藥物球囊與再次支架植入治療支架內(nèi)再狹窄療效比較

劉剛

（河南省濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院心內(nèi)一科 安陽455000）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是現(xiàn)階段臨床治療冠心病的首選方案，能減輕臨床癥狀，重建血運(yùn)，但支架內(nèi)再狹窄（In-Stent Restenosis,ISR）發(fā)生率卻呈日益增長(zhǎng)趨勢(shì)，嚴(yán)重降低了治療效果[1]。既往臨床治療冠脈ISR 多以藥物洗脫支架為主，可一定程度減少ISR 發(fā)生。但數(shù)據(jù)顯示，患者再次罹患ISR 概率高達(dá)20.0%[2]。因此探索一種合理有效的防治措施，對(duì)增強(qiáng)整體療效、降低ISR 再發(fā)生率具有重要意義。本研究選取冠脈ISR 患者104 例為研究對(duì)象，以分組對(duì)照研究的方法探討采用藥物球囊與再次支架植入治療的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年10 月～2018 年3 月收治的冠脈ISR 患者104 例，根據(jù)治療方案不同分為支架植入組和藥物球囊組各52 例。支架植入組男31 例，女21 例；年齡58～82 歲，平均（65.59±3.51）歲；病程4～17 個(gè)月，平均（9.04±2.18）個(gè)月；病變支數(shù)：3 支12 例，2 支24 例，1 支16例；疾病分型：局灶型26 例，彌漫型17 例，增殖型6例，閉塞型3 例。藥物球囊組男32 例，女20 例；年齡57～81 歲，平均（66.32±4.49）歲；病程5～16 個(gè)月，平均（8.76±1.73）個(gè)月；病變支數(shù)：3 支10 例，2支23 例，1 支19 例；疾病分型：局灶型27 例，彌漫型18 例，增殖型6 例，閉塞型1 例。兩組一般資料（年齡、病程、性別、病變支數(shù)、疾病分型）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示支架置入段管腔丟失50.0%以上；既往有PCI 術(shù)史；患者及家屬知情并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有阿司匹林、氯吡格雷等藥物過敏史者；合并肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；急性心肌梗死3 d 內(nèi)者；合并意識(shí)不清、溝通障礙者；精神行為無法配合研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 支架植入組 采用再次支架植入治療。行心電圖、脈搏、血壓等常規(guī)監(jiān)測(cè)，在右側(cè)腕部橈動(dòng)脈以1%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉；穿刺成功后，將橈動(dòng)脈鞘管置入，推注肝素（4 000 U）；應(yīng)用多功能造影導(dǎo)管實(shí)施左右冠脈造影，并結(jié)合多體位投影對(duì)冠脈狹窄部位、程度及分型進(jìn)行探查；再次推注肝素（4 000 U），將指引導(dǎo)管（型號(hào)：EBU3.5，6～7F）送至冠口，經(jīng)狹窄血管將導(dǎo)絲（型號(hào)：FielderXT 或BMW）送至遠(yuǎn)端，同時(shí)將球囊（型號(hào)：Emerge、Sprinter）送至狹窄處，預(yù)擴(kuò)張（14～18 atm）；再次冠脈造影，狹窄顯著緩解者，將支架（型號(hào)：Promus）、球囊（Sprinter）再次送至狹窄處，首先以12 atm 擴(kuò)張球囊，然后根據(jù)多體位投影以14 atm 釋放支架；經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈導(dǎo)入支架，并經(jīng)動(dòng)脈血管走向，將導(dǎo)管送至冠狀動(dòng)脈開口處；操作結(jié)束后，再根據(jù)導(dǎo)管方向引導(dǎo)鋼絲至遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈狹窄病變部位，利用壓力泵實(shí)現(xiàn)病變部位支架膨脹釋放，完成減壓操作后，將球囊取出。

1.3.2 藥物球囊組 采用藥物球囊治療。以非順應(yīng)性球囊予以充分預(yù)擴(kuò)張，保證球囊/血管直徑比率為0.8～1.0 或血管直徑＞球囊0.5 mm；經(jīng)冠脈造影顯示無夾層、殘余狹窄在30.0%以下或遠(yuǎn)端血流心肌梗死溶栓（TIMI）治療3 級(jí)后，于預(yù)擴(kuò)張部位覆蓋藥物涂層球囊（型號(hào)：SeQuent Please，購(gòu)自德國(guó)B.Braun 公司），超過預(yù)擴(kuò)張部位邊緣2～3 cm，藥物嚴(yán)禁用手觸碰或以氯化鈉溶液（0.9%）浸泡；以7 atm 擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)間≥30 s；再次行冠脈造影，使用血管內(nèi)超聲對(duì)橫截面積（最小管腔、支架）進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組術(shù)后即刻彈性回縮率。（2）對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后12、24 周狹窄血管最小徑及靶血管狹窄程度。（3）對(duì)比兩組術(shù)后3 個(gè)月、1年管腔丟失量與再狹窄發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組即刻彈性回縮率比較 藥物球囊組術(shù)后即刻彈性回縮率為（6.30±2.58）%，支架植入組為（20.10±6.28）%。藥物球囊組術(shù)后即刻彈性回縮率低于支架植入組（t=14.657，P＜0.001）。

2.2 兩組狹窄血管最小徑及靶血管狹窄程度比較兩組術(shù)前狹窄血管最小徑及靶血管狹窄程度對(duì)比無顯著性差異（P＞0.05）；藥物球囊組術(shù)后12、24 周狹窄血管最小徑較支架植入組短，靶血管狹窄程度較支架植入組低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組狹窄血管最小徑及靶血管狹窄程度比較

表1 兩組狹窄血管最小徑及靶血管狹窄程度比較

狹窄血管最小徑（mm）術(shù)前 術(shù)后12 周 術(shù)后24 周藥物球囊組支架植入組組別 n 靶血管狹窄程度（%）術(shù)前 術(shù)后12 周 術(shù)后24 周52 52 tP 92.10±7.94 91.62±8.60 0.296 0.768 8.31±1.70 11.62±2.63 7.622＜0.001 9.50±1.41 12.46±2.29 7.937＜0.001 1.90±0.70 1.87±0.69 0.220 0.826 2.40±0.41 3.11±0.49 8.014＜0.001 2.18±0.29 2.90±0.37 11.044＜0.001

2.3 兩組管腔丟失量、再狹窄發(fā)生情況比較 藥物球囊組術(shù)后3 個(gè)月、1 年管腔丟失量較支架植入組低，術(shù)后1 年再狹窄發(fā)生率較支架植入組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組管腔丟失量、再狹窄發(fā)生情況比較

表2 兩組管腔丟失量、再狹窄發(fā)生情況比較

組別 n 管腔丟失量（mm）術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后1 年再狹窄[例（%）]術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后1 年藥物球囊組支架植入組t/χ2 P 52 52 0.09±0.06 0.18±0.03 9.675＜0.001 0.29±0.10 0.50±0.21 5.475＜0.001 0（0.00）4（7.69）2.340 0.126 3（5.77）12（23.08）6.310 0.012

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，冠脈ISR 發(fā)生機(jī)制在于冠狀動(dòng)脈支架置入后，擴(kuò)張病變血管，增加了血管內(nèi)皮損傷可能性，破壞了血管彈性層，進(jìn)而抑制了血管壁重構(gòu)，增加了血管壁硬化風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)誘發(fā)血栓[3～4]?，F(xiàn)階段，臨床治療冠脈ISR 的主要方式為球囊血管成形術(shù)，該術(shù)治療能促進(jìn)狹窄部位血管斑塊擴(kuò)張。然而普通球囊無法充分?jǐn)U張較硬病變，易損傷血管，難以滿足患者治療期望。再次支架植入雖可增加最小管腔內(nèi)徑，但也存在一定不足，可增生內(nèi)膜，影響遠(yuǎn)期預(yù)后效果[5]。

藥物球囊無需使用任何金屬支架，可高度還原血管自身舒張與收縮生理特性，降低對(duì)血流模式影響；同時(shí)還具有良好抗增殖與徑向支撐力作用，能有效減少?gòu)椥曰乜s發(fā)生，改善急性管腔獲得[6]。本研究結(jié)果顯示，藥物球囊組術(shù)后即刻彈性回縮率較支架植入組低（P＜0.05），提示與再次支架植入對(duì)比，藥物球囊應(yīng)用于冠脈ISR 患者，可有效降低即刻彈性回縮率。另外，藥物球囊在一定程度上可降低因多層支架絲所致內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，縮短血管再內(nèi)皮化進(jìn)程，快速修復(fù)血管，進(jìn)而降低支架內(nèi)血栓發(fā)生可能性[7]。藥物球囊組術(shù)后12、24 周狹窄血管最小徑較支架植入組短，靶血管狹窄程度較支架植入組低（P＜0.05），可見與再次支架植入比較，冠脈ISR 患者采用藥物球囊治療能縮短狹窄血管最小徑，改善靶血管狹窄程度。此外，藥物球囊組術(shù)后3 個(gè)月、1 年管腔丟失量較支架植入組低，術(shù)后1 年再狹窄發(fā)生率較支架植入組低（P＜0.05），說明與再次支架植入比較，冠脈ISR 患者采用藥物球囊治療能抑制管腔丟失，降低再狹窄發(fā)生率。綜上所述，與再次支架植入治療比較，冠脈ISR 患者采用藥物球囊治療能降低即刻彈性回縮率，縮短狹窄血管最小徑，改善靶血管狹窄程度，抑制管腔丟失，減少再狹窄發(fā)生。