中青年卵圓孔未閉持續(xù)性右向左分流與隱源性腦卒中的相關(guān)性分析

徐亮，周暢，李潔，韓仲謀，周軍

不明原因的缺血性腦卒中稱為隱源性腦卒中，在中青年缺血性腦卒中患者中比例約25%～50%[1-3]。卵圓孔未閉與隱源性腦卒中密切相關(guān)，大量研究表明[4-5]，卵圓孔未閉可能是隱源性腦卒中的最重要危險(xiǎn)因素，但關(guān)于卵圓孔未閉引起隱源性腦卒中的機(jī)制有很大的爭(zhēng)論。近年來(lái)，隱源性腦卒中與心臟右向左分流之間的關(guān)系越來(lái)越引起關(guān)注[6]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影（cTTE）對(duì)于卵圓孔未閉右向左分流具有敏感度高、安全、適用范圍廣等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也可對(duì)右向左分流的分流量作出半定量評(píng)估[7]，因此，本研究通過(guò)cTTE 來(lái)探討卵圓孔未閉右向左分流與隱源性腦卒中的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016 年8 月至2018 年6 月我院收治的隱源性腦卒中患者118 例（腦卒中組），其中男性66 例，女性52 例，年齡均≤55 歲（14～55 歲），平均年齡（40.3±6.5）歲。選取同期來(lái)院健康檢查的志愿者112 例（對(duì)照組），其中男性59 例，女性53 例，年齡均≤55 歲（22～55 歲），平均年齡（41.1±5.9）歲。兩組患者性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中組所有病例均在腦CT和（或）腦部MRI 上得到明確的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組CT 和（或）MRI 示為陰性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

存在MRI、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）、cTTE 禁忌證；心房顫動(dòng)；左心房、左心室、瓣膜源性或血管性原因的腦卒中。所有患者均行cTTE 和TEE 檢查，以確定是否存在卵圓孔未閉，入組前均簽署知情同意書。

儀器與方法：常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）及cTTE 采用Philips EPIQ 7C 超聲診斷儀（美國(guó)），探頭X5-1，頻率1.0～5.0 MHz，TEE 采用Philips IU 22超聲診斷儀，探頭X7-2t，頻率2.0～7.0 MHz。TTE及TEE 測(cè)量各房室腔大小，觀察房間隔有無(wú)回聲缺失、有無(wú)心房顫動(dòng)、左心血栓及瓣膜贅生物等。

1.3 cTTE 檢查方法[8-9]

在肘正中靜脈建立靜脈通路，將一個(gè)三通管與其相連，關(guān)閉三通閥門，取兩支10 ml 注射器，一支裝8 ml生理鹽水，一支裝1 ml空氣，回抽1 ml血液，將血液、空氣和生理鹽水充分混合均勻留與注射器內(nèi)備用，采用TTE 取四腔心切面，將混合均勻的造影劑經(jīng)肘靜脈三通管推入，觀察心腔內(nèi)的微泡情況。

1.4 卵圓孔未閉右向左分流的半定量分級(jí)[8-9]

在右心房混濁后的3 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)，根據(jù)進(jìn)入左心腔的微泡數(shù)，將分流的嚴(yán)重程度半定量分為3個(gè)等級(jí)：少量右向左分流:左心腔內(nèi)的微泡數(shù)每幀圖像1～10 個(gè)；中量右向左分流:左心腔內(nèi)的微泡數(shù)每幀圖像11～30 個(gè)；大量右向左分流:左心腔內(nèi)的微泡數(shù)每幀圖像＞30 個(gè)或左心房?jī)?nèi)幾乎充滿微泡，導(dǎo)致左心腔內(nèi)透聲差。如果靜息狀態(tài)下即出現(xiàn)通過(guò)未閉卵圓孔的右向左分流，則認(rèn)為是持續(xù)性右向左分流，靜息狀態(tài)下無(wú)分流，僅在Valsalva 動(dòng)作后出現(xiàn)的右向左分流，則認(rèn)為是一過(guò)性右向左分流。如圖1 為1例患者M(jìn)RI、cTTE 和TEE 所見(jiàn)，證實(shí)存在卵圓孔未閉。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用數(shù)量和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或fisher 精確檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 一例34 歲女性患者M(jìn)RI、cTTE 和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖所見(jiàn)

2 結(jié)果

腦卒中組與對(duì)照組合并卵圓孔未閉與持續(xù)性右向左分流情況（表1）：腦卒中組合并卵圓孔未閉患者49 例（41.53%），對(duì)照組合并卵圓孔未閉30 例（26.78%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中持續(xù)性右向左分流腦卒中組 24例（20.34%），對(duì)照組9 例（8.03%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而一過(guò)性右向左分流腦卒中組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

腦卒中組與對(duì)照組持續(xù)性與一過(guò)性右向左分流分流量的比較（表2）：靜息狀態(tài)下持續(xù)性少量和中量右向左分流在腦卒中組與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；靜息狀態(tài)下持續(xù)性大量右向左分流腦卒中組6 例（5.08%），而對(duì)照組0 例（0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。一過(guò)性右向左分流：在腦卒中組少量、中量、大量與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者合并卵圓孔未閉與持續(xù)性右向左分流情況[例（%）]

表2 兩組患者靜息狀態(tài)下持續(xù)性與一過(guò)性右向左分流分流量的比較 [例（%）]

3 討論

卵圓孔未閉是房間隔原發(fā)隔與繼發(fā)隔未完全融合而形成的裂隙樣結(jié)構(gòu)，正常人中卵圓孔未閉存在率約20%～25%[10]。研究發(fā)現(xiàn)，隱源性腦卒中患者卵圓孔未閉的比例高于正常人，約40%～50%[11]，卵圓孔未閉與隱源性腦卒中具有高度相關(guān)性，本研究結(jié)果也證實(shí)了先前的發(fā)現(xiàn)。然而，卵圓孔未閉引起隱源性腦卒中的原因尚無(wú)一致定論。一些研究表明，解剖和功能的改變可能是卵圓孔未閉患者隱源性腦卒中發(fā)生的共同因素或預(yù)測(cè)因素，反常栓塞[12]、大量右向左分流的存在[1]、左心房功能障礙[13]等被認(rèn)為是卵圓孔未閉患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)最重要的因素。

近年來(lái)，隨著超聲檢查技術(shù)的提高，TEE 和cTTE 被用于卵圓孔未閉的檢測(cè)，成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，TEE 能夠直觀地觀察到卵圓孔未閉的大小、形態(tài)等，因此被認(rèn)為是診斷卵圓孔未閉的“金標(biāo)準(zhǔn)”[14]，本研究中cTTE 聯(lián)合TEE 被用于卵圓孔未閉的診斷，但TEE 由于食道探頭的影響患者難以完成Valsalva 動(dòng)作，難以準(zhǔn)確地評(píng)估右向左分流的情況，而cTTE 通過(guò)肘靜脈注射造影劑，常規(guī)經(jīng)胸檢測(cè)，彌補(bǔ)了TEE 的不足，同時(shí)也能夠?qū)τ蚁蜃蠓至鳒?zhǔn)確地檢查及半定量評(píng)估。

既往國(guó)內(nèi)外有關(guān)卵圓孔未閉右向左分流的研究有限，而且主要針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)Valsalva 動(dòng)作后分流程度進(jìn)行研究，對(duì)靜息狀態(tài)下右向左分流方面的研究甚少。本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中組持續(xù)性右向左分流發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），同時(shí)腦卒中組靜息狀態(tài)下大量右向左分流高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此我們認(rèn)為隱源性腦卒中不僅與右向左分流持續(xù)時(shí)間有關(guān)，還與持續(xù)性右向左分流量相關(guān)，靜息狀態(tài)下長(zhǎng)時(shí)間大量的右向左分流的存在可能對(duì)隱源性腦卒中起著基礎(chǔ)性作用，致使腦卒中及二次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組也有一定比例的卵圓孔未閉及持續(xù)性右向左分流的存在，其分流量主要以少量及中量為主，與腦卒中組相比，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同樣卵圓孔未閉合并一過(guò)性右向左分流的患者，腦卒中組與對(duì)照組相比亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），因此我們認(rèn)為并非存在卵圓孔未閉即發(fā)生腦卒中，卵圓孔未閉合并少、中量及一過(guò)性的右向左分流其腦卒中風(fēng)險(xiǎn)并未增加。

本研究尚存在一些不足之處，由于研究過(guò)程中部分持續(xù)性右向左分流腦卒中患者病情相對(duì)嚴(yán)重，無(wú)法進(jìn)行Valsalva 動(dòng)作或無(wú)法達(dá)到預(yù)期要求，其結(jié)果必然存在假陰性，故本研究未對(duì)持續(xù)性右向左分流患者Valsalva 動(dòng)作進(jìn)行詳細(xì)論述，同時(shí)單中心、小樣本也是本研究不足之處，今后需要多中心、大樣本進(jìn)一步研究。

總之，隱源性腦卒中不僅與卵圓孔未閉右向左分流的持續(xù)性有關(guān)，也與右向左分流量相關(guān)，靜息狀態(tài)下持續(xù)性大量右向左分流的存在易發(fā)生隱源性腦卒中，可通過(guò)識(shí)別這些危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)高危人群，防范腦卒中的發(fā)生。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突