社區(qū)老年衰弱綜合征的影響因素研究

秦麗，梁珍珍，葛立賓，陳亮，霍永彥，李強

本研究價值：

（1）本研究結合上海市嘉定區(qū)老年人體檢項目，初步探索社區(qū)老年衰弱綜合征的影響因素，發(fā)現(xiàn)腦梗死和骨質疏松癥是其影響因素，為早期識別衰弱期或衰弱前期老年人提供了有實用價值的證據(jù)。（2）本研究還發(fā)現(xiàn)合并多種基礎慢性病的社區(qū)老年人群，老年衰弱綜合征發(fā)病率較高。此次研究啟示，社區(qū)家庭醫(yī)生應對65 歲以上老年人群定期進行早期衰弱篩查，針對不同衰弱分期的老年人進行不同的臨床管理措施，以及長期合理的積極健康教育及健康管理，從而提高老年衰弱綜合征患者的生活質量。（3）本研究的局限性是老年衰弱綜合征已經成為老年醫(yī)學研究的熱點問題之一，但相關研究尚處于起步階段，國內外參考文獻不足。同時研究對象為老年人，其依從性較差、隨訪困難，且本研究為單中心，存在一定的偏倚。

老年衰弱綜合征（senile debilitating syndrome）于2001年由美國約翰霍普金斯大學FRIED 博士正式提出，是指老年人由于生理儲備功能降低和多系統(tǒng)失調，從而使機體應激和保持內環(huán)境穩(wěn)定的能力下降，對應激事件的易感性增加的一種臨床綜合征［1］。衰弱老年人抵抗力下降，較小的外界刺激即可增加死亡、失能、譫妄、跌倒等負性事件發(fā)生的風 險［2-3］。全球老齡化問題日益嚴重，有關老年衰弱綜合征引起的社會和經濟問題已然成為當今老年醫(yī)學研究的熱點之一。疾病的預后與實際年齡并非呈正相關，衰弱更能反映老年人群的健康問題、生活質量、慢性病的預后。老年衰弱綜合征嚴重影響老年人的生活自理能力，給社會和家庭帶來了沉重的負擔［1］。因此本研究通過了解社區(qū)老年人衰弱的情況，并分析老年衰弱綜合征的影響因素，旨在為全科醫(yī)生早期識別老年衰弱綜合征患者并指導干預提供一定的臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機抽樣法，選取2018 年4—9 月在上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行健康體檢的408例老年人作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）上海市戶籍，并在本研究實施的社區(qū)長期居?。ā? 年）；（3）Fried 衰弱表型［4-5］至少存在一項異常。排除標準：（1）軀體功能因腦卒中、帕金森、腫瘤、骨折等疾病或殘疾而受影響者；（2）患有精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥等精神疾病并依賴藥物控制者；（3）阿爾茨海默病或有明顯認知功能障礙者。所有研究對象對本研究知情同意后，已簽署知情同意書。本研究經上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務中心倫理委員會批準。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查問卷 研究者自制一般資料調查問卷，內容包括：性別、年齡、身高、2017 年體質量、2018 年體質量、腰圍、臀圍、2017 年體質指數(shù)（body mass index，BMI）、2018 年BMI、婚姻狀況、文化程度、居住狀況、飲食習慣、鍛煉次數(shù)、鍛煉方式、吸煙史、飲酒史等。

1.2.2 衰弱表型 FRIED于2001年首先提出通過臨床表型（衰弱表型）定義衰弱，制定了5 條診斷標準：不明原因的體質量減輕，肌力減退（握力下降），低體能，運動減慢（步速減慢）和疲勞。符合3 項及以上，診斷為衰弱期；符合1～2 項，為衰弱前期；全不符合為非衰弱期［4-5］。這一標準主要從生理層面界定衰弱，目前已被廣泛應用。

1.2.3 基礎慢性病調查問卷 研究者自制基礎慢性病調查問卷，內容包括16 項老年人常見慢性病，分別為慢性阻塞性肺疾病、肺炎、冠心病、高血壓、腦梗死、腦出血、帕金森、慢性肝病、慢性腎病、糖尿病、高脂血癥、痛風、骨質疏松癥、下肢骨折、惡性腫瘤、其他慢性病。

1.3 資料收集 相關調查員經統(tǒng)一培訓，統(tǒng)一指導語。一般資料調查問卷和基礎慢性病調查問卷由調查員詢問老年人后填寫，部分資料從上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務中心老年人體檢數(shù)據(jù)庫導出。Fried 衰弱表型檢查由調查員輔助老年人完成，以確定老年人衰弱程度，檢查中使用的握力器、米尺等測量工具均為同廠同型號。

1.4 統(tǒng)計學方法 將收集的數(shù)據(jù)錄入Excel 表格建立數(shù)據(jù)庫，采用SAS 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，比較采用χ2檢驗；采用有序多因素Logistic 回歸模型分析影響社區(qū)老年衰弱綜合征的基礎慢性病因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同衰弱程度老年人的一般資料比較 408例老年人中，非衰弱期184 例、衰弱前期201 例、衰弱期23 例。不同衰弱程度老年人的性別、年齡、身高、2017 年體質量、2018 年體質量、婚姻狀況、文化程度、居住狀況、飲食習慣、吸煙史比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同衰弱程度老年人的腰圍、臀圍、2017 年BMI、2018 年BMI、鍛煉次數(shù)、鍛煉方式、飲酒史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 不同衰弱程度老年人的一般資料比較Table 1 Comparison of general data of elderly people with different degrees of frailty

2.2 不同衰弱程度老年人的基礎慢性病情況比較 在基礎慢性病調查中，衰弱期老年人基礎慢性病的患病率由高到低排列前6 項依次是：高血壓、腦梗死、骨質疏松癥、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病。不同衰弱程度老年人慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、慢性肝病、慢性腎病、高脂血癥、骨質疏松癥患病率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同衰弱程度老年人肺炎、冠心病、高血壓、腦出血、帕金森、糖尿病、通風、下肢骨折、惡性腫瘤、其他慢性病患病率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 有序多因素Logistic 回歸分析 以衰弱分期為因變量（賦值：非衰弱期=0，衰弱前期=1，衰弱期=2），以不同衰弱程度老年人的基礎慢性病情況單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的項目慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、慢性肝病、慢性腎病、高脂血癥、骨質疏松癥（賦值：有=1，無=0）為自變量，進行有序多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、骨質疏松癥是發(fā)生社區(qū)老年衰弱綜合征的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

3.1 社區(qū)不同衰弱程度老年人的一般資料 本研究發(fā)現(xiàn)，408 例社區(qū)65 歲及以上老年人群衰弱綜合征的發(fā)病率為5.6%（23/408）。2014 年一項以683 例社區(qū)老年人為研究對象的研究結果顯示，社區(qū)老年人群衰弱綜合征的發(fā)病率為11.1%［6］。中國臺灣和香港特別行政區(qū)報道，老年衰弱綜合征的發(fā)病率為6.8%～14.9%［7-9］。美國針對社區(qū)老年人群的研究中發(fā)現(xiàn)，65 歲以上老年人衰弱綜合征的發(fā)病率為7%～12%［10-11］。KOJIMA［12］在一項研究居住于照顧機構的老年人衰弱綜合征發(fā)病率的Meta 分析中發(fā)現(xiàn)，19.0%～75.6%的老年人處于衰弱期。居住地和居住環(huán)境不同的老年人群，其衰弱綜合征發(fā)病率也不同。本研究得出的老年衰弱綜合征發(fā)病率偏低，原因可能是，本研究抽取的研究對象均為可自行來本社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行體檢的老年人，在一定程度上排除了部分行動不便的老年人群。

表2 不同衰弱程度老年人的基礎慢性病情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of prevalence of underlying chronic diseases in the elderly with different degrees of frailty

表3 影響社區(qū)老年衰弱綜合征的基礎慢性病的有序多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate ordered Logistic regression analysis of underlying chronic diseases affecting frailty syndrome in the elderly

本研究發(fā)現(xiàn)不同衰弱程度老年人的性別存在明顯差異。CHEN 等［8］采用衰弱表型研究中國臺灣地區(qū)老年衰弱綜合征發(fā)病率發(fā)現(xiàn)，女性發(fā)病率為60.1%，男性為40.4%，與COLLARD 等［10］研究結果一致。奚興等［6］研究發(fā)現(xiàn)女性衰弱發(fā)生率高于男性，可能與其體內激素水平變化有關，女性絕經后雌激素降低，容易發(fā)生維生素D缺乏，從而影響神經-肌肉平衡以及肌肉力量。

本研究顯示不同衰弱程度老年人的年齡存在明顯差異。一項研究結果顯示，25%～50%年齡〉85 歲的老年人呈衰弱狀態(tài)［13］。提示全科醫(yī)生在針對不同年齡階段的老年人群，應制定不同的健康管理方案。衰弱是一個動態(tài)變化過程，可通過外部干預進行改善［14］。故定期進行老年衰弱綜合征篩查，是非常有必要的。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同衰弱程度老年人群的身高、體質量存在明顯差異。WOODS 等［15］的研究結果顯示，體質量過低和過高均是3 年后發(fā)生老年衰弱綜合征的危險因素。但是，TREVISAN 等［16］以日本老年人群為研究對象發(fā)現(xiàn)，體質量過低或過高是衰弱前期惡化的保護因素。結果相反，可能是由于研究對象的種族、性別、年齡、樣本量等不同。

本研究顯示居住狀況中與配偶/子女同住的老年人衰弱處于前期和衰弱期的比例較高，分別為87.1%和78.3%。可能是由于獨居自住的老年人群更加注重自身健康問題，住在養(yǎng)老機構的老年人群由專業(yè)醫(yī)護人員照顧，各方面情況可以得到一定改善，從而導致居住狀況中與配偶/子女同住的老年人衰弱前期和衰弱期比例相對偏高。但這與一些相關研究結果不同［17-18］，這些研究表明已婚老年人衰弱發(fā)生率低于獨居/喪偶/離婚老年人。

本研究顯示不同衰弱程度老年人群的文化程度存在明顯差異。該結果與衛(wèi)尹等［19］的研究結果相似。OP HET VELD等［20］采用衰弱表型評估老年衰弱綜合征的發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)低教育水平、中等教育水平、高教育水平的老年人發(fā)病率分別是78.8%、16.2%、5.0%，受教育時間越長或教育水平越高的老年人群衰弱綜合征的發(fā)病率越低，可能是因為文化程度較高的老年人群具備一定的醫(yī)學知識及自我保健意識。這對指導臨床醫(yī)務人員針對不同文化程度人群采取不同的個性化宣傳教育方式，進行有效的衰弱管理，減少老年人群不良事件的發(fā)生提供幫助。

本研究顯示不同衰弱程度老年人群的飲食習慣存在明顯差異。營養(yǎng)不良是導致老年人衰弱的一個原因，目前營養(yǎng)干預以發(fā)放營養(yǎng)手冊、討論營養(yǎng)問題及營養(yǎng)膳食指導教育、倡導攝入含微量營養(yǎng)素豐富食品為主［21-22］。營養(yǎng)支持可以改善老年衰弱綜合征的結局［22］。

本研究顯示不同衰弱程度老年人的吸煙史存在明顯差異。CHAMBERLAIN 等［23］研究發(fā)現(xiàn)吸煙狀況與老年衰弱綜合征有關，并且與不吸煙的患者比較，有吸煙史的患者更易發(fā)生衰弱。這可能是因為香煙煙霧中含有各種有毒化學物質，易導致炎性遞質水平升高、肌量的減少有關［24］。因而醫(yī)務人員應督促衰弱期及衰弱前期患者戒煙或避免吸入二手煙，以預防或改善衰弱狀況。

3.2 影響老年衰弱綜合征的基礎慢性病 本研究結果顯示社區(qū)老年人群合并多種基礎慢性病。SHIMADA 等［25］研究發(fā)現(xiàn)沒有合并基礎慢性病的老年人衰弱發(fā)生率為10%，患有1 種基礎慢性病的老年人衰弱發(fā)生率為16.1%，而患有3 種基礎慢性病的老年人衰弱發(fā)生率高達64.3%。衰弱與基礎慢性病互為因果，相互促進，均是失能和死亡的危險因素［26］。2012 年美國及歐洲老年醫(yī)學專家共識中明確提出，所有70 歲以上的老年人應進行衰弱篩查，并且能從早期篩查和干預中獲益［27］。

本研究結果發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年人合并基礎慢性病中衰弱發(fā)生率較高的前6 項依次是高血壓、腦梗死、骨質疏松癥、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病。這與WOODS 等［15］的前瞻性研究結果相似。社區(qū)老年人群中合并基礎慢性病越多，其衰弱程度越重，易發(fā)生跌倒、住院、失能甚至死亡等多種不良事件［2］。同時，本研究結果還顯示慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、骨質疏松癥是發(fā)生老年衰弱綜合征的影響因素。國外相關研究表明衰弱是影響老年腦梗死患者恢復和預后的獨立危險因素之一。英國一項前瞻性多中心研究發(fā)現(xiàn)腦梗死的預后除了與疾病本身的發(fā)展有關，還與患者是否存在衰弱有關［28-29］。衰弱與骨質疏松癥存在一定的病因學聯(lián)系。LI 等［30］研究表明衰弱程度越高，發(fā)生骨質疏松和骨折的風險越高。DENT等［31］的研究表明，骨質疏松性骨折后，衰弱的程度會升高。有關文獻報道，合并慢性病越多，衰弱發(fā)生率越高，多種基礎慢性病會影響衰弱的嚴重程度［32-33］。

老年衰弱綜合征會導致不良事件的發(fā)生。MAKIZAKO等［34］實施了一項衰弱與殘疾的前瞻性隊列研究，發(fā)現(xiàn)處于衰弱期的老年人殘疾發(fā)生率最高。同時也有一項研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人的衰弱程度與高住院率密切相關［35］。因此，針對老年人群進行定期的早期衰弱篩查，并對不同衰弱程度的老年人制定不同的臨床管理措施，積極進行健康教育，可改善疾病預后或減少和避免跌倒、殘疾、住院等不良事件的發(fā)生。本研究未對老年衰弱綜合征患者進行干預研究，但是國內外相關干預研究表明，運動干預、多因素跨學科干預和聯(lián)合干預（營養(yǎng)+運動+認知干預）可明顯改善老年衰弱綜合征患者的臨床結局［36-37］。

綜上所述，作為社區(qū)醫(yī)護人員，可通過定期篩查識別高危衰弱人群，尤其對患腦梗死和骨質疏松癥的患者要多加重視，及時預測其不良事件的發(fā)生并指導老年衰弱綜合征患者及其家屬正確認識該疾病，重視老年人健康情況，提高老年人生活質量。

志謝：感謝上海市中醫(yī)老年醫(yī)學研究所審定珠主任醫(yī)師給予的理論指導。

作者貢獻：秦麗進行文章的設計和實施，文章的可行性分析，撰寫論文并對文章負責；梁珍珍、葛立賓、陳亮、霍永彥進行數(shù)據(jù)收集、整理；李強進行文章的質量控制及審校，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。