黃楓教授治療筋骨損傷疾病的經驗

崔邦勝，黃文庭，馮學烽

（廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院，廣東 順德 528300）

黃楓教授是廣東省名中醫(yī)、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，其從事中西醫(yī)結合骨科臨床、教學、科研工作30多年，積累了非常豐富的肢體筋骨損傷治療經驗，傳承了嶺南骨傷“剛柔并濟，筋骨并重”的學術思想，運用“筋骨并重”理論進行指導正骨治傷，在手法復位夾板固定治療四肢骨折等方面積累了豐富的經驗。筆者有幸跟師黃楓教授學習，現(xiàn)將其治療筋骨損傷疾病的經驗介紹如下，以供同道參考。

1 骨折筋傷的診治，首先注重整體觀念

黃楓教授在臨證中特別重視傷科疾病局部與整體、筋和骨的辨證關系，強調整體與局部兩者是密不可分的。其每診一患者，尤其重視對望、聞、問、切四診資料的收集，并根據中醫(yī)辨證制定具體處理方案。如遇見傷科急癥中的多發(fā)嚴重創(chuàng)傷和復合傷，必定將挽救生命放在首位，不可一見患者傷處局部的鮮血淋漓、畸形，就一味地去處理局部傷口，卻忽略了傷者的全身狀況。黃楓老師在急癥的四診中尤其重視診查患者的目的情況，快速地通過察目可以在非常短的時間內了解患者病情的輕重情況；同時要密切關注傷者生命體征變化，必須經過妥當?shù)奶幚恚砬闆r得到穩(wěn)定控制后，才能夠依據傷科的特點，進行細致的局部檢查，進一步了解局部損傷的情況，最后有針對性地進行處理。

2 肢體骨折治療堅持筋骨并重原則

黃楓老師強調在骨折脫位、傷筋的治療上不能顧骨傷筋，治筋失骨，對于每一例傷者均要做到筋骨并重。2.1認識筋骨關系 《素問·痿論》曰“宗筋主束骨而利關節(jié)也”，《靈樞·經脈》曰“筋為剛，骨為干”。若筋傷則骨架不穩(wěn)，骨斷則易筋痿而失用。骨是人體的基本支架，筋依附于骨之上。在受到外來暴力而導致骨折時，筋必會同時受傷；有時肢體骨折已完全愈合，卻遺留了筋的傷殘。因此黃楓老師強調骨折的治療應關注骨與筋的關系，做到骨與軟組織并重，這是傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科治療骨折的重要原則之一。其將之具體體現(xiàn)在骨折復位、固定、功能鍛煉等治療的各個階段。

2.2骨折復位過程中注重筋骨 中醫(yī)正骨猶如扶苗植樹。筋骨的治療首先必須保護好筋骨賴以生長的周圍營養(yǎng)血管，避免操作不當導致加重筋骨損傷之處的營養(yǎng)血管的損傷；否則，斷骨周圍的營養(yǎng)血管破壞后，骨端失去賴以生長的營養(yǎng)環(huán)境，從而出現(xiàn)骨折端延遲愈合或不愈合。首先，“接骨先摸骨，手摸心會”［1］。黃楓老師非常重視對人體的骨性標志，如筋（肌肉、神經、血管）起止點、行走方向及分布等解剖知識的學習掌握。施治時根據受傷的機制，以“正骨不傷筋”“反其道而行之”為要，手法要求做到輕、穩(wěn)、準、巧，強調正骨手法運用要靈活掌握剛力、柔勁。黃楓老師認為這是對骨傷科醫(yī)生最基本的要求，須經過多次的臨床實踐操作，運用熟練了才能得心應手；相反，若反復進行整復骨折脫位，就容易傷及筋，最終出現(xiàn)損傷肢體腫脹、水泡及異位骨化等再損傷情況。

3 提出“彈性固定”思維理論，因人因傷對傷肢進行可塑性的固定

杉樹皮夾板為嶺南傷科特色“三絕”之一［2］，取材方便，具有較好的彈性、韌性及可塑形性等特點，是嶺南正骨外固定使用廣泛的材料。黃楓老師在臨床實踐運用夾板的固定過程中，通過深入挖掘結合臨床體會，提出骨科“彈性固定”思維理論［3］，認為人體是一個“彈性結構”，骨科治療的目的是恢復這些結構與功能，符合身體結構屬性及生長與修復規(guī)律，違反則必然出問題。其認為杉樹皮夾板固定是從肢體的生理功能出發(fā)，通過扎帶對夾板的約束力，固定墊對骨折斷端具有防止或矯正成角畸形和側方移位的效應力，在肢體肌肉收縮及舒張的伸屈活動時，杉樹皮夾板能夠適應人體肢體內部壓力的變化和產生相應的彈性形變，使得骨折端具有一定的彈性微動，對骨折端產生生理性的應力刺激，有利于骨痂的生長；另一方面，夾板的固定特點是靜中有動，骨折端不容易出現(xiàn)骨量丟失及骨萎縮現(xiàn)象，從而促進骨折端的骨性愈合。針對傳統(tǒng)夾板的可塑性較差、與肢體貼服度不高的不足，黃楓老師結合現(xiàn)代醫(yī)學理念，引入數(shù)字化夾板設計方法［4-5］，對傷肢進行CT掃描、提取數(shù)據及有限元分析，然后應用3D 打印技術進行夾板設計制作。通過個性化設計，制作的夾板具有更好的貼服性及均勻的壓力分布，符合生物力學的要求，并廣泛運用在兒童、老年骨折等，有效提高了臨床療效。

每個人的肢體個體大小形狀各異，對于一些四肢關節(jié)部位的骨折，黃楓教授因人制宜地對每個傷者的肢體進行個性化石膏的可塑性固定。因此在運用石膏固定肢體時，黃楓老師非常注意所固定的石膏在肢體的舒適性，常常要根據個體進行石膏的量身制作、裁剪；在石膏經過塑形穩(wěn)定后，修剪壓迫骨突處的石膏，充分鋪好棉墊，患者石膏固定后無不適感，防止骨突處的皮膚受壓出現(xiàn)壓瘡等并發(fā)癥。

4 強調動靜結合的功能鍛煉

黃楓老師作為第三批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人，其繼承了嶺南骨傷名醫(yī)陳基長教授中醫(yī)正骨學術理念［6］。在肢體損傷后，黃楓老師非常重視指導肢體的功能鍛煉。強調骨肉相連，筋能束骨；“筋”的動力恢復是防止骨關節(jié)僵硬的重要措施，促進肢體功能完全恢復的關鍵環(huán)節(jié)。黃楓老師臨證中，在不影響骨折或脫位愈合的前提下，及早地指導患者進行肢體關節(jié)鄰近的“筋”活動，功能鍛煉一般在未消腫時就要開始進行，以自主活動為主，嚴禁被動暴力強行運動，活動量和范圍逐漸遞增，功能鍛煉以不再出現(xiàn)局部紅、腫、灼熱疼痛為度。通過肢體的主動功能鍛煉可以改善肢體血運循環(huán)，加速了傷肢的腫脹消退及骨折的愈合，有利于逐漸恢復人體的骨正筋順穩(wěn)定與平衡狀態(tài)［7］。

黃楓老師在長期的診療工作中形成了以整復、固定、練功為一體的治療方法，符合中醫(yī)骨傷的整體觀、動靜結合理念［8］。

5 用藥先筋后骨，內外結合

急則治其標，緩則治其本。黃楓老師對于骨傷科疾病的病機尤重視“瘀”與“虛”的關系。其臨床應用中藥中亦非常重視“筋骨并重”，在傷科的早期，傷肢主要以瘀、腫為主，宜治筋為重，運用三七、丹參、赤芍、澤蘭、桃仁等活血祛瘀；獨活、桂枝、雞血藤、寬筋藤等舒經通絡；薏苡仁、玉米須、澤瀉、扁豆、車前草等利水消腫。在傷科的后期治療中，傷肢主要以虛為主，黃楓老師強調養(yǎng)骨為主，輔以柔筋，常用石斛、生地黃、山茱萸、枸杞子養(yǎng)陰柔筋；杜仲、續(xù)斷、骨碎補、狗脊、懷牛膝補益肝腎；兼有脾虛氣血不足則運用黃芪、黨參、當歸、熟地黃，何首烏補益氣血。

“名藥驗方”亦是嶺南骨傷科特色“三絕”之一［9］，廣東省名老中醫(yī)黃耀粲先生的驗方雙柏散中含有側柏葉、大黃及黃柏等具有涼血祛瘀、消腫止痛功效的藥物，黃楓老師非常重視對這些效方、名藥的學習傳承、創(chuàng)新，其通過臨床實踐將驗方雙柏散進行劑型改革為“雙柏油膏”。在四肢骨折的治療中，黃楓老師除了予內服中藥外，在早期四肢骨折的夾板固定同時，經常選擇外用“雙柏油膏”外敷傷肢局部［10］，起到延長該藥劑作用時間的功效，同時減少了外用散劑藥物引起的皮疹以及瘙癢不適感；在骨折的后期功能恢復階段，通過辨證應用由法半夏、制川烏、制天南星等藥組成“祛風通絡散”“療筋膏”等外用中藥制劑以舒筋通絡，促進肢體功能恢復。

在傷科治療早期，黃楓老師還強調注意護脾胃，禁忌生冷飲食。因生冷飲食多為寒涼之品，一方面寒涼之品容易敗壞胃氣，有損脾陽運化，氣血生化乏力，不利于筋骨的愈合；另一方面因傷病本屬氣滯血瘀之癥，若繼續(xù)以寒涼之品，則會使氣滯瘀血之證加重。

6 典型病例

患者，女，42 歲，因“外傷致左肘關節(jié)疼痛伴活動受限5天”于2019年12月17日來就診?；颊咴V5天前不慎跌倒致左肘、腕關節(jié)疼痛、活動受限，伴乏力，無頭暈頭痛、惡心嘔吐等不適，當時未予重視，后疼痛伴活動受限未見改善，遂來我院門診就診。查體：左肘關節(jié)輕度腫脹，外側環(huán)形壓痛明顯，叩擊痛明顯，可觸及骨擦感及異?；顒樱怅P節(jié)活動稍受限，上肢感覺無異常，橈動脈搏動可觸及，左上肢肌力4 級，舌質淡紅邊有瘀斑，苔薄白，脈弦。患者于2019年12月12日在門診拍攝X 線片提示：左橈骨小頭骨折，橈骨頭部分塌陷。西醫(yī)診斷：橈骨頭骨折（左側）；中醫(yī)診斷：骨折病（氣滯血瘀證）。

黃楓老師認為，患者摔倒暴力致左肘關節(jié)受傷，外傷處環(huán)形壓痛、軸向叩擊痛，活動受限，此為骨折征象。骨斷而失支撐，故不能自主運動。骨折經脈亦損，致氣滯血瘀，氣滯而為痛，血瘀則為腫，故見局部腫脹、疼痛，痛處拒按；舌邊有瘀斑，苔薄白、脈弦，為氣滯血瘀之征候。四診合參，當為骨折的早期，在中醫(yī)用藥方面宜行活血化瘀、消腫止痛治療為主，此外結合骨折的影像顯示橈骨頭骨折的關節(jié)面凹陷部分小于2 mm，首診予屈肘90°，雙柏油膏外敷傷肢的肘部局部，石膏外固定3周處理，指導患者行患肢指端伸屈活動；內服方藥予骨一方煎服，擬方：三七10 g，丹參15 g，桑枝15 g，茯苓15 g，生地黃20 g，赤芍10 g，寬筋藤20 g，甘草5 g，延胡索10 g，7 劑，每日1 劑，水煎服。2019年12月24日次診：患者左肘部腫痛已減輕，舌質暗，苔薄白、脈弦。繼續(xù)雙柏油膏外敷傷肢的肘部局部，屈肘90°石膏外固定制動，囑患者行患肢的肌肉收縮及遠端指端伸屈活動；內服方藥在骨一方原方基礎上加續(xù)斷10 g、骨碎補15 g 以續(xù)筋接骨。7 劑，每日1劑，水煎服。患者傷后3 周后復診：左肘部腫脹消退，疼痛已明顯減輕，肘部無壓痛，舌質淡紅，苔薄白、脈弦。門診復查X 片提示：左橈骨小頭骨折同前片比較無移位。故拆除石膏，予外用藥祛風通絡散局部外洗，囑患者逐漸行患肢肘部伸屈活動鍛煉。傷后6 周后復診：患者左肘部已無腫痛不適，肘關節(jié)屈伸活動明顯改善，舌質淡紅，苔薄白、脈弦。門診復查X 片提示：患者左橈骨小頭骨折線模糊，并有骨痂生長。繼續(xù)予外用藥祛風通絡散局部外洗，囑患者繼續(xù)加強患肢肘部伸屈活動鍛煉。3個月后隨訪患者橈骨頭骨折端已愈合，肘部活動恢復正常。