李田,苗俊東,張?jiān)賯?/p>
患者女性,33 歲,因“頭痛、頭暈12 天”入院,患者曾于家人口角后不明原因出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀,訴天旋地轉(zhuǎn)感,不能睜眼,頭痛較劇烈,伴下肢乏力。既往身體健康,否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史,否認(rèn)手術(shù)及吸毒史。急診心電監(jiān)護(hù)提示“高度房室阻滯”,給予持續(xù)異丙腎上腺素泵入可恢復(fù)竇性心律。
入院查體:體溫37.5℃,呼吸20 次/min,心率92 次/min,血壓108/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),譫妄,嗜睡,雙肺呼吸音粗,未及明顯干濕性啰音,律齊,心音可,各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。雙下肢無明顯水腫。雙上肢肌力5 級(jí),雙下肢肌力4 級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞:18.62×109/L,中性粒細(xì)胞:17.62×109/L,肌鈣蛋白:0.25 ng/ml,肌酸激酶同工酶(CK-MB)47.1 U/L,肌酸激酶(CK):2 661 U/L,N 末端B 型利鈉肽原(NT-proBNP):182 μg/L。降鈣素原及肝腎功能、電解質(zhì)、膽堿酯酶、C 反應(yīng)蛋白、甲狀腺功能等大致正常。后外出行顱腦MRI 檢查提示腦白質(zhì)廣泛病變(圖1),提示中毒性腦病可能。經(jīng)急診科及神經(jīng)內(nèi)科專家會(huì)診后,不能排除農(nóng)藥或者化學(xué)物質(zhì)中毒。仔細(xì)詢問病史,得知患者與家屬口角后口服“蟲螨腈”農(nóng)藥(具體劑量不詳),未引起重視,未治療。當(dāng)患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)欠清晰、言語混亂時(shí),遂來就診。入院常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖提示廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變,動(dòng)態(tài)心電圖可見竇性停搏(圖2),提示急性心肌損傷累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)?;颊卟∏榧眲夯?,心率及血壓難以維持,轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)氣管插管、持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣治療,大劑量血管活性藥物泵入以維持血壓及心率,最終患者心電監(jiān)護(hù)提示無電活動(dòng),反復(fù)給予多巴胺、腎上腺素靜脈推注無效,宣告死亡。
圖1 顱腦MRI 提示腦白質(zhì)廣泛病變
圖2 心電圖檢查
患者心電監(jiān)護(hù)顯示房室阻滯,因行顱腦MRI 提示廣泛腦白質(zhì)脫髓鞘病變,不除外中毒性腦病,心電圖顯示廣泛導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低,并有竇性停搏,提示心肌受累,并累及傳導(dǎo)系統(tǒng)。該患者既往無冠心病危險(xiǎn)因素,且無明顯典型心肌缺血的臨床表現(xiàn),因病情危重?zé)o法行冠狀動(dòng)脈造影明確冠狀動(dòng)脈病變情況,但基本可排除心肌缺血引起,患者在發(fā)病前亦無明顯前驅(qū)感染病史,無吸毒史,亦可排除暴發(fā)性心肌炎。隨后問診明確患者有口服蟲螨腈病史,故蟲螨腈導(dǎo)致的急性心肌損傷可診斷。不足的是由于病情危重,未行超聲心動(dòng)圖檢查,進(jìn)一步明確心臟的結(jié)構(gòu)及功能。
蟲螨腈是新型的吡咯類化合物,作用于昆蟲細(xì)胞的線粒體,抑制體內(nèi)二磷酸腺苷向三磷酸腺苷(ATP)的轉(zhuǎn)化,從而影響細(xì)胞的能量代謝。蟲螨腈中毒引起的急性心肌損傷報(bào)道國(guó)內(nèi)非常罕見,其導(dǎo)致心肌損傷的機(jī)理目前無準(zhǔn)確的解釋,文獻(xiàn)報(bào)道較少??赡苁且?yàn)橄x螨腈通過抑制線粒體氧化磷酸化過程,從而影響ATP 產(chǎn)生。ATP 缺乏對(duì)機(jī)體的一些高能量需求系統(tǒng)比如骨骼肌系統(tǒng)、視網(wǎng)膜、神經(jīng)系統(tǒng)等產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷[1-2]。心臟也屬于高耗能器官,由此推測(cè)ATP 的缺乏同樣可以使心臟供能不足,引起心肌缺氧改變。心電圖廣泛的ST 段壓低正好能夠證實(shí)這一點(diǎn)。具體機(jī)理還需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)去證實(shí)。在臨床工作中一定要重視問診,對(duì)于不明原因的廣泛心肌損傷情況要考慮到藥物引起,爭(zhēng)取做到早診斷、早治療。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突