一例肝膿腫患者的診療經(jīng)過
——用全科醫(yī)學(xué)思維明確發(fā)熱原因

陳莉，魯剛，周萍，林城標(biāo)，盧婧潔，朱燕燕

肝膿腫的主要致病菌為革蘭陰性桿菌，尤其是肺炎克雷伯菌為主要致病菌，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛為主，但肺炎克雷伯菌引起的肝膿腫腹痛及腹部壓痛比例低于50%，由于癥狀不典型，極易出現(xiàn)誤診，又因其引起的肝膿腫容易出現(xiàn)胸腔積液、肺部感染等并發(fā)癥，故應(yīng)盡早行影像學(xué)檢查，及時給予相應(yīng)治療［1］。本文報道1 例肝膿腫患者的診療經(jīng)過。患者以發(fā)熱為主要癥狀多次于呼吸內(nèi)科就診，均診斷為呼吸道感染，用藥效果不佳，病情反復(fù)。隨后于香港大學(xué)深圳醫(yī)院家庭醫(yī)學(xué)科就診，全科醫(yī)生運(yùn)用以人為中心的全科服務(wù)模式，分析發(fā)熱原因，明確了診斷。本文還結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)了肝膿腫的臨床特征，以及在診療過程中需要注意的問題。同時強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)生和專科醫(yī)生對患者提供的是不同的醫(yī)療服務(wù)模式?；颊咭押炇鸨疚闹橥鈺?。

1 病例簡介

患者，男，58 歲，因近1 個月乏力疲倦，并伴有咳嗽黏痰、間斷性發(fā)熱（最高體溫38.5 ℃），多次在深圳市某三級甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診，診斷為呼吸道感染，間斷給予抗生素口服及靜脈滴注，以抗感染，但由于治療不連續(xù)，病情反復(fù)。故于2017-08-28 就診于香港大學(xué)深圳醫(yī)院家庭醫(yī)學(xué)科?；颊咦曰疾∫詠恚袂芳?，食欲差，上腹部有飽脹感，睡眠不佳，無咯血，兩便正常，體質(zhì)量下降5 kg；既往空腹血糖稍高；吸煙30 年，2 包/d；喜飲酒，150 ml/d。查體：體溫37.9 ℃；呼吸17 次/min；血壓105/75 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）；觀察患者精神尚可，但面色暗黃，靜坐困難，不斷變換姿勢；咽部充血，右側(cè)扁桃體稍大，甲狀腺正常，雙肺呼吸音稍粗；心率107 次/min，心音有力，律齊，無雜音；腹軟，肝脾肋下未觸及，右上腹部壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）17.18×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)（NEUT）0.82，空腹血糖6.88 mmol/L；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）45.6 U/L，直接膽紅素10.0 μmol/L，堿性磷酸酶218 U/L；胸部X 線片檢查示：少量纖維灶（見圖1）；肝膽脾胰彩超示：肝右后葉有48 mm ×53 mm 囊實(shí)混合性回聲團(tuán)，考慮脂肪肝，不排除肝膿腫（見圖2）；尿常規(guī)、便常規(guī)檢查正常，收入肝膽外科進(jìn)行住院治療。

入院后，患者持續(xù)高熱，體溫波動于38.7～39.5 ℃，給予對乙酰氨基酚片（生產(chǎn)廠家：中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12021118，規(guī)格：0.5 g/片）0.5 g/次以退熱，口服，效果不佳。于2017-08-30 行上腹部增強(qiáng)CT 示：肝部多發(fā)膿腫，肝右葉多發(fā)低密度影，邊界欠清，最大范圍87 mm×59 mm，鄰近肝實(shí)質(zhì)有動脈炎性充血（見圖3），故診斷為：多發(fā)性肝膿腫。于2017-08-31 行經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)，膿腫引流液培養(yǎng)示：肺炎克雷伯菌屬，藥敏試驗(yàn)哌拉西林敏感，故給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（生產(chǎn)廠家：惠氏制藥，國藥準(zhǔn)字J20150041，規(guī)格：4.5 g/支）4.5 g/次，靜脈滴注，1 次/8 h， 以抗感染治療2 周。2017-09-11 行上腹部增強(qiáng)CT 示：原肝病灶縮?。ㄒ妶D4）。2017-09-13 患者體溫下降至正常，予出院。出院后，予頭孢呋辛酯片（生產(chǎn)廠家：成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010026，規(guī)格：0.25 g/片）0.25 g/次，口服，2 次/d；甲硝唑片（生產(chǎn)廠家：廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020769，規(guī)格：0.2 g/片）0.2 g/次，口服，2 次/d，以繼續(xù)抗感染治療，至滿1 個月總療程。2017-10-13，出院1 個月后門診復(fù)查，肝膽彩超檢查示：脂肪肝，肝右葉膿腫處局部未見明顯占位，肝臟恢復(fù)良好（見圖5）。

2 討論

肝膿腫常以發(fā)熱為主要癥狀，而發(fā)熱并不是肝膿腫的特異性癥狀，本例患者自患病起，反復(fù)發(fā)熱，上腹部有飽脹感，右上腹壓痛，提示消化系統(tǒng)可能有問題。所以在檢查血常規(guī)評估感染程度的同時，全科醫(yī)生還考慮了患者的肝膽或胃部是否存在問題。于是進(jìn)行了肝功能檢查，患者的肝功能檢查示直接膽紅素及堿性磷酸酶異常，提示患者肝臟實(shí)質(zhì)及膽管可能存在問題，另外，肝膽脾胰彩超結(jié)果提示不排除肝膿腫，綜上將患者收入肝膽外科。在肝膽外科行上腹部增強(qiáng)CT，確診為肝膿腫。以此可見，當(dāng)患者癥狀不典型時，全科醫(yī)生會把患者當(dāng)作一個整體，由各個系統(tǒng)、器官、組織構(gòu)成，全科醫(yī)生根據(jù)癥狀、病史、檢查結(jié)果的提示，從整體范圍來分析患者病情，而不是孤立地僅分析某個系統(tǒng)或器官。下面將討論本例患者在就診過程中出現(xiàn)的幾個癥狀，以及醫(yī)生的診療方式。

2.1 發(fā)熱 發(fā)熱是全科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中最常見的主訴癥狀之一。導(dǎo)致發(fā)熱的原因很多，但由于發(fā)熱對于很多疾病來講并不是特征，所以對其病因的診斷非常困難［2-4］。要明確發(fā)熱的原因，不僅需要有豐富的臨床知識，還需要有識別高危發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)，這是對基層醫(yī)生的一個考驗(yàn)［3］。一般來講，對于持續(xù)發(fā)熱而未明確病因的患者，需要從以下幾個方面評估：詳細(xì)的病史；仔細(xì)的體格檢查；血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白，尿液分析；有條件者在使用抗生素之前進(jìn)行血培養(yǎng)；甚至還需要進(jìn)行肝功能以及胸部X 線等檢查［3-5］。如有癥狀或體征指向某個特定器官系統(tǒng)的病變，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步化驗(yàn)、影像學(xué)檢查等［2，4］。

圖1 2017-08-28 患者胸部X 線片檢查結(jié)果Figure 1 X-ray examination results of patient's chest（28th-Aug-2017）

圖2 2017-08-28 患者肝膽脾胰彩超結(jié)果Figure 2 Doppler ultrasound results of patient's liver，gallbladder，spleen and pancreas（28th-Aug-2017）

圖3 2017-08-30 患者上腹部增強(qiáng)CT 結(jié)果Figure 3 Contrast CT scan of patient's upper abdomen（30th-Aug-2017）

圖4 2017-09-11 患者上腹部增強(qiáng)CT 結(jié)果Figure 4 Contrast CT scan of patient's upper abdomen（11th-Sep-2017）

圖5 2017-10-13 患者肝膽彩超檢查結(jié)果Figure 5 Doppler ultrasound results of patient's liver，gallbladder，spleen and pancreas（13th-Oct-2017）

引起發(fā)熱的原因通常包括以下幾個方面：（1）細(xì)菌、病毒、真菌等感染；（2）惡性腫瘤，如：白血??；（3）系統(tǒng)性風(fēng)濕病，如：血管炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等［2-3，5］。對于全科醫(yī)生，發(fā)熱的處理原則是明確診斷，找出發(fā)熱原因，針對病因進(jìn)行治療，必要時給予解熱鎮(zhèn)痛藥（例如：對乙酰氨基酚），同時給予支持治療（如：靜脈補(bǔ)充液體及電解質(zhì)等）［2，6］。全科醫(yī)生要盡量確定是感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)熱，辨別急危重癥，必要時能夠及時向?qū)？妻D(zhuǎn)診，避免貽誤最佳治療時機(jī)［3-4］。

2.2 膽紅素及堿性磷酸酶升高 膽紅素分為直接膽紅素和間接膽紅素（即結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素）。血清中的膽紅素正常反映了膽紅素生成和代謝之間的平衡。間接膽紅素水平升高的原因通常是膽紅素合成過度、攝取受損或結(jié)合受損，其最常見于吉爾伯特綜合征及溶血［2，5，7］。而高結(jié)合膽紅素血癥通常是由于膽紅素排泄減少或逆流入血導(dǎo)致，常見于肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽結(jié)石、肝寄生蟲病、病毒性肝炎等［7-9］。直接膽紅素升高通常意味著膽管梗阻、肝內(nèi)膽汁淤積、肝實(shí)質(zhì)損傷等，所以當(dāng)直接膽紅素升高時，要首先考慮患者是否存在膽管梗阻或者肝實(shí)質(zhì)受損，并進(jìn)行肝臟影像學(xué)檢查以確認(rèn)，比如：肝膽脾胰彩超、CT 或磁共振成像［2，5，9］。

當(dāng)患者肝臟病變時，其代謝功能受到影響，血清堿性磷酸酶也會升高。有一種理論認(rèn)為，肝膽疾病中血清堿性磷酸酶水平上升是由于肝臟合成堿性磷酸酶增加并隨后釋放入血液所致［5，8］。

本例患者自患病起，一直咳嗽有痰，間斷性發(fā)熱，上腹部有飽脹感，且查體時有右上腹壓痛，此癥狀多見于胃部疾病及肝膽疾病。所以在考慮檢查血常規(guī)評估感染程度的同時，考慮患者肝膽或胃部是否存在問題。于是進(jìn)行了肝功能檢查；同時因患者有咳嗽癥狀，所以進(jìn)行了胸部X 線檢查。血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC 及NEUT 升高，提示患者存在感染，但是胸部X線檢查結(jié)果無明顯異常，故排除肺部感染；患者的肝功能檢查示直接膽紅素及堿性磷酸酶異常，提示患者肝臟實(shí)質(zhì)可能受到了損傷，同時膽管也很有可能存在問題，所以加急進(jìn)行肝膽脾胰彩超，結(jié)果提示脂肪肝，不排除肝膿腫。至此，找到了患者持續(xù)發(fā)熱的原因：肝膿腫。

2.3 肝膿腫 細(xì)菌性、真菌性和阿米巴肝膿腫是最常見的內(nèi)臟膿腫類型［9-11］。肝膿腫通常出現(xiàn)于糖尿病、肝膽疾病和肝膽術(shù)后［10］。近年來由于肝臟疾病介入治療、消化道內(nèi)鏡檢查數(shù)量增加以及影像技術(shù)的提升，化膿性肝膿腫的發(fā)病率呈上升趨勢［10］。超聲檢查肝膿腫具有無創(chuàng)傷、敏感性高且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的優(yōu)勢?；撔愿文撃[患者死亡率高，因此及時診斷和治療對預(yù)后至關(guān)重要。當(dāng)患者疑似化膿性肝膿腫時，應(yīng)先進(jìn)行血培養(yǎng)，然后進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性靜脈抗感染治療［9］。一項(xiàng)540 例腹腔膿腫病例報道中顯示，細(xì)菌性肝膿腫占內(nèi)臟膿腫的48%，在亞洲某些地區(qū)，肺炎克雷伯菌是細(xì)菌性肝膿腫的主要原因［11-12］。明確而及時地診斷肝膿腫，在臨床上并不是一件容易的事情，因?yàn)楦文撃[的臨床表現(xiàn)通常非特異性［9］。臨床醫(yī)生對這種疾病的熟悉程度和認(rèn)識程度是確定診斷的重要條件，詳細(xì)了解患者的病史和既往史，如：腹部手術(shù)、創(chuàng)傷史，是否患有糖尿病等，對及時明確診斷肝膿腫非常有幫助［9，13］。本例患者空腹血糖稍高，說明患者的糖耐量受損，這也是容易誘發(fā)肝膿腫的一個因素。

化膿性肝膿腫的典型首發(fā)癥狀是發(fā)熱，感染性疾病患者基本均有發(fā)熱癥狀，所以發(fā)熱并不是肝膿腫的特異性癥狀［10］，因此僅以發(fā)熱為主要癥狀的肝膿腫患者在就診過程中非常容易被誤診或漏診。肝膿腫患者可能數(shù)周僅表現(xiàn)出發(fā)熱、惡心、嘔吐、厭食、虛弱和全身不適等癥狀，腹部或胸膜疼痛、體質(zhì)量減輕和腹瀉是少見癥狀［5，9，14-15］。因此，如果患者出現(xiàn)不明原因的腹部不適和發(fā)熱情況，臨床醫(yī)生一定要考慮化膿性肝膿腫。多發(fā)性肝膿腫患者通常會出現(xiàn)更嚴(yán)重的發(fā)熱，癥狀較單發(fā)性肝膿腫嚴(yán)重。肝膿腫患者腹部壓痛發(fā)生率較低，使疾病更加隱匿，隨著病情的進(jìn)展，肝臟可能會變軟變大，但是除非醫(yī)生特別仔細(xì)地檢查患者右上腹部區(qū)域，否則也很難發(fā)現(xiàn)這些異常體征［3，5，16］。常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對確診幾乎沒有幫助。肝功能表現(xiàn)異常通常反映肝臟本身的潛在疾病，并非肝膿腫的特異反應(yīng)［2，5］。由膽管阻塞引起的膿腫，患者的膽紅素和堿性磷酸酶水平通常會升高［5，17］。此外，化膿性肝膿腫與發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險呈正相關(guān)，可能發(fā)生并發(fā)癥，如：胸膜或肺部炎癥、腹膜炎、膈下或肝下膿腫［9，18］。

2.4 體質(zhì)量下降 全科醫(yī)生經(jīng)常會遇到體質(zhì)量下降的患者。進(jìn)行性非自愿體質(zhì)量下降通常提示嚴(yán)重的軀體或精神疾病。有臨床意義的體質(zhì)量減輕一般是指體質(zhì)量在6～12 個月內(nèi)相比平常體質(zhì)量下降5%以上［3，6，19］。原因包括感染（化膿性或結(jié)核）性疾病，糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌代謝性疾病，惡性腫瘤，風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病以及心理疾病等［5，14］，大多數(shù)影響器官系統(tǒng)的慢性疾病可能導(dǎo)致厭食和體質(zhì)量減輕［20］。

當(dāng)患者出現(xiàn)體質(zhì)量下降時全科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者的病史、生活史，目前是否在進(jìn)行健身活動，是否有意節(jié)食，食欲和兩便情況，有無發(fā)熱、咯血，精神狀況，有無關(guān)節(jié)肌肉疼痛，心理狀況以及家族腫瘤病史、糖尿病病史等［3，14］。在體格檢查時需要注意患者淺表淋巴結(jié)是否腫大，甲狀腺是否腫大，心肺聽診情況，有無手顫等，還需要配合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)輔助檢查如：紅細(xì)胞沉降率、血常規(guī)、便常規(guī)、尿常規(guī)、便隱血試驗(yàn)、胸部X 線、血糖、甲狀腺功能、肝功能、腎功能檢查等［3，5］。如果上述檢查仍然不能判斷疾病方向，就需要將患者轉(zhuǎn)至?？圃\室進(jìn)行更深入的檢查，力求明確體質(zhì)量下降的原因，以進(jìn)行針對性治療。當(dāng)體格檢查所有方面無異常發(fā)現(xiàn)時，需要考慮患者的心理健康問題［14］。

基層醫(yī)生應(yīng)熟練掌握轉(zhuǎn)診指征。當(dāng)體質(zhì)量下降出現(xiàn)以下情況時，例如：任何不能解釋的體質(zhì)量下降，尤其是疑似惡性腫瘤時；疑似嚴(yán)重的心理疾??；伴有嚴(yán)重的進(jìn)食障礙，全科醫(yī)生應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)至專科［3，14］。

2.5 全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別

2.5.1 ?？漆t(yī)生 ?？漆t(yī)生通常會著重考慮自己本?？频募膊。瑖@本?？频闹R來分析檢查患者，通常不會將患者作為一個整體來分析［6，19］。本例患者在外院，一直就診于呼吸內(nèi)科，因?yàn)榘l(fā)熱是呼吸道感染的常見癥狀。當(dāng)患者發(fā)熱，并伴有咳嗽時，?？漆t(yī)生通常會更多地考慮屬于呼吸系統(tǒng)疾病，患者在外院間斷就診1 個月，服用抗生素及止咳化痰藥，但是一直沒有收到好的療效。

2.5.2 全科醫(yī)生 全科醫(yī)生考慮的不是某一單獨(dú)的器官出現(xiàn)狀況，當(dāng)臨床癥狀出現(xiàn)時，全科醫(yī)生常會把患者當(dāng)作一個整體來對待，這個整體由各個系統(tǒng)、器官、組織構(gòu)成，全科醫(yī)生會根據(jù)癥狀、病史、檢查結(jié)果的提示，從整體范圍來分析找出是哪個系統(tǒng)、哪個部位出了問題，而不是孤立地分析某個系統(tǒng)或器官［3，6，19］。

從本病例的診治過程中可以看出，全科醫(yī)學(xué)是一個綜合學(xué)科，全科醫(yī)生可以從全身范圍，從各個系統(tǒng)和器官來分析疾病，尋找疾病原因。當(dāng)患者以某個無法確定何種疾病的癥狀來就診時，全科醫(yī)生憑借自身獨(dú)特的優(yōu)勢，將患者作為一個整體，做出綜合的評估，并尋找蛛絲馬跡，以做出基本的判斷，找出病因，為患者進(jìn)一步診療找尋方向，避免貽誤治療時間。

全科醫(yī)生要對并不典型的臨床癥狀做一個比較明確的診斷，為疾病的救治爭取時間，并不是一件容易的事情，要求其必須具備較為全面的知識與技能，有著扎實(shí)的基本功，善于在臨床實(shí)踐中總結(jié)歸納，考慮問題全面縝密，熟悉掌握常見病的診治，能夠識別危重癥，并做出及時轉(zhuǎn)診的判斷，讓患者能夠得到及時的治療，挽救患者的生命。

作者貢獻(xiàn)：陳莉、魯剛、周萍、林城標(biāo)、盧婧潔、朱燕燕進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；陳莉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。