HAPS聯(lián)合BISAP、PASS評(píng)估系統(tǒng)對(duì)急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估的研究

以往臨床上依據(jù)1992年亞特蘭大會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)將急性胰腺炎分為輕癥和重癥急性胰腺炎兩類。近年來研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性器官衰竭及感染性胰腺壞死是影響急性胰腺炎患者生存率的重要影響因素，基于此建立了兩個(gè)新的急性胰腺炎嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)——新修訂的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(RAC)及以決定因素為基礎(chǔ)的分類標(biāo)準(zhǔn)(DBC)[1-2]。以往的急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)如Ranson評(píng)分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)、急性胰腺炎床旁嚴(yán)重度指數(shù)(BISAP)均是針對(duì)按照1992年亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，目前臨床上缺乏對(duì)新的分類系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估的體系。筆者以往的回顧性研究初步證實(shí)無害性胰腺炎評(píng)分(HAPS)聯(lián)合BISAP能更好地對(duì)急性胰腺炎的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，且兩者聯(lián)合對(duì)中重癥急性胰腺炎的預(yù)后評(píng)估有臨床應(yīng)用前景[3]。近年來多位胰腺炎專家聯(lián)合制定了一種新的胰腺炎活動(dòng)度評(píng)分(PASS)，初步研究顯示PASS可用于中重癥急性胰腺炎的預(yù)后評(píng)估，但目前針對(duì)該評(píng)分的臨床研究較少，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。APACHE-Ⅱ用于評(píng)估急性胰腺炎預(yù)后的準(zhǔn)確度較高，但因其計(jì)算復(fù)雜故臨床應(yīng)用受限，目前鮮有其針對(duì)新的RAC及DBC標(biāo)準(zhǔn)的研究。本研究前瞻性地分析兩種新的評(píng)估系統(tǒng)即HAPS聯(lián)合BISAP、PASS對(duì)RAC及DBC標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎的預(yù)后評(píng)估價(jià)值，并將這兩種評(píng)估系統(tǒng)與APACHE-Ⅱ相比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年9月至2019年2月在東莞市人民醫(yī)院就診的713例急性胰腺炎患者作為研究對(duì)象，隨訪時(shí)間為3個(gè)月至2年，所有患者均隨訪完畢。急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》[4]，符合以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：(1)與急性胰腺炎符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少>3倍正常值上限；(3)增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈急性胰腺炎影像學(xué)改變。

急性胰腺炎R(shí)AC分類標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)輕癥急性胰腺炎 無器官功能衰竭、局部或全身并發(fā)癥；(2)中重癥急性胰腺炎 有短暫性器官衰竭(<48 h)或有局部并發(fā)癥或合并其他全身并發(fā)癥；(3)重癥急性胰腺炎 持續(xù)性器官衰竭(≥48 h)。局部并發(fā)癥為急性胰周液體積聚、胰腺壞死性積聚(無菌或感染性)、假性囊腫、包裹性壞死(無菌性或感染性)。急性胰腺炎DBC分類標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)輕癥急性胰腺炎 無器官功能衰竭、無胰腺壞死(包括胰周)；(2)中癥急性胰腺炎 有短暫性器官衰竭(<48 h)或有無菌性胰腺壞死(包括胰周)；(3)重癥急性胰腺炎 持續(xù)性器官衰竭(≥48 h)或有感染性胰腺壞死(包括胰周)；(4)極重癥急性胰腺炎 持續(xù)性器官衰竭(≥48 h)伴有感染性胰腺壞死(包括胰周)。

BISAP[5]：(1)尿素氮(BUN)>25 mg/dL；(2)精神障礙(Glasgow評(píng)分<15分)；(3)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的4項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中有2項(xiàng)及2項(xiàng)以上為陽性)；(4)年齡>60歲；(5)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液。每項(xiàng)1分，≥3分為急性胰腺炎。HAPS[6]：(1)無反跳痛和肌緊張；(2)紅細(xì)胞壓積正常(男性>43.0%、女性>39.6%為異常)；(3)血清肌酐正常(>177 μmol/L為異常)。這3項(xiàng)均無異常定義為無害，提示為輕癥急性胰腺炎；有1項(xiàng)及1項(xiàng)以上異常定義為非無害，提示為中重癥急性胰腺炎。PASS[7]：(1)器官衰竭(呼吸、循環(huán)、腎臟每個(gè)系統(tǒng)計(jì)1分，多個(gè)系統(tǒng)衰竭則累加)×100；(2)不能耐受固體食物(不能耐受計(jì)1分，能耐受計(jì)0分)×40；(3)SIRS(每項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)異常計(jì)1分，多項(xiàng)異常則累加)×25；(4)腹痛(疼痛評(píng)分量表計(jì)分0～10分)×5；(5)靜脈使用止痛藥(換算成等效1 mg嗎啡的量)×5。上述每項(xiàng)計(jì)分乘以該項(xiàng)后的權(quán)重?cái)?shù)字，再將5項(xiàng)得分相加得出PASS評(píng)分。PASS>140分提示為中重癥急性胰腺炎，反之為輕癥急性胰腺炎[8]。

1.2 方法

患者入院后完善相關(guān)檢查，采用相關(guān)指標(biāo)于入院24 h內(nèi)計(jì)算BISAP、HAPS、PASS、APACHE-Ⅱ。采用新的HAPS-BISAP評(píng)估體系，將入組患者分為3組：(1)第1組 HAPS為無害，評(píng)估為輕癥急性胰腺炎；(2)第2組 HAPS為非無害且BISAP<3分，評(píng)估為中重癥急性胰腺炎；(3)第3組 HAPS為非無害且BISAP≥3分，評(píng)估為重癥急性胰腺炎。PASS>140分評(píng)估為中重癥急性胰腺炎，否則評(píng)估為輕癥急性胰腺炎。APACHE-Ⅱ<8分評(píng)估為輕癥急性胰腺炎，8～14分評(píng)估為中癥急性胰腺炎，≥15分評(píng)估為重癥急性胰腺炎(該閾值參考文獻(xiàn)報(bào)道)[9]。分別進(jìn)行RAC和DBC分類標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)計(jì)，計(jì)算HAPS-BISAP、PASS這兩個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)，并與APACHE-Ⅱ評(píng)分相比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共入組連續(xù)住院的急性胰腺炎患者713例，其中男性402例，女性311例，年齡為15歲～87歲，平均年齡為(53.7±15.1)歲。急性胰腺炎病因包括：膽源性378例(53.0%)，特發(fā)性156例(21.9%)，乙醇88例(12.3%)，高脂血癥45例(6.2%)，另有46例(6.5%)為感染、經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)(ERCP)后、胰腺腫瘤、藥物等。

急性胰周液體積聚103例(14.4%)，假性囊腫32例(4.5%)，無菌性胰腺壞死66例(9.3%)，感染性胰腺壞死19例(2.7%)，短暫性器官衰竭45例(6.3%)，持續(xù)性器官衰竭25例(3.5%)，死亡13例(1.8%)。

2.2 HAPS-BISAP預(yù)后評(píng)估結(jié)果

按照研究方法：(1)第一步 計(jì)算HAPS，評(píng)估為無害性急性胰腺炎的患者有411例(57.6%)，評(píng)估為輕癥急性胰腺炎；(2)第二步 非無害性急性胰腺炎患者有302例(42.4%)，按照BISAP得分進(jìn)一步分為兩類，BISAP<3分的有239例(33.5%)，評(píng)估為中重癥急性胰腺炎；(3)第三步 非無害性急性胰腺炎患者中，BISAP≥3分的有63例(8.8%)，評(píng)估為重癥急性胰腺炎。

2.3 按照RAC及DBC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類

按照RAC標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的各項(xiàng)臨床資料，分為3組：輕癥急性胰腺炎487例(68.3%)；中重癥急性胰腺炎201例(28.2%)；重癥急性胰腺炎25例(3.5%)。由于RAC標(biāo)準(zhǔn)將重癥急性胰腺炎定義為持續(xù)性器官衰竭，因此重癥急性胰腺炎比例不高，而中重癥急性胰腺炎涵蓋了胰腺局部及全身并發(fā)癥、短暫性器官衰竭，因此比例較高。

按照DBC標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的各項(xiàng)臨床資料，分為4組：輕癥急性胰腺炎599例(84.0%)；中癥急性胰腺炎75例(10.5%)；重癥急性胰腺炎34例(4.8%)；極重癥急性胰腺炎5例(0.7%)。與RAC標(biāo)準(zhǔn)不同，DBC標(biāo)準(zhǔn)著重于胰腺壞死，尤其強(qiáng)調(diào)感染性胰腺壞死對(duì)預(yù)后的不良影響，而未納入如急性胰周液體積聚、全身并發(fā)癥如SIRS等，因此中癥急性胰腺炎比例較RAC標(biāo)準(zhǔn)明顯降低，輕癥急性胰腺炎比例明顯升高。

2.4 HAPS-BISAP、PASS和APACHE-Ⅱ?qū)AC標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

各評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)RAC標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后評(píng)估結(jié)果詳見表1。HAPS-BISAP、APACHE-Ⅱ、PASS與RAC標(biāo)準(zhǔn)輕癥急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HAPS-BISAP對(duì)RAC標(biāo)準(zhǔn)中重癥急性胰腺炎評(píng)估價(jià)值優(yōu)于APACHE-Ⅱ。HAPS-BISAP對(duì)RAC標(biāo)準(zhǔn)重癥急性胰腺炎評(píng)估價(jià)值與APACHE-Ⅱ差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且優(yōu)于PASS。

2.5 HAPS-BISAP、PASS和APACHE-Ⅱ?qū)BC標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

各評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)DBC標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后評(píng)估結(jié)果詳見表2。HAPS-BISAP評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)DBC標(biāo)準(zhǔn)輕癥急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，APACHE-Ⅱ優(yōu)于PASS；HAPS-BISAP對(duì)DBC標(biāo)準(zhǔn)中癥急性胰腺炎評(píng)估價(jià)值優(yōu)于APACHE-Ⅱ。HAPS-BISAP對(duì)DBC標(biāo)準(zhǔn)重癥(極重癥)急性胰腺炎評(píng)估價(jià)值與APACHE-Ⅱ差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且優(yōu)于PASS。

表1 HAPS-BISAP、APACHE-Ⅱ、PASS評(píng)估RAC分類標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果

注：a為HAPS-BISAP與APACHE-Ⅱ比較；b為APACHE-Ⅱ與PASS比較；c為HAPS-BISAP與PASS比較

表2 HAPS-BISAP、APACHE-Ⅱ、PASS評(píng)估DBC分類標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果

注：a為HAPS-BISAP與APACHE-Ⅱ比較；b為APACHE-Ⅱ與PASS比較；c為HAPS-BISAP與PASS比較

3 討論

對(duì)急性胰腺炎患者進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估是診治方案的關(guān)鍵，決定患者是否需進(jìn)一步密切監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療。傳統(tǒng)的急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估方法分為兩類：單因素預(yù)測(cè)指標(biāo)和多因素評(píng)估系統(tǒng)。這些預(yù)后評(píng)估方法都是按照1992年亞特蘭大會(huì)議制定的急性胰腺炎分類標(biāo)準(zhǔn)，將急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎[9]。近年來研究顯示持續(xù)性器官衰竭和感染性胰腺壞死是影響急性胰腺炎預(yù)后的重要因素[10-13]?；诖?，全球的急性胰腺炎專家制定了RAC和DBC標(biāo)準(zhǔn)，將急性胰腺炎分為輕、中、重(極重)3類或4類。研究顯示這兩種分類標(biāo)準(zhǔn)都能較準(zhǔn)確地對(duì)急性胰腺炎患者進(jìn)行分類，但也各有利弊[14-16]。RAC標(biāo)準(zhǔn)未將感染性胰腺壞死這一急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥納入重癥急性胰腺炎范疇，使得有感染性胰腺壞死而不存在持續(xù)性器官衰竭的患者被排除在重癥患者之外。本研究也顯示RAC標(biāo)準(zhǔn)的重癥急性胰腺炎(25例)明顯少于DBC標(biāo)準(zhǔn)的重癥(極重癥)急性胰腺炎(39例)。而DBC標(biāo)準(zhǔn)未將胰周液體積聚等胰腺局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥納入中癥急性胰腺炎，導(dǎo)致輕癥急性胰腺炎比例過高。本研究顯示DBC標(biāo)準(zhǔn)輕癥急性胰腺炎(599例)遠(yuǎn)多于RAC標(biāo)準(zhǔn)(487例)。

以往的急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估方法如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、羧基肽酶B活性肽、Ranson評(píng)分、Glasgow評(píng)分、APACHE-Ⅱ、CT嚴(yán)重度指數(shù)等均為按照1992年亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，尚缺乏針對(duì)新的RAC和DBC分類標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)后評(píng)估體系，而且上述預(yù)后評(píng)估方法多用于科研，臨床應(yīng)用價(jià)值有限，或因計(jì)算復(fù)雜而無法在臨床推廣[17]。一些研究關(guān)注于單因素預(yù)測(cè)指標(biāo)如油酸氯乙醇、硫化氫、細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)、血清鐵蛋白(SF)等，但多為單中心研究，且這些指標(biāo)并非臨床常用指標(biāo)，其對(duì)急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估價(jià)值有限[18-21]。近年來研究應(yīng)用腹內(nèi)壓和體質(zhì)指數(shù)(BMI)進(jìn)行急性胰腺炎嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)[22]，但其預(yù)測(cè)評(píng)估公式復(fù)雜，評(píng)估指標(biāo)難以簡便獲得，因此難以在臨床推廣。

BISAP評(píng)估系統(tǒng)曾被多項(xiàng)研究證實(shí)可用于臨床評(píng)估急性胰腺炎預(yù)后[23-24]，但一些研究提示其預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎的敏感度較低，且計(jì)算不簡便[3,25]。HAPS是一種只含3項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)的急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)，評(píng)估為無害性胰腺炎對(duì)輕癥急性胰腺炎的預(yù)測(cè)較為準(zhǔn)確。本研究創(chuàng)新性提出將BISAP與HAPS聯(lián)合起來進(jìn)行急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估，可使評(píng)估結(jié)果更為精確，可進(jìn)行輕、中、重癥急性胰腺炎的預(yù)測(cè)。由于HAPS對(duì)輕癥急性胰腺炎的預(yù)后評(píng)估十分精確，計(jì)算簡單，只需3項(xiàng)簡單的臨床指標(biāo)，因此本研究提出將HAPS為無害性胰腺炎的患者直接評(píng)估為輕癥急性胰腺炎。由于臨床上輕癥急性胰腺炎所占比例較高(本研究中RAC標(biāo)準(zhǔn)為68.3%、DBC標(biāo)準(zhǔn)為84.0%)，采用HAPS-BISAP評(píng)估系統(tǒng)，大部分患者無需再進(jìn)行BISAP評(píng)估計(jì)算。而HAPS為非無害性胰腺炎的患者才需進(jìn)一步計(jì)算BISAP，這大大減輕了臨床工作量，有助于其在臨床上推廣。

PASS是近年來多位胰腺病專家聯(lián)合制定的一種新的急性胰腺炎評(píng)估系統(tǒng)，研究顯示其可用于動(dòng)態(tài)評(píng)估急性胰腺炎預(yù)后，對(duì)于中重癥急性胰腺炎有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值[7-8]。然而本研究顯示PASS對(duì)中重癥急性胰腺炎評(píng)估的敏感度僅為61.9%(RAC標(biāo)準(zhǔn))、58.8%(DBC標(biāo)準(zhǔn))，明顯低于HAPS-BISAP及APACHE-Ⅱ。Buxbaum等[8]的研究顯示，入院時(shí)PASS評(píng)估中重癥急性胰腺炎的敏感度僅為44%，且PASS需計(jì)算多種指標(biāo)，并不能簡便地進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。今后需更多研究來進(jìn)一步評(píng)估PASS的臨床應(yīng)用價(jià)值。

APACHE-Ⅱ?qū)毙砸认傺子休^好的預(yù)后評(píng)估價(jià)值[9]，但因其計(jì)算復(fù)雜，故其在急性胰腺炎早期評(píng)估中的臨床應(yīng)用受限。本研究中HAPS-BISAP對(duì)RAC標(biāo)準(zhǔn)及DBC標(biāo)準(zhǔn)的輕癥急性胰腺炎及重癥急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估的價(jià)值與APACHE-Ⅱ相當(dāng)，而HAPS-BISAP對(duì)RAC標(biāo)準(zhǔn)及DBC標(biāo)準(zhǔn)中癥急性胰腺炎的評(píng)估價(jià)值甚至優(yōu)于APACHE-Ⅱ。由于HAPS-BISAP系統(tǒng)較APACHE-Ⅱ簡便很多，因此其臨床應(yīng)用價(jià)值高于APACHE-Ⅱ。

本前瞻性研究初步證實(shí)了HAPS聯(lián)合BISAP的急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估體系對(duì)RAC和DBC分類標(biāo)準(zhǔn)有較好的預(yù)后評(píng)估價(jià)值，尤其對(duì)重癥(極重癥)預(yù)后評(píng)估價(jià)值更高，有臨床推廣前景。但本研究為單中心研究，未來需更大樣本量和多中心研究來進(jìn)一步評(píng)估HAPS-BISAP評(píng)估系統(tǒng)的準(zhǔn)確度。