席力森 石好嶺

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院普外科 鄭州450004）

膽囊結(jié)石是因膽囊內(nèi)結(jié)石引起的病癥，我國(guó)成人患病率為10%，隨著年齡增長(zhǎng)，該病發(fā)生率隨之升高[1]。膽總管結(jié)石是常見(jiàn)急腹癥，極易誘發(fā)急性胰腺炎、重癥膽管炎。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)病率約占5%～29%，機(jī)體內(nèi)無(wú)法自行排出結(jié)石，病情反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)肝硬化、膽道出血等合并癥，危及生命安全[2]。外科手術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要方法，但手術(shù)方案較為復(fù)雜，傳統(tǒng)剖腹手術(shù)療效值得肯定，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，因此，微創(chuàng)技術(shù)成為臨床的重點(diǎn)研究方向。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)（LCBDE） 與逆行膽胰管造影膽總管取石術(shù)（ERCP）聯(lián)合LC 均可達(dá)到治療目的，但對(duì)具體術(shù)式的選擇，臨床上仍存在爭(zhēng)議。本研究分析LC 聯(lián)合LCBDE 治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的預(yù)后效果，并與ERCP 聯(lián)合LC 的預(yù)后效果進(jìn)行了比較?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2018 年6 月收治的84 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，按術(shù)式的不同分為A 組和B 組，各42 例。A 組男26 例，女16 例；年齡30～72 歲，平均年齡（54.05±6.82）歲；膽總管結(jié)石數(shù)（2.42±0.48）枚；膽管結(jié)石直徑（2.60±0.58）cm。B 組男25 例，女17 例；年齡30～70 歲，平均年齡（55.61±6.90）歲；膽總管結(jié)石數(shù)（2.50±0.45）枚；膽管結(jié)石直徑（2.62±0.55）cm。兩組患者的一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)、超聲、X線、腹部CT 等檢查，被確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；主動(dòng)積極配合治療；簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不全、難以耐受手術(shù)；既往有腹部手術(shù)史及腹腔嚴(yán)重粘連；凝血異常；全身感染；膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；中途退出研究。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 A 組 采用LC 聯(lián)合LCBDE 治療。術(shù)前全身麻醉，取仰臥位，建立氣腹后，以常規(guī)四孔法進(jìn)入腹部，準(zhǔn)確分離膽囊三角，將膽囊動(dòng)脈、膽囊管夾閉后并進(jìn)行切斷，切除膽囊。在進(jìn)行穿刺、回抽膽汁時(shí)，明確膽總管位置，于膽總管中上端部位，靠近膽總管前壁作一縱行1 cm 切口，插入膽道鏡，探查膽內(nèi)管道、膽外管道，用取石網(wǎng)取出結(jié)石。在反復(fù)探查無(wú)殘留結(jié)石后，取石網(wǎng)籃順利通過(guò)十二指腸乳頭，乳頭通暢，用可吸收縫線連續(xù)全層縫合膽總管前壁，置入引流管。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)，積極預(yù)防并發(fā)癥，必要時(shí)使用蛋白酶抑制劑等治療。

1.3.2 B 組 采用ERCP 聯(lián)合LC 治療。術(shù)前全身麻醉，取平臥位，十二指腸鏡置入后，取30%泛影葡胺注入后，逆行胰膽管造影，明確膽總管結(jié)石的位置、數(shù)量、直徑及硬度；掌握膽管解剖結(jié)構(gòu)后，于Oddi 括約肌作一10～15 mm 切口，行內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石術(shù)，較大直徑結(jié)石用機(jī)械碎石網(wǎng)籃碎石后取石；合并膽囊結(jié)石者，待ERCP 術(shù)后穩(wěn)定2～5 d，開(kāi)展LC術(shù)。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)，積極預(yù)防并發(fā)癥，必要時(shí)使用蛋白酶抑制劑等治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)具體指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間）；（2）比較兩組結(jié)石取凈率；（3）比較兩組術(shù)后30 d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，包括高淀粉血癥、膽漏、膽道出血、切口感染、穿孔；（4）對(duì)患者行為期1 年的隨訪，比較兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石取凈率比較 A 組結(jié)石取凈率為95.24%（40/42）；B 組結(jié)石取凈率為92.86%（39/42）。兩組相比較，無(wú)顯著差異（χ2=0.000，P=1.000）。

2.2 兩組手術(shù)具體指標(biāo)比較 A 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間短于B 組，術(shù)中出血量少于B 組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)具體指標(biāo)比較

表1 兩組手術(shù)具體指標(biāo)比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）A 組B 組術(shù)中出血量（ml）術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間（h）42 42 tP 105.48±21.08 128.96±24.24 4.737 0.000 34.85±5.69 48.71±7.02 9.940 0.000 18.65±5.26 21.36±6.12 6.995 0.000 7.54±1.62 9.78±1.73 6.125 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組術(shù)后30 d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率7.14%；B 組術(shù)后30 d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率16.67%。兩組相比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后30 d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較 進(jìn)行為期1 年的隨訪，A 組出現(xiàn)1 例膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，發(fā)生率為2.38%；B 組出現(xiàn)7 例膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，發(fā)生率為16.67%。兩組復(fù)發(fā)率相比較，差異顯著（χ2=4.974，P=0.026）。

3 討論

膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石是膽石癥常見(jiàn)類型，通常膽管結(jié)石分為肝外膽管結(jié)石與肝內(nèi)膽管結(jié)石兩種，一般膽總管結(jié)石與膽囊結(jié)石互為因果，15%膽囊結(jié)石患者繼發(fā)膽總管結(jié)石，具備手術(shù)探查指征[3]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具較高的結(jié)石清除率，但長(zhǎng)期禁食、攜帶引流管及住院等，極易引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，微創(chuàng)技術(shù)成為臨床的重點(diǎn)研究方向，LC 是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床治療的“金術(shù)式”，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、取石率高、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。LC+LCBDE及ERCP+LC 是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的兩種常用微創(chuàng)技術(shù)，有大量資料證實(shí)，兩種手術(shù)均能實(shí)現(xiàn)結(jié)石清除的目的，但選擇何種術(shù)式一直存在爭(zhēng)議性。

閆凌等[4]探究?jī)煞N手術(shù)方案治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石時(shí)發(fā)現(xiàn)，腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，低于開(kāi)腹手術(shù)的20.0%，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均短于開(kāi)腹手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。李宇等[5]報(bào)道，LC+LCBDE 組手術(shù)成功率（94.3%）與ERCP+LC 組（98.4%） 相比較，無(wú)顯著差異（P ＞0.05）；但ERCP+LC 組高淀粉酶血癥發(fā)生率（16.9%）高于LC+LCBDE 組的（4.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多個(gè)研究肯定了LC+LCBDE 與ERCP+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果，但與ERCP+LC 相比，LC+LCBDE 具有較高的安全性。本研究中兩組結(jié)石取凈率和術(shù)后30 d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率相比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。說(shuō)明LC+LCBDE與ERCP+LC 治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者有較高的結(jié)石清除率及安全性。但在恢復(fù)時(shí)間及遠(yuǎn)期效果方面，A 組手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于B 組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組；A 組術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.38%，低于B 組的16.67%；均有顯著差異（P＜0.05）。LC+LCBDE 術(shù)后患者恢復(fù)快，且長(zhǎng)久來(lái)看，ERCP+LC 術(shù)后患者結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)率高，需再次手術(shù)。分析具體原因，ERCP+LC 操作時(shí)，會(huì)破壞患者Oddi 括約肌生理功能，術(shù)后容易發(fā)生急性胰腺炎、逆行感染、穿孔等并發(fā)癥；兩次不同的手術(shù)會(huì)增加患者的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間；術(shù)后行LC 手術(shù)時(shí)，膽囊結(jié)石可能會(huì)掉入膽總管，造成結(jié)石復(fù)發(fā)[6]。LC+LCBDE 可保留十二指腸乳頭括約肌的完整結(jié)構(gòu)及功能，手術(shù)為一步法，一次性處理膽囊與膽總管結(jié)石，避免膽囊結(jié)石掉進(jìn)膽總管內(nèi)，降低了術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率；同時(shí)LC+LCBDE 利用膽道鏡觀察膽管內(nèi)部結(jié)構(gòu)及功能，能明確細(xì)小結(jié)石殘留及膽管病變，避免膽管疾病遺漏，降低了結(jié)石殘留率[7]。

綜上所述，LC+LCBDE 治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石近期效果顯著，結(jié)石清除率高，且并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率更低。