脛骨結(jié)節(jié)下單平面開放脛骨高位截骨術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎的近期效果觀察

閔翊，王建軍， 葉超，盛守衛(wèi)，李祥，唐開強(qiáng)

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨二科，北京 100700； 3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，北京 100029)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種慢性進(jìn)展性疾病，病理基礎(chǔ)為膝關(guān)節(jié)的退行性改變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著我國人口老齡化的加劇，KOA的發(fā)病率逐年升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國農(nóng)村人口KOA的總患病率達(dá)23.6%，城市人口的總患病率達(dá)20.0%[1]。針對KOA的治療方法有多種，早期可采用口服藥物、局部外用藥物、針灸、推拿理療等保守治療，中晚期則采用膝關(guān)節(jié)鏡清理、單髁膝關(guān)節(jié)置換、脛骨高位截骨(high tibial osteotomy，HTO)、全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)等階梯化的手術(shù)治療。HTO作為一種保膝手術(shù)已有數(shù)十年的發(fā)展和改良史，可分為外側(cè)閉合截骨和內(nèi)側(cè)開放截骨。當(dāng)前以內(nèi)側(cè)開放脛骨高位截骨術(shù)(open-wedge high tibial osteotomy，OWHTO)為主流脛骨近端截骨，其是治療中晚期KOA的有效方法[2-3]，近年來逐漸受到關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的重視。OWHTO的術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中要點(diǎn)及術(shù)后療效都是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，本研究主要觀察脛骨結(jié)節(jié)下單平面OWHTO治療KOA患者的手術(shù)安全性和臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2019年1月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院及北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受脛骨結(jié)節(jié)下單平面OWHTO治療的KOA患者50例(51膝)為研究對象，其中男21例、女29例，年齡51～75歲，平均(62±7)歲；左膝23例、右膝26例、雙膝1例；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室Kellgren-Lawrence(K-L)分級[4]:Ⅱ級22膝，Ⅲ級27膝，Ⅳ級2膝。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且保守治療6個(gè)月無效；②骨關(guān)節(jié)炎主要涉及內(nèi)側(cè)間室，膝關(guān)節(jié)及周圍疼痛以內(nèi)側(cè)為重，負(fù)重行走時(shí)疼痛加??；③膝關(guān)節(jié)X線片可見內(nèi)側(cè)間室變窄，伴有骨贅，負(fù)重位雙下肢全長片可見下肢力線位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)；④膝關(guān)節(jié)前后及側(cè)方相對穩(wěn)定，活動度>90°，屈曲攣縮<10°，內(nèi)翻畸形<15°；⑤體質(zhì)指數(shù)<30 kg/m2；⑥無手術(shù)禁忌證，且配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①病變累及膝關(guān)節(jié)雙側(cè)間室，膝關(guān)節(jié)X線片可見內(nèi)外間隙同時(shí)狹窄者；②較重的髕股關(guān)節(jié)退變；③診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)周圍感染及嚴(yán)重創(chuàng)傷者；④合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、腫瘤或精神疾病者；⑤依從性差，影響療效判斷者。

1.3方法

1.3.1術(shù)前計(jì)劃 患者入院后完善非負(fù)重位膝關(guān)節(jié)X線片、負(fù)重位雙下肢全長片、膝關(guān)節(jié)核磁共振及術(shù)前各項(xiàng)檢查，經(jīng)Fujisawa區(qū)域[6]定位術(shù)后下肢力線，采用Miniaci法[7]計(jì)算矯正角度，結(jié)合患者自身情況及影像資料制訂手術(shù)方案。

1.3.2手術(shù)方法 脊柱麻醉后于體表定位，除特殊情況外不使用止血帶。在脛骨粗隆后內(nèi)側(cè)及關(guān)節(jié)線以遠(yuǎn)1 cm處做皮膚切口，向遠(yuǎn)端延伸約7 cm，逐層分離皮下、筋膜，將鵝足肌腱向內(nèi)分離，近端剝離至內(nèi)側(cè)脛骨平臺，探查關(guān)節(jié)腔，分離部分囊韌帶與內(nèi)側(cè)半月板前緣，修剪骨贅。定位脛骨粗隆下1/3、脛腓穹窿及腓骨小頭，三點(diǎn)連線由內(nèi)向外置入克氏針1枚，透視位置滿意后平行置入第2枚克氏針，以骨撬保護(hù)脛骨后方組織，沿克氏針行斜形截骨，截至距前側(cè)脛骨結(jié)節(jié)及外側(cè)皮質(zhì)約1 cm處(圖1a)，充分保留外側(cè)合頁。使用3.5 mm克氏針沿截骨切面由內(nèi)向外將脛骨外側(cè)皮質(zhì)鉆若干孔道，以分散脛骨外側(cè)骨皮質(zhì)應(yīng)力(圖1b)，插入撐開器并緩慢撐開，透視下以角尺計(jì)算股腓角，矯正滿意后植入合適的異體骨，保持足外旋約15°及髕骨中立位，置入π型鎖定鋼板及螺釘。屈伸關(guān)節(jié)檢查活動度，沖洗切口，留置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。見圖2。

圖1 截骨切面(1a)及術(shù)中外側(cè)皮質(zhì)鉆孔方法(1b)

1.3.3術(shù)后處理 術(shù)后指導(dǎo)患者行股四頭肌訓(xùn)練和足踝屈伸運(yùn)動，應(yīng)用抗生素48～72 h預(yù)防感染，并給予鎮(zhèn)痛、預(yù)防血栓、調(diào)節(jié)骨代謝等治療。術(shù)后第2 天拔除引流管，并在助行器輔助下部分負(fù)重行走，出院后于門診定期復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片，截骨面出現(xiàn)骨性愈合時(shí)即可完全負(fù)重行走。

1.4觀察指標(biāo)及療效評估 術(shù)中行截骨撐開時(shí)觀察有無外側(cè)合頁骨折(lateral hinge fracture，LHF)發(fā)生；在手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上測量脛骨后傾角(posterior tibial slope，PTS)、Insall-Salvatti(I-S)指數(shù)；在手術(shù)前后雙下肢負(fù)重位全長片上測量股脛角、下肢負(fù)重力線比率(weight bearing line，WBL)；采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(American Knee Society Knee score，KSS)(包括臨床評分和功能評分)、行走時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)綜合評價(jià)治療效果，并隨訪觀察截骨區(qū)愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2a、b、d、e:手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；2c:術(shù)前膝關(guān)節(jié)核磁共振片；2f、g:術(shù)中定位及撐開透視；2h、i:手術(shù)前后雙下肢全長X線片

圖2 典型病例手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)X線及核磁共振片

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)安全性及術(shù)后并發(fā)癥 患者均順利完成手術(shù)，平均矯正度數(shù)為(8.22±3.22)°，術(shù)中1例出現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)骨折，骨折無移位，術(shù)后予以下肢支具固定治療，患者愈合良好，無不良反應(yīng)發(fā)生?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間為612個(gè)月，平均(8.5±2.2)個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月截骨部位均達(dá)到骨性愈合，未出現(xiàn)感染、血栓、內(nèi)固定系統(tǒng)松動及斷裂等并發(fā)癥。

2.2手術(shù)前后患者膝關(guān)節(jié)影像學(xué)指標(biāo)比較 手術(shù)后患者的PTS和股脛角較術(shù)前減小，WBL較術(shù)前增加(P<0.05)；術(shù)后I-S指數(shù)較術(shù)前無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

時(shí)間PTS(°)I-S指數(shù)股脛角(°)WBL(%)術(shù)前9.43±1.830.90±0.08180.83±5.0126.04±15.33術(shù)后8.64±2.320.91±0.06171.15±2.1862.38±4.06F值6.1421.24070.81796.250P值0.0270.284<0.001<0.001

KOA:膝骨關(guān)節(jié)炎；PTS:脛骨后傾角；I-S：Insall-Salvatti；WBL:負(fù)重力線比率

2.3手術(shù)前后KSS及VAS比較 手術(shù)后膝關(guān)節(jié)KSS、KSS均較手術(shù)前升高(P<0.05)；VAS較手術(shù)前降低(P<0.05)。見表2。

表2 KOA患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)KSS評及VAS比較 (分，

KOA:膝骨關(guān)節(jié)炎；KSS:美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分；VAS:疼痛視覺模擬評分

3 討 論

因?yàn)樯锪W(xué)因素，大部分KOA患者以負(fù)荷較高的內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹鳎瑑?nèi)側(cè)間室的半月板和軟骨磨損、退變，出現(xiàn)軟骨下骨硬化，半月板周緣性脫位[8]，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)增生及骨贅形成，加之脛骨平臺的不均勻沉降[9]，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。對于此類患者行TKA會犧牲較多正常組織，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，并發(fā)癥發(fā)生率也較高。OWHTO相較TKA具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，其通過在脛骨近端截骨撐開，將下肢負(fù)重力線從磨損的內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移到相對正常的外側(cè)間室，調(diào)整脛骨內(nèi)外側(cè)平臺的負(fù)荷，降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的壓力，并提供關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)條件[10-11]，進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛、改善功能、延長膝關(guān)節(jié)壽命的目的。

OWHTO的截骨方法分為脛骨結(jié)節(jié)下單平面(水平面)截骨和脛骨結(jié)節(jié)上雙平面(水平面和上升面)截骨，但均屬于不全截骨，保留了外側(cè)1 cm的骨性合頁。Debeyre和Artigou[12]最先報(bào)道的OWHTO是單平面截骨技術(shù)，由于當(dāng)時(shí)對于矯正度數(shù)及截骨撐開高度認(rèn)識不足，截骨面在撐開過程中易發(fā)生脛骨LHF，因此出現(xiàn)了雙平面截骨技術(shù)，雙平面截骨相較單平面截骨外側(cè)合頁在撐開過程中承受的應(yīng)力范圍較高[13]，不易出現(xiàn)LHF，醫(yī)師易于掌控，逐漸成為主流治療方法。但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，雙平面截骨技術(shù)也存在缺點(diǎn)——PTS增大和低位髕骨。Nha等[14]的薈萃分析認(rèn)為，雙平面截骨技術(shù)會增加脛骨平臺后傾角，因?yàn)橥瑫r(shí)將上升截骨面撐開，在撐開過程中撐開器放置位置偏前，致使截骨面撐開后以前側(cè)撐開為主，增大了PTS。PTS的增加會導(dǎo)致脛骨前移，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至使伸膝受限，再行TKA也會有不良影響[15]。同時(shí)，因?yàn)殡p平面截骨的上升截骨面位于脛骨結(jié)節(jié)后方，在撐開過程中不可避免地造成脛骨結(jié)節(jié)向遠(yuǎn)端移位，術(shù)后易出現(xiàn)低位髕骨[16-17]。髕骨位置的下降會使膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)髕股關(guān)節(jié)的壓力增加，進(jìn)而出現(xiàn)膝前痛、髕股關(guān)節(jié)炎等[18]。

隨著對雙平面截骨技術(shù)并發(fā)癥認(rèn)識的增多，又有學(xué)者采用了脛骨結(jié)節(jié)下單平面截骨技術(shù)，并對其進(jìn)行了改良和發(fā)展。因?yàn)閱纹矫娼毓堑慕毓菂^(qū)位于脛骨結(jié)節(jié)后，保持了脛骨結(jié)節(jié)原有的結(jié)構(gòu)和位置，撐開后髕骨高度并不會發(fā)生明顯變化。同時(shí)，截骨面在撐開過程中是以前外側(cè)骨皮質(zhì)為支點(diǎn)，將后內(nèi)側(cè)撐開，后側(cè)撐開的高度相對前側(cè)更高，造成PTS輕度減小。在本研究中，PTS較術(shù)前減小了(0.78±1.23)°，術(shù)后髕骨高度也未發(fā)生明顯變化，證實(shí)了脛骨結(jié)節(jié)下單平面截骨技術(shù)并不會導(dǎo)致PTS增大及低位髕骨。此外，單平面截骨技術(shù)的安全性也得到了改善。Diffo Kaze等[19]通過在OWHTO截骨面末端增加鉆孔發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)LHF時(shí)，末端具有孔道的截骨面撐開的角度更高，即本研究所采用的沿截骨切面向脛骨外側(cè)皮質(zhì)由內(nèi)向外鉆孔道的操作，其增加了外側(cè)合頁的順應(yīng)性，使得截骨面在撐開過程中外側(cè)骨皮質(zhì)的應(yīng)力得到更大范圍的擴(kuò)散，有效降低了LHF的發(fā)生率，增加了手術(shù)的安全性。此外，通過正確的手術(shù)操作和康復(fù)治療，膝關(guān)節(jié)疼痛及功能也得到了明顯改善，KSS(臨床/功能)增加，膝關(guān)節(jié)VAS降低。

OWHTO是針對性很強(qiáng)的手術(shù)，兩種截骨方式在臨床中都有較好的療效，但各有優(yōu)劣，選擇合適的患者以及充分的術(shù)前評估和計(jì)劃十分重要。研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡段的患者術(shù)后疼痛緩解程度差異性不大，手術(shù)失敗率也無明顯差別，但除年齡外，還要充分考慮患者的活動量、骨質(zhì)的強(qiáng)度和彈性、自身的需求和意愿等[19-20]。術(shù)前要根據(jù)影像資料精確計(jì)算矯正度數(shù)，明確骨髓水腫及半月板周緣性脫位情況，詳細(xì)制定手術(shù)計(jì)劃。在截骨方式的選擇上，對于骨質(zhì)強(qiáng)度較低、彈性較差的患者可選擇雙平面截骨技術(shù)，而對于PTS偏大或髕骨位置偏低的患者，可選擇單平面截骨技術(shù)。做好一個(gè)截骨手術(shù)能增加自然膝關(guān)節(jié)10～20年的使用壽命，有的甚至可以避免膝關(guān)節(jié)置換。醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、內(nèi)固定的改良、術(shù)中應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航及截骨導(dǎo)板等技術(shù)的應(yīng)用也使OWHTO變得更加精準(zhǔn)。

綜上所述，脛骨結(jié)節(jié)下單平面OWHTO可以糾正下肢負(fù)重力線，矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，明顯改善內(nèi)側(cè)間室KOA患者的關(guān)節(jié)疼痛和功能，避免PTS的增大和低位髕骨的出現(xiàn)，對于PTS偏大或髕骨位置偏低的患者是較好的選擇，且術(shù)中鉆孔可分散外側(cè)合頁應(yīng)力，有效減少LHF的發(fā)生，增加手術(shù)的安全性。