損傷控制性手術(shù)在外傷性肝破裂患者搶救中的應(yīng)用

孫海中

（河南省南陽市第一人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科 南陽473000）

近年來，受多方面因素影響，我國腹部損傷發(fā)病率逐年上升，肝破裂為腹部損傷常見病，在多種腹部外傷中占比約15%。肝破裂病情兇險(xiǎn)、復(fù)雜，患者多合并多處臟器損傷，若肝臟內(nèi)出血無法得到有效控制，病情進(jìn)展可導(dǎo)致患者死亡[1]。一期確定性手術(shù)為傳統(tǒng)治療方法，雖能控制肝臟內(nèi)出血，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、病死率較高，整體效果與臨床預(yù)期存在一定差距[2]。故臨床應(yīng)積極采取其他治療方案，以提高搶救成功率。損傷控制性手術(shù)自20 世紀(jì)80 年代被提出后便在臨床得到廣泛關(guān)注，成為控制傷情惡化主要治療方法[3]。本研究選取我院收治的外傷性Ⅲ～Ⅴ級(jí)肝破裂患者64 例，采用分組對(duì)照的方法，分析損傷控制性手術(shù)治療肝破裂的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年1 月～2019 年3月收治的外傷性Ⅲ～Ⅴ級(jí)肝破裂患者64 例，按手術(shù)方案不同分為研究組與參照組各32 例。研究組：男20 例，女12 例；年齡26～63 歲，平均（44.61±8.75）歲；體質(zhì)指數(shù)17～24 kg/m2，平均（22.16±0.91）kg/m2；受傷至入院時(shí)間1～3 h，平均（2.16±0.41）h；美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST）肝破裂分級(jí)：Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)12 例，Ⅴ級(jí)7 例；致傷原因：鈍器傷13 例，車禍傷11 例，墜落傷7 例，爆炸沖擊1 例。參照組男19 例，女13 例；年齡25～62 歲，平均（44.29±8.52）歲；體質(zhì)指數(shù)18～25 kg/m2，平均（22.43±1.02）kg/m2；受傷至入院時(shí)間1～4 h，平均（2.43±0.68）h；AAST 肝破裂分級(jí)：Ⅲ級(jí)14 例，Ⅳ級(jí)10 例，Ⅴ級(jí)8例；致傷原因：鈍器傷12 例，車禍傷9 例，墜落傷9例，爆炸沖擊2 例。兩組基線資料（性別、受傷至入院時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)、致傷原因、年齡、AAST 肝破裂分級(jí)）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）確診為外傷性肝破裂；（2）AAST 肝破裂分級(jí)Ⅲ～Ⅴ級(jí)；（3）符合手術(shù)適應(yīng)證；（4）資料完整；（5）患者及家屬知情，簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并血液系統(tǒng)傳染病者；（2）合并嚴(yán)重感染者；（3）合并嚴(yán)重大出血者；（4）合并肝部惡性腫瘤者；（5）合并原發(fā)性心、腎等臟器功能障礙者；（6）妊娠期女性；（7）合并嚴(yán)重心力衰竭者；（8）外傷原因不明者。

1.3 治療方法 兩組入院后均快速評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測心率（HR）等生命體征，建立2 條以上靜脈通路，開放氣道，保障呼吸通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管輔助呼吸。

1.3.1 參照組 行一期確定性手術(shù)，依照患者肝臟破裂程度行破裂血管修補(bǔ)術(shù)+紗布填塞、不規(guī)則肝葉切除+肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或肝破裂修補(bǔ)術(shù)等。

1.3.2 研究組 行損傷控制性手術(shù)。（1）早期手術(shù)，經(jīng)腹直肌切口剖腹探查，修補(bǔ)結(jié)扎損傷、斷裂血管，采用第一肝門阻斷法阻斷第一肝門，控制出血；采用褥式縫合處理局部肝裂傷，若患者仍存在出血現(xiàn)象，則使用無菌紗布填塞肝周圍間隙。（2）術(shù)后復(fù)蘇，保護(hù)患者心、腎等重要臟器，維持體溫，液體復(fù)蘇，糾正酸中毒現(xiàn)象，使用抗生素抗感染，術(shù)后4 d 若患者生理功能基本恢復(fù)，則行二期確定性手術(shù)。（3）二期確定性手術(shù)，去除早期手術(shù)中填塞的無菌紗布，全面探查，行確定性肝臟修復(fù)、重建，留置引流管，常規(guī)關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo) （1）搶救成功率。（2）記錄兩組體溫恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間、住院時(shí)間。（3）采用損傷嚴(yán)重程度（ISS）評(píng)分評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后4 d 損傷嚴(yán)重程度，分值1～75 分，評(píng)分越低，損傷控制效果越好。（4）并發(fā)癥發(fā)生率，記錄兩組膽道感染、膈下膿腫、出血、肺部感染、敗血癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救成功率比較 研究組搶救成功29例，死亡3 例；參照組搶救成功22 例，死亡10 例。研究組搶救成功率90.62%（29/32）高于參照組的68.75%（22/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.730，P=0.030）。

2.2 兩組圍術(shù)期情況比較 研究組體溫恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較

表1 兩組圍術(shù)期情況比較

組別 n 體溫恢復(fù)時(shí)間（h） 乳酸清除時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）研究組參照組29 22 tP 7.54±1.26 16.52±3.45 12.958＜0.001 9.87±1.64 29.63±3.58 26.360＜0.001 22.57±3.16 25.84±4.65 2.989 0.004

2.3 兩組ISS 評(píng)分比較 術(shù)前，兩組ISS 評(píng)分對(duì)比無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后4 d，研究組ISS 評(píng)分低于參照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組ISS 評(píng)分比較（分，

表2 兩組ISS 評(píng)分比較（分，

組別 n 術(shù)前 術(shù)后4 d研究組參照組29 22 tP 55.28±5.13 55.47±5.34 0.129 0.898 41.16±4.58 45.87±4.39 3.702 0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率6.90%低于參照組的31.82%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

肝破裂的發(fā)病與肝臟病變、外力作用、外傷等因素有關(guān)，其中外傷性肝破裂較常見，若未得到及時(shí)有效治療，患者易出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”，危及生命。一期確定性手術(shù)依照患者肝臟破裂程度選擇合適術(shù)式，可改善患者出血情況，緩解患者臨床癥狀，但易引發(fā)并發(fā)癥，在改善患者預(yù)后方面效果欠佳。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，損傷控制性手術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用。該術(shù)可有效阻斷肝門，修補(bǔ)、結(jié)扎受損血管，清除壞死組織，與一期確定性手術(shù)相比，損傷控制性手術(shù)具有以下優(yōu)勢：（1）可及時(shí)阻斷肝門控制出血，能有效控制感染，維持肝臟內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免患者出現(xiàn)機(jī)體生理機(jī)能損傷，利于后續(xù)治療，提高二期確定性手術(shù)療效；（2）能及時(shí)糾正患者酸中毒現(xiàn)象，有效降低病死率；（3）維持患者體溫，有利于保障機(jī)體正常生成凝血因子，避免患者出現(xiàn)凝血障礙，并能防止患者出現(xiàn)致死性心律失常；（4）可避免患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4～7]。

本研究對(duì)外傷性Ⅲ～Ⅴ級(jí)肝破裂患者采用損傷控制性手術(shù)治療，結(jié)果顯示研究組搶救成功率90.62%較參照組的68.75%高，體溫恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間、住院時(shí)間較參照組短（P＜0.05），表明損傷控制性手術(shù)治療能提高肝破裂患者搶救成功率，縮短患者體溫恢復(fù)、乳酸清除時(shí)間，加快患者康復(fù)進(jìn)程。研究組并發(fā)癥發(fā)生率6.90%較參照組的31.82%低，術(shù)后4 d ISS 評(píng)分低于參照組（P＜0.05），表明損傷控制性手術(shù)可有效控制患者機(jī)體損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。綜上可知，采用損傷控制性手術(shù)治療外傷性Ⅲ～Ⅴ級(jí)肝破裂患者，可有效控制患者機(jī)體損傷，提高搶救成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促使患者及早恢復(fù)出院。