呼吸訓(xùn)練治療帕金森病吞咽障礙的療效

張肖，項(xiàng)潔，吳婷，王薇薇

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，江蘇 徐州221004； 2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 徐州221004)

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一種常見于中老年的慢性進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。吞咽障礙在PD患者中較為常見，在疾病早期有亞臨床吞咽障礙表現(xiàn)[1-2]。吞咽障礙可引起營養(yǎng)不良、肺部感染、誤吸等臨床并發(fā)癥，其中肺部感染是PD患者死亡的常見原因。另外，吞咽障礙也給PD患者的社交活動、心理健康帶來了不利影響[3-4]。PD患者吞咽障礙的因素較多，如吞咽肌群不協(xié)調(diào)、口咽部感覺障礙、吞咽-呼吸間協(xié)調(diào)性降低、認(rèn)知障礙等。吞咽-呼吸間協(xié)調(diào)性影響PD患者吞咽動作的安全。PD患者常有肺功能和呼吸功能減退且在疾病早期即可檢測到，主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙、阻塞性通氣功能障礙以及由于咳嗽反射的敏感性降低引起的氣道保護(hù)能力減弱。PD患者呼吸功能減退也會影響PD患者吞咽-呼吸間的協(xié)調(diào)性，增加誤吸發(fā)生的風(fēng)險。呼吸與吞咽聯(lián)系密切，PD患者呼吸功能減退與吞咽障礙并存，并且在PD患者中有關(guān)通過提高呼吸功能改善吞咽功能的研究較少。本研究主要觀察呼吸訓(xùn)練對PD患者吞咽功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月至2019年2月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院及門診的PD吞咽障礙患者50例，年齡40～78歲，平均(64±13)歲；病程2～9年，平均(4.9±2.5)年；Hoehn-Yahr分期2～4期，平均(3.2±1.1)期。上述患者按治療方法不同分為呼吸訓(xùn)練組和對照組，各25例。兩組患者性別、年齡、病程及Hoehn-Yahr分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(XYFY2018-KL094)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016中國帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且Hoehn-Yahr分期為Ⅱ～

表1 兩組PD吞咽障礙患者一般資料的比較

PD:帕金森病;對照組：常規(guī)藥物治療+飲食指導(dǎo)；呼吸訓(xùn)練組：常規(guī)藥物治療+飲食指導(dǎo)+呼吸訓(xùn)練；a為χ2值，余為t值

Ⅳ期[6]；②有吞咽障礙主訴或他訴，并經(jīng)吞咽障礙初篩為陽性患者；③經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)證實(shí)可疑及吞咽障礙的患者[7]；④經(jīng)吞咽造影證實(shí)有吞咽障礙；⑤神志清醒，依從性好，能配合呼吸功能的評估及訓(xùn)練[7]；⑥患者均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、精神障礙者；②嚴(yán)重運(yùn)動功能障礙不能配合康復(fù)訓(xùn)練者；③合并嚴(yán)重心、肝腎疾病或惡病質(zhì)患者。

1.3方法 兩組患者維持原有抗PD藥物劑量口服，給予飲食指導(dǎo)，呼吸訓(xùn)練組在此基礎(chǔ)上給予呼吸訓(xùn)練，每次20 min，每日3次，共4周。飲食指導(dǎo)：囑患者避免進(jìn)食干燥、堅(jiān)硬、顆粒狀的食物；飲食環(huán)境安靜，避免說笑；飲食時進(jìn)口量不宜過多，多次吞咽。呼吸訓(xùn)練：給予吹口琴訓(xùn)練，整個吹口琴過程中呼與吸的時間比維持在(1.5～2)∶1，每次訓(xùn)練20 min。

1.4吞咽功能評定

1.4.1洼田飲水試驗(yàn) 準(zhǔn)備30 mL溫開水，觀察患者飲水情況，根據(jù)患者飲水時間和嗆咳發(fā)生情況分為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級:1分，5 s內(nèi)一口喝完，無噎嗆；Ⅱ級:2分，兩次以上喝完，無噎嗆；Ⅲ級:3分，一次喝完有噎嗆；Ⅳ級:4分，兩次以上喝完有噎嗆；Ⅴ級:5分，常常嗆住，難以全部咽完；本試驗(yàn)級數(shù)越高表示吞咽功能越差[8]。臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)：洼田飲水試驗(yàn)分級無變化，為無效；洼田飲水試驗(yàn)降低1級，為有效；洼田飲水試驗(yàn)降低2級以上，為顯效；洼田飲水試驗(yàn)達(dá)到Ⅰ級，為治愈[8]。 總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2吞咽造影評估 所有患者均進(jìn)行吞咽造影檢查(video fluoroscopy study，VFSS)，該檢查將誤吸的判斷分為1～8分[9-10]，具體如下：1分，食物未進(jìn)入氣道；2分，食物進(jìn)入氣道，存留在聲帶以上，并被清除出氣道；3分，食物進(jìn)入氣道，存留在聲帶以上，未被清除出氣道；4分，食物進(jìn)入氣道，附著在聲帶，并被清除出氣道；5分，食物進(jìn)入氣道，附著在聲帶，未被清除出氣道進(jìn)入聲帶下；6分，食物進(jìn)入達(dá)氣道聲帶以下但可被清除氣道或清除入喉部；7分，食物進(jìn)入達(dá)氣道聲帶以下，雖用力亦不能清除氣管；8分，食物進(jìn)入達(dá)氣道聲帶以下，無用力清除表現(xiàn)。評分越高表示吞咽功能越差。

1.4.3呼吸功能測定 采用便攜式呼吸功能測定儀(A724171174，深圳市凱瑞康信息技術(shù)有限公司)對患者治療前后行呼吸功能檢測，囑患者坐于檢查椅上，平靜呼吸后，讓患者先深吸一口氣，然后對著濾嘴進(jìn)行用力呼氣并堅(jiān)持3 s，測定并記錄患者第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、呼氣流量峰值(peak expiratory flow，PEF)等[9]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 治療4周后，經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)臨床療效評估，呼吸訓(xùn)練組總有效率為88.0%(22/25)，對照組為0，呼吸訓(xùn)練組臨床療效優(yōu)于對照組(Z=5.936，P<0.01)，見表2。

表2 兩組PD吞咽障礙患者治療后臨床療效比較 (例)

組別例數(shù)無效有效顯效治愈對照組 2525000呼吸訓(xùn)練組2537123

PD：帕金森??；對照組：常規(guī)藥物治療+飲食指導(dǎo)；呼吸訓(xùn)練組：常規(guī)藥物治療+飲食指導(dǎo)+呼吸訓(xùn)練

2.2兩組患者治療前后吞咽功能指標(biāo)比較 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)和VFSS評分經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示均存在組間和時點(diǎn)間交互作用(P<0.001)，需逐一分析時間和干預(yù)因素對呼吸功能和吞咽功能的單獨(dú)效應(yīng)，治療前，兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評分和VFSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.236，P=0.148；F=3.102，P=0.091)。治療4周后，呼吸訓(xùn)練組患者洼田飲水試驗(yàn)評分和VFSS評分低于治療前(F=80.926，P<0.001；F=114.202，P<0.001)，對照組洼田飲水試驗(yàn)評分和VFSS評分均高于治療前(F=11.294，P=0.003；F=27.000，P<0.001)；治療4周后，呼吸訓(xùn)練組患者洼田飲水試驗(yàn)評分和VFSS評分低于對照組(F=42.998，P<0.001；F=32.927，P<0.001)。見表3。

表3 兩組PD吞咽障礙患者治療前后吞咽功能指標(biāo)比較 (分，

PD：帕金森病；VFSS：吞咽造影檢查；對照組：常規(guī)藥物治療+飲食指導(dǎo)；呼吸訓(xùn)練組：常規(guī)藥物治療+飲食指導(dǎo)+呼吸訓(xùn)練

2.3兩組患者治療前后呼吸功能指標(biāo)比較 兩組患者FEV1、FVC、PEF評分經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示均存在組間和時點(diǎn)間交互作用(P<0.001)，需逐一分析時間和干預(yù)因素對呼吸功能和吞咽功能的單獨(dú)效應(yīng)，治療前，兩組患者FEV1、FVC、PEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.013，P=0.057；F=4.007，P=0.057；F=0.870，P=0.360)。治療4周后，呼吸訓(xùn)練組患者FEV1、FVC、PEF較治療前顯著提高(F=4.594，P=0.042；F=21.532，P<0.001；F=47.415，P<0.001)；對照組患者FEV1、FVC、PEF均低于治療前(F=12.068，P=0.002；F=20.686，P<0.001；F=15.260，P=0.001)；治療4周后，呼吸訓(xùn)練組FEV1、FVC、PEF高于對照組(F=5.775，P=0.024；F=7.270，P=0.013；F=6.694，P=0.016)。見表4。

組別例數(shù)FEV1(L)治療前治療后FVC(L)治療前治療后對照組251.48±0.441.25±0.441.85±0.551.47±0.55呼吸訓(xùn)練組251.20±0.631.55±0.451.54±0.801.93±0.64 組間F=0.373 P=0.547F=0.023 P=0.881 時點(diǎn)間F=0.004 P=0.948F=0.249 P=0.622 組間·時點(diǎn)間F=8.649 P=0.007F=41.297 P<0.001組別 例數(shù)PEF(L/s)治療前治療后對照組252.13±0.641.95±0.61呼吸訓(xùn)練組251.87±1.022.56±0.92 組間F=0.496 P=0.488 時點(diǎn)間F=18.650 P<0.001 組間·時點(diǎn)間F=70.386 P<0.001

PD：帕金森??；FEV1:第一秒用力呼氣量；FVC：用力肺活量；PEF:呼氣流量峰值；對照組：常規(guī)藥物治療+飲食指導(dǎo)；呼吸訓(xùn)練組：常規(guī)藥物治療+飲食指導(dǎo)+呼吸訓(xùn)練

3 討 論

PD患者通常在疾病早期即有亞臨床吞咽障礙表現(xiàn)，吞咽困難可發(fā)生于吞咽的各個時期，以口腔期和咽期居多[10-11]。口角流涎、吞咽零碎不連續(xù)、口唇包裹不好、舌卷動延遲等均是PD患者口腔期吞咽障礙的表現(xiàn)[12-13]。PD患者咽期吞咽障礙常表現(xiàn)為吞咽啟動延遲、會厭谷和梨狀隱窩食物殘留、喉滲漏和誤吸。此外，部分PD患者有食管蠕動緩慢、出現(xiàn)第三蠕動波、胃食管的反流等異常食管運(yùn)動。呼吸與吞咽間的協(xié)調(diào)性降低在PD患者吞咽障礙中發(fā)揮重要作用。

人體的呼吸中樞和吞咽中樞都定位在延髓，正常情況下，吞咽動作的順利完成需要呼吸和吞咽兩者的協(xié)調(diào)配合。健康成年人在吞咽時氣流會突然變少，導(dǎo)致短時間的呼吸中斷，呼吸暫停的持續(xù)時間與食團(tuán)體積的大小以及吞咽動作是否由自己引發(fā)有關(guān)。正常吞咽動作結(jié)束后是呼氣，即呼氣-吞咽-呼氣，而PD患者吞咽-呼吸模式為吸氣-吞咽-吸氣，異常的吞咽呼吸模式容易使食物進(jìn)入氣道，導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生[14]。此外，肺功能的降低也會影響呼吸和吞咽間的協(xié)調(diào)性。

與正常人以及無吞咽障礙的PD患者相比，PD吞咽功能障礙患者的FEV1、FVC、PEF均會顯著降低。VFSS檢查和肺功能測定發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙PD患者的吞咽困難、肺功能異常和滲漏-誤吸三者密切相關(guān)[15-16]。肺功能降低不僅會增加誤吸的風(fēng)險，而且會影響呼吸和吞咽間的協(xié)調(diào)性。PD患者若在肺活量低時吞咽，吞咽后吸氣次數(shù)會更多[17]。肺活量的高低影響吞咽時聲門下壓力產(chǎn)生[18-19]。若吞咽時聲門下壓力大，食物就不易掉入氣管，可減少誤吸的發(fā)生。另外，PEF是咳嗽動作產(chǎn)生的一個重要因素，咳嗽有利于清除呼吸道異物及分泌物。

基于以上研究，本研究對50例PD吞咽障礙患者給予呼吸訓(xùn)練，提高了PD患者的呼吸功能，這與以往研究一致[20]。此外，洼田飲水試驗(yàn)評分及VFSS 評分均低于治療前，證明PD患者吞咽功能得到了改善，這與PD患者呼吸功能的改善有關(guān)。

本研究中PD患者的呼吸訓(xùn)練是通過吹口琴的方式來完成的。口琴訓(xùn)練(類似縮唇呼吸)按照呼吸比進(jìn)行，可改善PD患者異常的呼吸節(jié)律，有利于正常吞咽-呼吸模式的建立。通過口琴訓(xùn)練，PD吞咽障礙患者掌握了呼吸控制的方法，并能通過運(yùn)用有效的呼吸模式使胸腔在吸氣時擴(kuò)大，呼氣時縮小，促進(jìn)胸腔的運(yùn)動，使呼吸和吞咽間的協(xié)調(diào)性以及通氣功能均得到提高。此外，PD患者通過進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，使呼吸肌肌肉的強(qiáng)度得以提高，增強(qiáng)了患者自主咳嗽的力量，有利于呼吸道異物以及分泌物的清除。本研究中呼吸訓(xùn)練組PD患者吞咽功能的改善可能與PD患者口唇部肌肉力量增強(qiáng)有關(guān)。

本試驗(yàn)以口琴為呼吸訓(xùn)練的工具，吹口琴可使PD患者沉浸在歡樂的旋律中，起到了音樂療法的作用，這也提高了PD患者的依從性。此外，PD吞咽功能障礙患者更容易出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼等情感癥狀，音樂能通過調(diào)整人的心理變化改善情緒，有效緩解焦慮的癥狀，也能通過提高情緒的穩(wěn)定性來避免各種應(yīng)激狀態(tài)對人體的損傷[21]。

本研究結(jié)果顯示，治療后4周對照組呼吸功能和吞咽功能均較治療前降低，再次表明PD是一個進(jìn)展性的疾病，PD患者的吞咽功能和呼吸功能會隨著疾病的進(jìn)展逐漸降低。因此，應(yīng)早期給予評估、早期給予康復(fù)指導(dǎo)，早期實(shí)施個性化的綜合治療方案，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，呼吸訓(xùn)練通過提高PD患者呼吸功能來改善PD患者的吞咽功能。此外，呼吸訓(xùn)練簡單易行，為PD患者院外吞咽管理提供了一個方案，減輕了患者及醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有關(guān)呼吸訓(xùn)練對PD患者吞咽功能影響的長期療效需要進(jìn)一步隨訪，其作用機(jī)制也有待進(jìn)一步探討。