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    鄰面成形系統(tǒng)的發(fā)展和臨床應(yīng)用

    2020-03-05 14:12:50薛晶
    國際口腔醫(yī)學(xué)雜志 2020年6期
    關(guān)鍵詞:鄰面楔子牙體

    薛晶

    口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科 成都 610041

    根據(jù)文獻(xiàn)[1]報道,齲洞大約有50%為鄰面洞,在涉及鄰面齲洞充填修復(fù)的類型中(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類洞),鄰面形態(tài)的修復(fù)問題一直是臨床實(shí)踐中的一大難點(diǎn)。鄰面解剖形態(tài)恢復(fù)不佳可導(dǎo)致鄰間隙過大、鄰面凸度不合適、接觸不良、懸突形成,從而引起食物嵌塞、菌斑滯留引發(fā)繼發(fā)齲和牙周問題,已成為充填失敗的重要原因。

    現(xiàn)有的研究[2]表明,良好的鄰面接觸關(guān)系可以維持牙弓的穩(wěn)定性和完整性,保護(hù)軟組織免受牙周病的侵襲并預(yù)防食物嵌塞,在鄰面洞型充填修復(fù)中,恢復(fù)良好的鄰面接觸關(guān)系是降低繼發(fā)齲發(fā)生的關(guān)鍵所在。

    鄰面成形系統(tǒng)通過成形片代替了牙齒失去的鄰面從而限制填充材料,成形片的形狀決定了鄰面修復(fù)的形態(tài),其與殘存牙體組織的密合程度決定了是否存在邊緣懸突等修復(fù)不良因素[3]。

    從19世紀(jì)末美國學(xué)者G.V.Black建立窩洞分類法并提出鄰面成形系統(tǒng)的概念以來,鄰面成形系統(tǒng)經(jīng)歷了百余年的發(fā)展,先后引入了楔子用以穩(wěn)固成形片并密閉齦緣,形片夾用以固定成形片,并對成形片(帶)的厚度、材質(zhì)、形狀進(jìn)行了多次改進(jìn)[4]。

    隨著復(fù)合樹脂牙體缺損直接粘接修復(fù)術(shù)的逐步改進(jìn)及廣泛應(yīng)用,修復(fù)材料具有較高的流動性,無法加壓傳導(dǎo)側(cè)向力,且樹脂充填固化后鄰面修整比較困難[5],臨床上對于鄰面成形系統(tǒng)提出了更高的要求,并逐步發(fā)展出了應(yīng)用分牙環(huán)的分段式成形系統(tǒng)。針對不同大小、不同類型洞型,需要根據(jù)實(shí)際情況選用相應(yīng)的成形系統(tǒng),以達(dá)到更好的修復(fù)鄰面接觸關(guān)系的效果。

    1 鄰面成形系統(tǒng)的發(fā)展

    1.1 鄰面成形系統(tǒng)的萌芽

    鄰面成形系統(tǒng)的概念由美國著名牙科學(xué)者G.V.Black于1900年提出,為了在進(jìn)行Ⅱ類洞修復(fù)時限制銀汞合金,G.V.Black設(shè)想了一種“捆扎式成形帶”,這成為了鄰面成形系統(tǒng)的雛形[6]?!袄υ匠尚螏А笔抢眉?xì)線通過外科打結(jié)固定的方式將金屬片纏繞、捆扎在齲壞的鄰面,以起到分離鄰牙和圍繞患牙的作用。一些學(xué)者[7]在G.V.Black的理論基礎(chǔ)上,強(qiáng)調(diào)了在使用過程中成形片的牢固性,并對金屬片的材質(zhì)進(jìn)行了改進(jìn),應(yīng)用木制楔子用以穩(wěn)固成形片。

    1.2 環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)的提出

    隨著鄰面成形系統(tǒng)的逐步推廣應(yīng)用,臨床上對于成形片的穩(wěn)定性及牢固性做出了進(jìn)一步的要求,B.F.Tofflemire于1946年發(fā)明了環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)。B.F.Tofflemire通過加長成形片使其足以環(huán)繞牙體一周,并引入了形片夾用于固定成形片的兩端,利用牙冠的外形高點(diǎn)繃緊成形片,以達(dá)到更加穩(wěn)定、牢固的效果[8]。在B.F.Tofflemire方法的基礎(chǔ)上,Ivory形片夾通過在成形片上開孔的方式固定成形片的兩端,調(diào)整螺旋式形片夾使成形片與牙齒的鄰面輪廓相適應(yīng),由于沒有環(huán)繞牙體一圈,也被稱為半環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)。

    1.3 分段式鄰面成形系統(tǒng)的提出

    環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)雖然更好地固定了成形片的位置,但由于其材質(zhì)、厚度、形狀等的因素,仍然無法形成良好的鄰面接觸關(guān)系,容易形成食物嵌塞而導(dǎo)致修復(fù)失敗[9]。為此,Alvin Meyer于1980年開發(fā)應(yīng)用了Palodent分段式鄰面成形系統(tǒng),該系統(tǒng)最大的特點(diǎn)是分牙環(huán)的應(yīng)用。利用分牙環(huán)的彈性回縮力,使齲壞牙體輕微移動與鄰牙間形成一定的生理間隙,用于補(bǔ)償成形片的厚度,并可在固定后根據(jù)鄰面形態(tài)調(diào)整其具體的接觸點(diǎn)位置及外形,形成更好的鄰面接觸關(guān)系[10]。

    1.4 現(xiàn)代鄰面成形系統(tǒng)

    現(xiàn)代鄰面成形系統(tǒng)在環(huán)周式分段式鄰面成形系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了工具的改進(jìn)。通過應(yīng)用性能更好的合金材料,成形片的厚度已經(jīng)可以從50 μm降低到25 μm,并且接觸區(qū)的位置甚至達(dá)到10 μm;形狀也由原來的平面片狀改為預(yù)成形的曲面豆瓣?duì)?,用以模仿牙體鄰面接觸位置的解剖形態(tài)。形片夾體積變的更小,發(fā)展出了應(yīng)用自鎖技術(shù)的環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng),能夠置于牙體舌側(cè),為臨床操作提供了更大的空間,可以同時修復(fù)多個面的齲損。而分牙環(huán)通過在與牙體的接觸位置引入楔槽的設(shè)計,提高了其使用的穩(wěn)定性,減少了在使用中脫落、彈開等現(xiàn)象的發(fā)生。用于封閉牙頸部齦緣的楔子,也從木制逐步發(fā)展為塑料以及中空彈性材料,通過形狀設(shè)計,提高了其密合性,減少了邊緣懸突的發(fā)生。

    2 鄰面成形系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

    2.1 鄰面成形系統(tǒng)的臨床效果評價指標(biāo)

    鄰面成形系統(tǒng)的主要目的在于建立良好的鄰面接觸關(guān)系,通過牙線實(shí)驗(yàn)感受鄰面的阻力和順滑度可初步判斷鄰間隙的大小,進(jìn)一步檢驗(yàn)可采用X線片觀察鄰面凸度、接觸部位及外展隙的形態(tài)[11]。鄰面充填失敗另外一種常見原因是充填材料在牙頸部齦緣處發(fā)生微滲漏形成邊緣懸突,X線片可同時觀察邊緣懸突的形成以評價牙頸部邊緣的密閉狀況,體積過大的邊緣懸突可能造成微滲漏,加速充填體的老化、斷裂,并容易滋生細(xì)菌形成繼發(fā)齲[12-14]。在功能評價上,可以通過視診、探診的方式,觀察有無牙齦炎癥或食物嵌塞,并結(jié)合牙齦指數(shù)進(jìn)行評估。

    除此之外,影響鄰面齲充填效果的主要因素還包括充填材料[15]、充填方式[16]、光固化方式[17]等,他們在鄰面充填中的綜合應(yīng)用決定了最終效果。

    2.2 分段式鄰面成形系統(tǒng)

    目前,臨床上常用的分段式成形系統(tǒng)主要包括Palodent、Triodent以及Garrison Composi-Tight,與環(huán)周式成形系統(tǒng)相比,分段式成形系統(tǒng)的顯著優(yōu)勢在于分牙環(huán)的應(yīng)用,已經(jīng)有諸多研究[18-20]表明分牙環(huán)可以形成更好的鄰面接觸,與此同時獲得更少的邊緣懸突[21]。特別對于后牙鄰面洞的樹脂修復(fù),Palodent分段式成形系統(tǒng)優(yōu)于環(huán)周成形系統(tǒng),來自于不同公司的鄰面成形系統(tǒng)在分牙環(huán)楔槽上有著不同的專利設(shè)計,在使用的方法上有一定差異,有研究[22]表明,使用Garrison Composi-Tight設(shè)計可以獲得更好的鄰面接觸關(guān)系,但也有學(xué)者[23]得出了相反的結(jié)論。早期設(shè)計的分牙環(huán)只能朝向近中放置,無法同時修復(fù)近遠(yuǎn)中鄰洞(mesial-occlusal-distal,MOD)洞型的2個鄰面,而改進(jìn)的設(shè)計已經(jīng)可以允許同時朝向近遠(yuǎn)中放置一個大環(huán)和小環(huán),有學(xué)者[24]的研究表明在MOD洞型上一次同時修復(fù)近中面和遠(yuǎn)中面效果比單獨(dú)2次修復(fù)更好。

    分段式成形系統(tǒng)的成形片主要包括透明塑料材質(zhì)和金屬材質(zhì),有臨床追蹤研究[25-26]表明,兩者都存在不同程度的邊緣適應(yīng)性和鄰面接觸損傷,但差別無統(tǒng)計學(xué)意義。除了材質(zhì)外,形片通過預(yù)成形的方式形成類似“豆瓣”的形狀,具有一定的弧度,可以更好地模擬鄰面的解剖外形,而預(yù)成成形片也于20世紀(jì)90年代應(yīng)用到了銀汞合金的充填修復(fù)中[27]。與此同時,對于充填物在成形片表面形成殘留的問題[28],也有公司開始嘗試使用復(fù)合材料以及表面鍍層,避免充填材料與成形片之間的粘連,從而影響修復(fù)效果。

    分段式鄰面成形系統(tǒng)的臨床使用適應(yīng)證是后牙Ⅱ類洞,包括前磨牙和磨牙的近中、遠(yuǎn)中或MOD洞成形修復(fù),恰當(dāng)?shù)陌惭b分段式成形系統(tǒng)可以獲得最接近天然牙的鄰面觸點(diǎn)及頰舌側(cè)外展隙形態(tài),該系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)包括:分牙環(huán)提前使用有一定的分牙作用,補(bǔ)償形片的厚度,獲得更好的鄰面接觸;通過形片、分牙環(huán)以及楔子的配合,可使齦壁與形片更貼合,并穩(wěn)定形片;形片薄,具有良好的可塑性,可以與牙齒有更緊密的貼合,更好的邊緣連接;形成良好的鄰面接觸,使接觸點(diǎn)保持在自然的位置,充填后不會造成食物嵌塞;分牙環(huán)固位后更加順應(yīng)頰舌側(cè)的弧度,使形片成形后最大程度適應(yīng)天然牙外形,樹脂充填后產(chǎn)生最少的頰舌側(cè)外展隙懸突;分牙環(huán)下端不同的設(shè)計使之可近遠(yuǎn)中同時使用,并預(yù)留出楔子的空間,獲得最適的鄰面及頰舌側(cè)外形。該系統(tǒng)也有一些不足之處,包括操作耗時,有一定技術(shù)敏感性,安裝分段式成形系統(tǒng)的時間要明顯長于其他類型的成形系統(tǒng);對于近遠(yuǎn)中同時缺損的鄰面洞成形,安裝2個分牙環(huán)比較難放置形片并使之穩(wěn)固。

    2.3 環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)

    現(xiàn)有的環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)主要區(qū)別在于形片夾的類型以及成形帶的形態(tài),相較于分段式成形系統(tǒng),環(huán)周式成形系統(tǒng)在鄰面接觸關(guān)系的恢復(fù)上存在一定缺陷,但對于多個面缺失的洞型而言,仍然具有一定的優(yōu)勢。有研究[10]表明,在修復(fù)MOD洞型時,分段式鄰面成形系統(tǒng)并沒有起到更好的作用,而環(huán)周式成形系統(tǒng)相對而言操作更為簡便、舒適。也有病例報道[29]顯示,通過分牙環(huán)和熱塑性印模材料達(dá)到類似環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)的效果,可直接修復(fù)連續(xù)缺損的多顆牙齒,這是分段式鄰面成形系統(tǒng)不能實(shí)現(xiàn)的。

    圈形鄰面成形系統(tǒng)的工具使用自鎖扣緊固的形式代替形片夾,帶來了更便捷的臨床操作。有的圈形鄰面成形系統(tǒng)的成形帶設(shè)計,改變了傳統(tǒng)成形帶的形狀,形成類似于V形的弧度,在環(huán)繞牙體的時候形成下窄上寬的圓臺狀,能更好地恢復(fù)鄰面解剖形態(tài)。對于成形帶的材質(zhì)而言,有研究[30]表明,與塑料成形帶相比,金屬成形帶延展性更好,厚度更薄,更容易形成良好的鄰面接觸關(guān)系。

    環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)的適應(yīng)證包括后牙Ⅱ類洞成形(單側(cè)或雙側(cè)即MOD洞型),超過2個面缺損的殘冠修復(fù),鄰面洞鄰牙缺失成形,扭轉(zhuǎn)錯位牙的鄰面洞成形以及根管治療后殘根、殘冠核堆塑。該系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是適應(yīng)證廣泛,可對普通后牙Ⅱ類洞及頰面、舌面、鄰頰面、鄰舌面甚至多面缺損進(jìn)行成形修復(fù);使用簡單,操作耗時較短,技術(shù)敏感性低;系統(tǒng)安裝后形片穩(wěn)定。該系統(tǒng)的不足之處有鄰面形片為平面,較難恢復(fù)天然牙的凸度接觸點(diǎn);形片環(huán)繞牙齒后,頰舌外展隙處容易形成空隙,導(dǎo)致樹脂充填后過多形成頰舌外展隙處懸突;形片在環(huán)周收緊過程中容易損傷牙齦緣。

    2.4 楔子的選擇

    對于現(xiàn)有的2種鄰面成形系統(tǒng)而言,楔子都是必不可少的,主要起到封閉齦緣的作用,并在一定程度上分離鄰牙并固定成形片,使用的關(guān)鍵在于配合成形片并根據(jù)實(shí)際情況做出調(diào)整[31]。傳統(tǒng)的楔子為人工切削的木制楔條,具體形狀根據(jù)實(shí)際情況和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行切削,若插入不當(dāng)還會損傷牙周組織[31]。新式的楔子為塑料材質(zhì),具有V形、波浪形以及3D自適應(yīng)形態(tài)等,有學(xué)者[32]的研究認(rèn)為波浪形的塑料楔子相較于傳統(tǒng)木楔子效果更好,但對于不同形態(tài)的塑料楔子,仍然沒有相關(guān)研究比較其有效性。也有研究者[33]嘗試使用個性化定制的方式,在修復(fù)前應(yīng)用光固化復(fù)合樹脂材料形成個性化鄰間隙輪廓,以獲得更好的貼合性。

    2.5 前牙鄰面成形系統(tǒng)

    與后牙相比,前牙的鄰面接觸關(guān)系單一,解剖形態(tài)的修復(fù)相對容易,但對于美學(xué)的要求更高,一般不需要應(yīng)用形片夾、楔子等。Ⅳ類洞由于切角缺失,需要采用硅膠導(dǎo)板建立腭側(cè)支撐,傳統(tǒng)的修復(fù)方式使用聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene,PTFE,商品名為Teflon)隔離鄰牙,也有學(xué)者[34]報道采用可以抽拉的聚酯塑料薄片間隔鄰牙,取得了不錯的效果。對于不涉及切角的Ⅲ類洞而言,可采用聚酯塑料成品的豆瓣形片系列,按照牙位和缺損的大小使用相應(yīng)型號成形。有研究[35]分析了采用Bioclear和聚四氟乙烯修復(fù)的效果,認(rèn)為聚酯塑料形片能夠形成更好的鄰面接觸關(guān)系。

    3 展望

    鄰面成形系統(tǒng)在臨床應(yīng)用至今已有超過百年的歷史,經(jīng)歷了從單一的成形片到成形系統(tǒng)的發(fā)展,目前形成了環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)和分段式鄰面成形系統(tǒng)兩大類,根據(jù)鄰面洞形的大小、類型出現(xiàn)了豐富的產(chǎn)品種類。雖然分段式成形系統(tǒng)在鄰面接觸關(guān)系上具有一定的優(yōu)勢,但由于環(huán)周式成形系統(tǒng)的應(yīng)用范圍更廣,操作更便捷,牙科材料公司仍然在開發(fā)新式的環(huán)周式成形系統(tǒng)。也有學(xué)者[22]將分牙環(huán)應(yīng)用到環(huán)周式鄰面成形系統(tǒng)中,以期形成更好的鄰面接觸關(guān)系以及更簡便、可靠的操作方式。來自德國一家公司通過應(yīng)用彈簧鋼,根據(jù)每個牙位牙齒的具體特點(diǎn)設(shè)置了不同型號,只需要選擇合適的型號,利用彈簧的回彈作用在兩鄰面間自動撐開成形。而對于齦緣下的齲壞,也有學(xué)者[36-37]在進(jìn)行成形工具和方法的改進(jìn)研究,嘗試解決齦溝液污染以及邊緣密封的問題。

    致謝:四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院呂欣蔚同學(xué)在本文文獻(xiàn)檢索和整理中給予了幫助,特此感謝!

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