低齡兒童齲的早期生物學(xué)管理

鄧曉宇 張?zhí)N涵 鄒靜

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科 成都 610041

齲病是兒童最常見(jiàn)的細(xì)菌感染性疾病之一。6歲以下兒童的任何一顆乳牙上出現(xiàn)1個(gè)或以上的齲（成洞或未成洞）、失（因齲所致）、補(bǔ)牙面則被稱為低齡兒童齲（early childhood caries，ECC）。重度低齡兒童齲（severe early childhood caries，S-ECC）可造成患兒多數(shù)乳牙牙體組織的崩解或因齲早失，引起患兒咀嚼效能明顯下降，可引起牙髓根尖周炎癥帶來(lái)的頜面部腫痛及病灶感染，嚴(yán)重影響兒童的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。ECC的管理從齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估開(kāi)始。在此基礎(chǔ)上，對(duì)不同齲風(fēng)險(xiǎn)的兒童進(jìn)行微生物、食物、宿主等方面的個(gè)性化的生物學(xué)預(yù)防。并在ECC發(fā)生后，通過(guò)抑制微生物代謝和宿主再礦化的方式，進(jìn)行ECC的生物學(xué)治療。筆者對(duì)ECC進(jìn)行此種基于齲病四聯(lián)因素的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防和治療的綜合早期生物學(xué)管理，以降低其發(fā)生，阻止其發(fā)展，提高我國(guó)兒童的口腔健康乃至全身健康水平。

1 ECC與牙菌斑生物膜

牙面清潔后20 min內(nèi)即可形成獲得性膜，8 h至2 d內(nèi)細(xì)菌迅速生長(zhǎng)。

目前相關(guān)研究最多、與ECC關(guān)系最為明確的致齲菌是變異鏈球菌[1-2]。變異鏈球菌具有感染和定植于牙體表面的能力，利用飲食中的蔗糖迅速合成胞外多糖并產(chǎn)酸[3]。低齡兒童通常從父母或早期撫養(yǎng)者口中通過(guò)喂養(yǎng)、親吻等行為獲得變異鏈球菌[4-5]，或在幼兒園等場(chǎng)所通過(guò)水平傳播獲得[6-8]。王偉健等[9]縱向追蹤北京市362名3~4歲兒童8年后發(fā)現(xiàn)，乳牙患齲的兒童的恒牙患齲危險(xiǎn)是乳牙無(wú)齲兒童的近3倍。另有研究[10]發(fā)現(xiàn)，早期定植（定植于3歲以前）的變異鏈球菌可能導(dǎo)致19歲以后口腔變異鏈球菌水平和更高的齲失補(bǔ)牙（decayedmissing-filled tooth，DMFT）指數(shù)，從口腔微生態(tài)的角度提示致齲菌在兒童口腔的早期定植可提高恒牙患齲風(fēng)險(xiǎn)。除了變異鏈球菌，有研究[1-2,10-12]也顯示乳酸桿菌屬、放線菌屬、二氧化碳噬纖維菌屬、彎曲菌屬、類桿菌屬等與ECC有極強(qiáng)的相關(guān)性。除細(xì)菌外，白色念珠菌與ECC的發(fā)生亦相關(guān)。1篇納入12項(xiàng)研究的Meta分析[13]發(fā)現(xiàn)，口內(nèi)檢出白色念珠菌的兒童患ECC風(fēng)險(xiǎn)是未檢出兒童的5倍以上。

既往研究通過(guò)比較有齲和無(wú)齲人群的口腔微生物組成發(fā)現(xiàn)，口腔中并不存在特異致齲菌，引起齲病發(fā)生的微生物均為口腔常駐菌。正常情況下，口腔微生物之間、微生物與宿主間處于動(dòng)態(tài)平衡。由于環(huán)境改變（包括乳牙的萌出、乳恒牙的替換、碳水化合物的攝入、口腔酸堿度的改變等），牙菌斑生物膜內(nèi)的微生物數(shù)目和比例也會(huì)發(fā)生波動(dòng)。當(dāng)波動(dòng)范圍超過(guò)生物膜的緩沖能力時(shí)，微生態(tài)失調(diào)、由產(chǎn)酸細(xì)菌引起的牙面脫礦和唾液鈣磷沉積引起的再礦化平衡被打破，牙菌斑生物膜內(nèi)穩(wěn)態(tài)也被打破，內(nèi)部微生物組成結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，常駐菌轉(zhuǎn)變?yōu)闂l件致病菌，導(dǎo)致齲病發(fā)生。長(zhǎng)期的酸性環(huán)境下，具有產(chǎn)酸、耐酸性的細(xì)菌（變異鏈球菌、放線菌、乳酸桿菌等）成為優(yōu)勢(shì)細(xì)菌，菌斑pH進(jìn)一步降低，不耐酸的細(xì)菌被選擇性抑制，菌群的復(fù)雜性和多樣性降低，微生物多樣性降低。Tao等[14]通過(guò)對(duì)225名嬰幼兒進(jìn)行了2年縱向觀察，選取其中無(wú)齲和S-ECC各12名對(duì)其牙菌斑進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)S-ECC兒童口腔微生物多樣性明顯低于無(wú)齲兒童。

2 ECC的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

兒童因個(gè)體差異而存在不同的患齲風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，70%的ECC發(fā)生在8%的兒童身上[15]。為節(jié)約醫(yī)療成本和有限的社會(huì)資源，需要對(duì)兒童群體進(jìn)行患齲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有的放矢地開(kāi)展個(gè)性化齲病防治。齲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需根據(jù)個(gè)體的患齲經(jīng)歷、飲食習(xí)慣、口腔衛(wèi)生習(xí)慣、唾液流速、口腔微生物、氟化物應(yīng)用、家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景等因素進(jìn)行綜合分析。常用的齲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型包括：CAT（caries-risk assessment tool）、ADA（American dental association）齲風(fēng)險(xiǎn)模型、CAMBRA（caries management by risk assessment）及Cariogram[16]。幾種評(píng)估模型的大部分評(píng)價(jià)因素相同，但仍有部分內(nèi)容有所差異：CAT的危險(xiǎn)因素納入了牙面白堊斑，ADA齲風(fēng)險(xiǎn)模型納入了過(guò)去36個(gè)月因齲失牙，CAMBRA中將持續(xù)奶瓶喂養(yǎng)列入低齡兒童的危險(xiǎn)因素，Cariogram則是唯一一個(gè)將唾液緩沖能力納入的系統(tǒng)?？谇晃⑸锏脑u(píng)估通常以菌斑或唾液為采樣標(biāo)本，檢測(cè)變異鏈球菌、乳酸桿菌含量，測(cè)定菌斑產(chǎn)酸能力或唾液緩沖能力等[17]，目前國(guó)內(nèi)外較為公認(rèn)的方法有Cariostat、Dentocult LB、Dentocult SM、Dentobuff Strip法。近年來(lái)，有研究[18-19]發(fā)現(xiàn)，唾液中的蛋白質(zhì)可能通過(guò)多種天然防御機(jī)制影響口腔微生物的定植，從而調(diào)節(jié)口腔微生態(tài)；唾液蛋白質(zhì)或量的改變可能與宿主的抗齲性或易感性有關(guān)。因而有學(xué)者提出，可以使用唾液蛋白作為生物標(biāo)志物評(píng)估齲風(fēng)險(xiǎn)。唾液可以在無(wú)需醫(yī)護(hù)人員幫助的情況下無(wú)創(chuàng)獲取，且易于收集和儲(chǔ)存，是非常理想的ECC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估媒介。但目前相關(guān)研究較少，仍需進(jìn)一步探索唾液蛋白與ECC的關(guān)系。針對(duì)不同齲風(fēng)險(xiǎn)的低齡兒童，亦應(yīng)進(jìn)行個(gè)性化的管理措施[20]。所有兒童均需每天2次使用含氟牙膏刷牙并接受專業(yè)的飲食建議。此外，中齲風(fēng)險(xiǎn)的低齡兒童每6個(gè)月需進(jìn)行專業(yè)局部用氟；高齲風(fēng)險(xiǎn)兒童每3個(gè)月需進(jìn)行專業(yè)局部用氟，以增加宿主抗齲力。低齲風(fēng)險(xiǎn)和中齲風(fēng)險(xiǎn)的兒童需測(cè)定變異鏈球菌基線水平，高齲風(fēng)險(xiǎn)兒童需檢測(cè)變異鏈球菌變化，以從致齲菌角度早期防控齲病發(fā)生。

3 ECC的早期生物學(xué)預(yù)防

3.1 微生物預(yù)防

從口腔微生態(tài)平衡的角度出發(fā)，ECC的早期預(yù)防主要著眼于控制牙菌斑生物膜的產(chǎn)生并及時(shí)清除，提高口腔微生物多樣性，減少主要致齲菌數(shù)量，增加口腔益生菌或調(diào)整口腔酸堿度抑制致齲菌產(chǎn)酸等，促使口腔生態(tài)系統(tǒng)由失調(diào)狀態(tài)恢復(fù)其動(dòng)態(tài)平衡。

3.1.1 機(jī)械性控制牙菌斑 刷牙和使用牙線是最基本的機(jī)械性清除牙菌斑生物膜的方式。堅(jiān)持飯后漱口、每天刷牙2次以上及使用牙線，去除牙體表面牙菌斑可有效降低患齲風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。兒童應(yīng)在萌出第一顆乳牙后開(kāi)始刷牙，在牙齒鄰面有接觸時(shí)開(kāi)始使用牙線。

3.1.2 控制致齲菌早期定植 低齡兒童口內(nèi)的變異鏈球菌往往是由看護(hù)人垂直傳播至兒童口腔中并定植[4]。研究[23]發(fā)現(xiàn)，母親的患齲經(jīng)歷將導(dǎo)致兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)升高。因此，積極治療看護(hù)人的活躍性齲可降低兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)使用不同餐具等方式，避免看護(hù)人和兒童唾液交叉，避免傳染致齲菌和延遲致齲菌定植于兒童口腔內(nèi)的時(shí)間。

3.1.3 抑制致齲菌 氟化物的應(yīng)用到目前仍然是最主要的防齲措施之一，其防齲機(jī)制主要是增強(qiáng)牙齒表面的抗齲能力、促進(jìn)脫礦的釉質(zhì)再礦化，并抑制糖酵解、抑制細(xì)菌攝入葡萄糖和抑制細(xì)菌產(chǎn)酸。氟化物既可以通過(guò)飲水加氟、牛奶加氟、食用鹽加氟等方式全身應(yīng)用，亦可局部應(yīng)用含氟牙膏、氟保護(hù)漆、含氟漱口水等。局部用氟可有效防齲[24]，效果取決于氟化物的濃度、使用頻率、使用的時(shí)間和使用制劑的特性。1篇納入了79項(xiàng)臨床試驗(yàn)和73 000名兒童的Meta分析[25]證實(shí)，使用含氟牙膏可有效降低齲病發(fā)生率，其防齲作用隨氟含量上升而增加。另有系統(tǒng)性分析[26-27]證實(shí)，使用氟保護(hù)漆和含氟凝膠可分別使乳牙齲病發(fā)生率降低37%和20%。含氟牙膏聯(lián)合其他局部用氟手段（氟保護(hù)漆、含氟凝膠或含氟漱口水）可使患齲風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步下降[28]。但含有氟添加劑的保健品（含片等）對(duì)預(yù)防ECC并無(wú)明確作用[29]。

有研究發(fā)現(xiàn)，提取自甘草的紫檀烯類化合物甘草莖醇A對(duì)口腔中幾種主要致齲菌具有明顯抑制作用?；谶@一發(fā)現(xiàn)，該研究團(tuán)隊(duì)[30]研發(fā)一種甘草莖醇A的無(wú)糖棒棒糖，受試兒童食用后可降低唾液中變異鏈球菌水平，提示甘草莖醇A作為一種食品添加劑具有較好的防齲能力。

3.1.4 增加益生菌群 研究[31]證實(shí)，攝入適量益生菌能夠?qū)雇僖汉途咧械闹慢x菌，尤其是變異鏈球菌，進(jìn)而維持口腔健康。目前益生菌主要作為食品添加劑使用。研究[32]發(fā)現(xiàn)，食用酸奶可降低唾液變異鏈球菌數(shù)目，但對(duì)乳桿菌無(wú)明顯作用。酸奶可能降低口腔內(nèi)酸堿度，進(jìn)一步促進(jìn)齲病發(fā)生發(fā)展，但酸奶帶來(lái)的酸堿度降低可迅速被緩沖體系中和，對(duì)口腔微生態(tài)具有正面作用[33]。1項(xiàng)納入了261名2～3歲兒童的臨床試驗(yàn)[34]發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期飲用添加了鼠李糖乳桿菌SP1的牛奶可降低兒童的齲病發(fā)病率。研究[35]發(fā)現(xiàn)，相比食用普通冰淇淋的對(duì)照組兒童，食用含有乳雙歧桿菌Bb-12或嗜酸乳桿菌La-5的冰淇淋的兒童唾液變異鏈球菌水平降低，且在停止使用后抑制作用消失，變異鏈球菌水平回升至基線值。有研究[36]表明，通過(guò)不同途徑攝入羅伊乳桿菌ATCC 55730后，志愿者唾液中變異鏈球菌水平均有明顯降低。

3.2 飲食預(yù)防

牙體硬組織脫礦主要是由致齲微生物發(fā)酵食物中的碳水化合物產(chǎn)酸導(dǎo)致的。通過(guò)控制飲食中的碳水化合物攝入種類、攝入方式和攝入量，可以減少產(chǎn)酸，達(dá)到預(yù)防牙體硬組織脫礦的目的。對(duì)比S-ECC患兒與無(wú)齲患兒的飲食習(xí)慣發(fā)現(xiàn)，S-ECC患兒飲食頻率和果汁飲料攝入量更高[37]。精細(xì)飲食、過(guò)多的含糖食物攝入均可導(dǎo)致兒童患齲率升高[38]。兒童應(yīng)避免食物過(guò)于精細(xì)、避免攝入過(guò)多高糖食物或飲料，應(yīng)均衡飲食、加強(qiáng)咀嚼以預(yù)防齲病發(fā)生。美國(guó)兒童牙醫(yī)協(xié)會(huì)（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）建議，為降低患齲和肥胖風(fēng)險(xiǎn)，兒童每日糖攝入量應(yīng)低于總能量的5%；使用木糖醇等天然代糖可滿足兒童對(duì)甜食的需求[39-40]。

3.3 提高宿主抗齲力

宿主本身可通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體抗齲能力從而預(yù)防齲病。除氟化物可通過(guò)置換羥磷灰石晶體中的羥基成為氟磷灰石而增強(qiáng)牙齒表面的抗齲力、促進(jìn)脫礦的釉質(zhì)再礦化而降低光滑面齲的發(fā)生外，對(duì)兒童較深的牙面窩溝實(shí)施窩溝封閉術(shù)也可有效降低窩溝齲發(fā)生。乳牙咬合面、頰（唇）面和舌（腭）面存在深的窩溝點(diǎn)隙難以清潔，易造成食物殘?jiān)?、?xì)菌和代謝產(chǎn)物滯留，窩溝封閉術(shù)使用樹(shù)脂基或玻璃離子材料封閉窩溝點(diǎn)隙，阻止細(xì)菌和食物殘?jiān)M(jìn)入，且易于清潔而達(dá)到防齲的目的。窩溝封閉術(shù)可降低乳牙患齲率，并終止未成洞的窩溝齲進(jìn)展[41]。

此外，唾液作為一種重要的體液，亦可對(duì)齲病的發(fā)生發(fā)展造成影響[44]，唾液流速低的兒童更易患齲[45]。唾液可機(jī)械清除殘留在口腔中的食物殘?jiān)?，?dǎo)致用于微生物代謝產(chǎn)酸的碳水化合物減少。唾液中的緩沖成分，包括碳酸氫鹽、磷酸鹽和蛋白質(zhì)緩沖液，中和產(chǎn)酸微生物產(chǎn)生的酸，防止釉質(zhì)脫礦。釉質(zhì)發(fā)生脫礦時(shí)，礦物質(zhì)擴(kuò)散到唾液中，而溶解的離子又通過(guò)再礦化的過(guò)程從唾液沉積到脫礦晶體上。唾液含有許多先天防御分子，可通過(guò)直接抗菌作用或干擾微生物定植而保護(hù)牙體硬組織。這些分子包括抗菌肽（抗菌肽LL-37、α-防御素、β-防御素、富組蛋白和富酪蛋白）、主要唾液糖蛋白和次要唾液糖蛋白。精氨酸分解代謝產(chǎn)堿被認(rèn)為是維持口腔菌斑pH的重要途徑[46]，并且有學(xué)者[47]發(fā)現(xiàn)精氨酸可與氟協(xié)同作用，共同維持口腔微生態(tài)平衡。研究[48-49]發(fā)現(xiàn)，相比使用含氟牙膏或無(wú)氟牙膏的對(duì)照組，使用精氨酸牙膏的兒童乳牙齲病患病率更低。加入精氨酸的含氟牙膏防齲作用好于單純使用含氟牙膏[50]。

4 ECC的生物學(xué)治療

當(dāng)ECC發(fā)生后，從齲病四聯(lián)因素出發(fā)，能夠通過(guò)抑制致齲菌來(lái)終止齲病繼續(xù)發(fā)展，以及通過(guò)再礦化的方式使宿主本身得以修復(fù)。

4.1 終止ECC的發(fā)展

4.1.1 氟化氨銀（silver diamine fluoride，SDF）SDF是一種苦金屬味的堿性液體制劑，由氟離子、氨分子和銀離子組成。SDF的作用機(jī)制尚未完全闡明，目前研究[51]發(fā)現(xiàn)其作用主要在幾方面：銀離子可直接殺死致齲菌；堿性的氨分子中和細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)酸；氟離子具有抑菌作用、降低牙體硬組織脫礦且有一定的促再礦化作用。并且，涂布SDF可減少齲損組織表面膠原蛋白基質(zhì)破壞。銀離子沉積在齲損組織表面，使得表面的硬組織，特別是牙本質(zhì)，轉(zhuǎn)變成黑色，這也是使用SDF后齲病進(jìn)展得到控制的臨床指征。

SDF在終止乳牙齲方面效果顯著。一些學(xué)者[52-53]報(bào)道，每年使用2次38%的SDF可有效終止乳牙齲病進(jìn)展及繼發(fā)齲的產(chǎn)生，其效果好于氟保護(hù)漆。38% SDF的臨床療效比玻璃離子更好[54]。SDF的效果與濃度和使用的牙位有關(guān)，38% SDF的效果優(yōu)于12% SDF[55-57]；相對(duì)于乳磨牙，乳前牙能獲得更好的齲病終止效果。但SDF也存在一些值得關(guān)注的問(wèn)題。應(yīng)用了SDF的牙體硬組織在齲病進(jìn)展得到終止后，由棕色或深棕色變?yōu)楹谏??？谇会t(yī)生在獲得家長(zhǎng)的知情同意時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)這種治療的益處和潛在的美學(xué)問(wèn)題。另一個(gè)可能存在的問(wèn)題是牙髓或牙齦刺激。目前尚未有SDF致牙髓刺激的報(bào)道，但Llodra等[53]報(bào)道約0.1%的患兒在使用SDF后出現(xiàn)了輕微的牙齦刺激。出于安全考慮，AAPD仍推薦僅在確定沒(méi)有牙髓炎癥的乳牙齲的治療中使用SDF，并且使用時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格隔濕，避免刺激患兒牙齦及其他軟組織[58]。對(duì)于患有ECC，但因自身合作度或無(wú)法獲得有效醫(yī)療資源等原因，需要延遲進(jìn)行傳統(tǒng)充填修復(fù)的兒童而言，SDF是一種安全、有效的治療藥物，可以終止齲病進(jìn)展并預(yù)防產(chǎn)生新的齲損，值得在兒童的齲病防治工作中推廣使用。

4.1.2 Hall技術(shù) 乳磨牙金屬預(yù)成冠（stainless steel crown，SSC）修復(fù)的Hall技術(shù)被提出。和傳統(tǒng)乳磨牙金屬預(yù)成冠修復(fù)相比，Hall技術(shù)的不同之處在于無(wú)需局部麻醉、不去腐、不預(yù)備牙體。Hall技術(shù)借助SSC和玻璃離子水門汀粘接劑，將齲損組織內(nèi)部的微生物與外界環(huán)境（口腔環(huán)境）完全隔絕，使原有齲病得以終止，是一種生物學(xué)角度出發(fā)的齲病管理措施。因此，良好的邊緣封閉性也是Hall技術(shù)的成功要點(diǎn)。在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的情況下，以無(wú)臨床體征及無(wú)影像學(xué)檢查異常為成功標(biāo)準(zhǔn)，Hall技術(shù)的臨床成功率較高。據(jù)報(bào)道，Hall技術(shù)1年成功率高達(dá)99%～100%[59-61]，5年成功率高達(dá)97%[60]。Hall技術(shù)對(duì)于患兒而言痛苦更輕，臨床成功率較高。因此，在患牙符合適應(yīng)證且能夠選擇到合適的SSC的情況下，口腔醫(yī)生可嘗試Hall技術(shù)。

4.1.3 間接牙髓治療（indirect pulp therapy，IPT）IPT是針對(duì)深齲近髓的患牙，若患牙牙髓狀態(tài)正?；虼嬖诳蓮?fù)性牙髓炎但無(wú)臨床癥狀、完全去凈齲壞組織有露髓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，保留部分近髓的齲壞組織而充填修復(fù)的一種活髓保存手段。國(guó)際齲病共識(shí)協(xié)作組（International Caries Consensus Collaboration，ICCC）的專家共識(shí)[62]指出，去除齲壞的目的在于為永久修復(fù)體創(chuàng)造條件，應(yīng)保留健康和可再礦化的牙體組織，獲得完善的嚴(yán)密封閉是關(guān)鍵。與Hall技術(shù)類似，IPT是通過(guò)嚴(yán)密的冠方封閉，隔絕齲壞組織內(nèi)部微生物與外界的口腔環(huán)境，使之失去營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，最終達(dá)到終止齲病的目的。1項(xiàng)納入了41項(xiàng)研究的Meta分析[63]發(fā)現(xiàn)，追蹤24個(gè)月后，乳牙IPT的成功率高達(dá)94.4%。有學(xué)者[64]追蹤對(duì)比了乳磨牙IPT和牙髓切斷術(shù)的3年臨床治療效果，IPT組成功率為96.2%，遠(yuǎn)高于使用甲醛甲酚和硫酸亞鐵的牙髓切斷術(shù)組（成功率分別為65.8%和62.9%，P＜0.01）。

4.2 ECC的再礦化治療

4.2.1 氟化物 氟是最經(jīng)典的再礦化治療藥物[65]。氟離子與鈣離子結(jié)合形成氟化鈣沉積于牙齒表面。當(dāng)牙齒受酸侵蝕、牙面pH值下降時(shí)，氟化鈣溶解并釋放氟離子和鈣離子。當(dāng)唾液中的鈣離子和磷離子飽和時(shí)，將促進(jìn)牙面發(fā)生再礦化。1項(xiàng)納入21項(xiàng)研究的Meta分析[65]證實(shí)，氟保護(hù)漆可有效促進(jìn)乳牙的脫礦釉質(zhì)再礦化。含氟凝膠同樣對(duì)于乳牙早期釉質(zhì)齲具有再礦化作用[66]。

4.2.2 酪蛋白磷酸肽鈣磷復(fù)合體（casein phosphopetide-amorphous calcium phosphate，CPP-ACP）CPP-ACP是由酪蛋白磷酸肽與無(wú)定形磷酸鈣結(jié)合形成。CPP-ACP分解產(chǎn)生的鈣離子和磷酸鹽離子在牙釉質(zhì)表面維持過(guò)飽和狀態(tài)，可促進(jìn)脫礦的牙釉質(zhì)再礦化。Zhou等[67]分別使用CPP-ACP和NaF體外處理乳牙早期釉質(zhì)齲，發(fā)現(xiàn)CPP-ACP組取得更好的再礦化效果。Memarpour等[68]通過(guò)研究12～36月齡幼兒的下前牙白斑面積變化發(fā)現(xiàn)，在完善口腔衛(wèi)生的基礎(chǔ)上，每天2次使用CPP-ACP的促再礦化效果（63%）優(yōu)于定期局部使用氟保護(hù)漆組（51%）和對(duì)照組（10%）。但另有納入103名學(xué)齡前兒童、追蹤1年的臨床試驗(yàn)[69]發(fā)現(xiàn)，每天使用10% CPP-ACP且使用含氟牙膏的兒童的上前牙早期齲再礦化的程度并不優(yōu)于僅使用含氟牙膏的兒童。CPP-ACP促乳牙再礦化的效果仍需更多的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

4.2.3 生物活性玻璃 生物活性玻璃主要成分是硅酸鹽玻璃，具有良好的生物相容性、生物安全性和再礦化效果。生物活性玻璃遇水或唾液釋放的鈣離子、磷酸鹽離子沉積于牙表面并促進(jìn)牙體硬組織再礦化，但用于乳牙齲再礦化治療尚處于探索階段，缺乏相關(guān)臨床研究來(lái)證實(shí)其效用。

5 小結(jié)

綜上所述，口腔醫(yī)生須對(duì)每個(gè)就診的低齡兒童進(jìn)行完善的ECC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果及ECC成因進(jìn)行個(gè)性化的多維度早期生物學(xué)預(yù)防和治療，做好ECC的綜合管理，以期降低ECC發(fā)生率、阻止其發(fā)展，真正提高兒童口腔和全身健康水平，減輕家庭和社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。