輸尿管軟鏡術前是否需要留置輸尿管支架管？一項Meta 分析

劉俊波，姜果，陳小彬，周文浩，于睿超，鄔韜*

本研究背景：

近十幾年來，輸尿管軟鏡技術被廣泛地應用于治療泌尿系結石，且具有較高的結石清除率，但輸尿管軟鏡碎石術的碎石效果與多種因素有關，如結石大小、結石位置、腎盞數(shù)量及腎下盞的夾角等。術前是否留置輸尿管支架管，目前爭議較大。有研究結果顯示輸尿管支架管可以減少輸尿管的收縮，故常用于術前擴張輸尿管。術前留置輸尿管支架管能夠減少并發(fā)癥，提高碎石成功率。但是，有研究者認為術前留置輸尿管支架管將導致患者不適及術后拔管困難。而且，輸尿管軟鏡技術操作較難，使用成本高，國內外研究文獻少，該結論缺乏統(tǒng)計學分析。本研究對輸尿管軟鏡術前是否需要常規(guī)留置輸尿管支架管進行了Meta 分析。

早在1983 年BAGLEY 團隊便報道了輸尿管軟鏡技術［1］，輸尿管軟鏡技術雖逐漸被人們所知曉，但由于該技術當時并不成熟，因而無法得到廣泛應用。近十幾年來，隨著輸尿管軟鏡技術的發(fā)展，包括損耗率降低、鏡身縮小、工作通道和彎曲角度擴大、電子鏡視野清晰等［2］，該技術在泌尿外科的應用，特別是在治療腎和輸尿管結石方面的應用，已經(jīng)越來越廣泛。許多醫(yī)院在輸尿管軟鏡術前常規(guī)給予患者留置輸尿管支架管，期望便于術中操作和對預后有利，但這種方法是否有效，目前尚存在較大爭議。眾多專家對此進行了研究，但結果不盡相同，如張建偉等［3］認為輸尿管軟鏡術前是否常規(guī)留置輸尿管支架管對患者的治療效果大致相同，而ZHANG等［4］認為輸尿管軟鏡術前常規(guī)留置輸尿管支架管對腎結石的治療效果與短期隨訪結果良好。薛蔚等［5］研究則認為術前留置輸尿管支架管能增加一次進鏡成功率，但試驗組與對照組在手術成功率上并無差異。另外，輸尿管支架管畢竟是一種異物，將其放置在輸尿管內可引起輸尿管炎性反應，也會引起輸尿管壁纖維變性等病理變化［3］。有報道認為，放置輸尿管支架管后部分患者有尿路刺激癥狀，影響患者的生活質量［6］，甚至出現(xiàn)發(fā)熱、腎積水、支架結殼、移位、支架破損和斷裂［7］?？梢?，明確在輸尿管軟鏡術前是否需要常規(guī)留置輸尿管支架管對指導臨床應用輸尿管軟鏡技術具有重要的意義。為了提供更完善、更好的證據(jù)，本研究對輸尿管軟鏡術前常規(guī)給予患者留置輸尿管支架管與未留置輸尿管支架管的相關試驗進行了Meta 分析，以期為臨床醫(yī)生輸尿管軟鏡術前合理選擇是否需要常規(guī)留置輸尿管支架管提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

本研究Meta 分析涉及的方法學均依據(jù)PRISMA（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses）［8］完成。

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）和病例對照研究，語種限制為中、英文。

1.1.2 研究對象 已確診為腎、輸尿管結石且需輸尿管軟鏡手術治療的患者。

1.1.3 干預措施 治療組：輸尿管軟鏡術前留置輸尿管支架管；對照組：輸尿管軟鏡術前未留置輸尿管支架管。

1.1.4 結局指標 手術時間、手術成功率、住院時間、一次性軟鏡鞘通道放置成功率；隨訪期術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括排尿困難、血尿、疼痛、石街、尿路感染及其他相關并發(fā)癥。

1.1.5 排除標準 排除文獻綜述、編輯評論、背景、動物模型、病例報道、期刊目錄、欄目介紹、投稿說明、會議通知、消息報道；排除治療組和對照組手術方式不一致的研究；排除術前泌尿系感染病史極長、癥狀極重、膿腎或感染未控制者；排除術前靜脈尿路造影（IVU）檢查已知合并輸尿管狹窄或腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）術后者；排除同期行對側經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）及既往有輸尿管鏡手術史者。

1.2 檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMBase、維普網(wǎng)（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）和萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺，同時輔以其他檢索，收集關于輸尿管軟鏡術前常規(guī)留置輸尿管支架管和未留置輸尿管支架管的RCT 和病例對照研究，檢索時限均為2000—2017 年。中文檢索詞包括輸尿管軟鏡、輸尿管支架、雙J 管等，英文檢索詞包括flexible ureteroscopy、ureteral stent、double j tube 等。以PubMed 為例，其具體檢索策略為flexible ureteroscopy AND（double j tube OR double j catheter OR double-j stent OR ureteral stent OR ureteric stent OR ureteral stents）。

1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價

1.3.1 文獻篩選 由兩名評價員根據(jù)預先制定的納入及排除標準獨立地查閱相關文獻，然后閱讀題目、摘要、全文，依次對文獻進行篩選，在篩選過程中若遇分歧，采用討論或邀請第三位評價員協(xié)助的方法解決分歧，若遇數(shù)據(jù)不完整或缺失，采用電話或電子郵件的方式聯(lián)系文獻原作者并獲取相關信息。

1.3.2 資料提取 兩位研究者按預先制定好的關于本課題的資料提取表，提取納入研究的基本資料，其中一位研究者負責提取及錄入資料，另一位研究者負責核對資料，若遇分歧，可通過討論或邀請第三位研究者協(xié)助解決分歧，若數(shù)據(jù)不完整或缺失，可通過電話及電子郵件的方式與文獻原作者聯(lián)系并予以補充。提取的主要資料包括：（1）第一作者；（2）發(fā)表時間；（3）研究類型；（4）例數(shù)；（5）性別；（6）年齡；（7）支架留置時間；（8）軟鏡手術類型；（9）結局指標。

1.3.3 質量評價和風險偏倚評價 兩名研究者參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價員手冊［9］，使用軟件RevMan 5.3 評估納入RCT 的質量和風險偏倚，參照the Newcastle-Ottawa Scale（NOS）［10］對納入的病例對照研究進行質量評價。RCT 的評價內容包括：（1）隨機序列的產(chǎn)生；（2）分配隱藏；（3）對受試者和干預提供者施盲；（4）對結果評價施盲；（5）結果數(shù)據(jù)不完整；（6）選擇性結果報道；（7）其他偏倚來源。RCT 的評估結果用偏倚低風險、偏倚高風險、不確定偏倚風險呈現(xiàn)。病例對照研究的評價內容包括：（1）研究對象選擇；（2）組間可比性；（3）暴露因素測量。若NOS 評分〉5 分，表示符合納入研究的標準。在所有的評估過程中，若遇兩位研究者意見不一致時，可通過討論或邀請第三位研究者協(xié)助解決分歧。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件進行統(tǒng)計學分析，采用森林圖呈現(xiàn)Meta 分析的結果。連續(xù)性資料采用均數(shù)差（MD）及其95%可信區(qū)間（95%CI）表示；二分類資料采用OR（95%CI）表示。若各研究之間無統(tǒng)計學異質性（P ≥0.10 和I2≤50%），采用固定效應模型分析；若各研究之間有統(tǒng)計學異質性（P＜0.10，I2〉50%），則尋找其異質性產(chǎn)生的原因，對可能產(chǎn)生異質性的因素進行亞組分析或敏感性分析，因本研究同時納入了RCT 和病例對照研究，此可能為異質性產(chǎn)生的原因之一，將按其不同的研究類型進行亞組分析，并做出詳細分析；若各研究結果間存在統(tǒng)計學異質性而無臨床異質性或差異無統(tǒng)計學意義時，則采用隨機效應模型進行Meta 分析，并謹慎解釋結果。若數(shù)據(jù)無法合并則行描述性分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出相關文獻共775 篇，其中 Cochrane Library 56 篇、PubMed 128 篇、EMBase 126 篇、VIP 27 篇、CBM 84 篇、CNKI 300 篇、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺54 篇，剔除重復文獻后可得文獻462 篇，通過閱讀文獻標題和摘要，排除不符合納入標準的文獻后余11 篇［3-4，11-19］，然后進行全文瀏覽，因有1 篇文獻［11］的對照組不符合本研究的范疇，故予以剔除，篩選后最終納入4 篇RCT［12-15］、6 篇病例對照研究［3-4，16-19］，共1 827 例患者。文獻篩選和選擇結果的流程見圖1，基本特征見表1。

2.2 納入文獻的質量評價

2.2.1 RCT 的質量評價 4 篇RCT 文獻中，1 篇文獻［13］具體描述了隨機分組的方法，3 篇文獻［12，14-15］未描述采用何種隨機分組的方法，4 篇文獻［12-15］均未采用分配隱藏的方法；4篇文獻［12-15］均未采用雙盲的方法進行研究；4 篇文獻［12-15］均采用了對結果評價施盲，所有試驗的結果數(shù)據(jù)不完整和選擇性結果報道風險為低風險，見圖2。

2.2.2 病例對照研究的質量評價 6 篇文獻［3-4，16-19］的NOS評分均〉5 分，其質量評價的結果均符合納入研究的標準，具體評價見表2。

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 手術時間 10 篇文獻［3-4，12-19］均對手術時間進行了比較，共1 827 例患者。10 篇文獻間有統(tǒng)計學異質性（I2=98%，P＜0.000 01），故進行亞組分析和敏感性分析，剔除1 篇文獻［12］后，根據(jù)研究類型不同將其余文獻［3-4，13-19］分為病例對照研究［3-4，16-19］類型和RCT［13-15］類型，共1 730 例患者。6 篇病例對照研究文獻間和3 篇RCT 文獻間均無統(tǒng)計學異質性（I2=28%，P=0.23；I2=0，P=0.42），采用固定效應模型進行Meta 分析，各亞組的綜合分析結果顯示，治療組手術時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-1.45，95%CI（-1.93，-0.96），P＜0.000 01，見圖3〕。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart for literature screening

表1 納入研究的基本特征Table 1 Characteristics of the included studies

2.3.2 手術成功率 2 篇文獻［3，18］對一次手術成功率進行了報道，6 篇文獻［4，12，14-16，19］對手術成功率進行了報道，故將文獻按照觀察指標不同，進行亞組分析，共1 682 例患者。報道一次手術成功率的2 篇文獻間和報道手術成功率的6 篇文獻間均無統(tǒng)計學異質性（I2=38%，P=0.21；I2=0，P=0.57），采用固定效應模型進行Meta 分析，各亞組的綜合分析結果顯示，治療組手術成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔OR=1.55，95%CI（1.14，2.09），P=0.005，見圖4〕。

2.3.3 住院時間 4 篇文獻［3，12，18-19］對術后住院時間進行了報道，2 篇文獻［13，15］對住院時間進行了報道，故將文獻按照觀察指標不同，進行亞組分析，共933 例患者。報道術后住院時間的4 篇文獻間和報道住院時間的2 篇文獻間均有統(tǒng)計學異質性（I2=99%，P＜0.000 01；I2=98%，P＜0.000 01），進行敏感性分析后仍不能消除其異質性，采用隨機效應模型進行Meta 分析，各亞組的綜合分析結果顯示，兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義〔MD=1.22，95%CI（-0.39，2.83），P=0.14，見圖5〕。

2.3.4 一次性軟鏡鞘通道放置成功率 5 篇文獻［12-15，17］對一次性軟鏡鞘通道放置成功率進行了報道，共776 例患者。各文獻間無統(tǒng)計學異質性（I2=0，P=0.81），采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，治療組一次性軟鏡鞘通道放置成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔OR=14.77，95%CI（5.26，41.43），P＜0.000 01，見圖6〕。

2.3.5 術后并發(fā)癥發(fā)生率 10 篇文獻［3-4，12-19］對術后并發(fā)癥發(fā)生率進行了報道，共1 827 例患者。各文獻間無統(tǒng)計學異質性（I2=40%，P=0.10），采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義〔OR=1.38，95%CI（0.93，2.04），P=0.11，見圖7〕。

2.3.6 敏感性分析 引起異質性增高的原因多種多樣，本研究為解釋異質性高這一問題，進行了敏感性分析。本研究對住院時間進行Meta 分析時發(fā)現(xiàn)其總異質性（I2=99%）較高，故對其進行敏感性分析。在剔除1 篇［12］或者2 篇［12-13］文獻后，其總異質性（剔除1 篇文獻：I2=95%；剔除2 篇文獻：I2=92%）未明顯降低。經(jīng)過分析后，本研究認為其原因可能與是否在門診置管、患者病情的嚴重程度、術者的技巧與經(jīng)驗、研究的地域差異等有關。另外，對于手術時間方面，其總異質性（I2=98%）較高，故也對其進行敏感性分析，在剔除1篇文獻［12］后，其總異質性（I2=98%）雖未降低，但亞組內異質性明顯降低。

圖2 納入RCT 的風險偏倚Figure 2 Risk bias included in randomized controlled trials

圖3 治療組和對照組手術時間的Meta 分析Figure 3 Meta-analysis of operative time in treatment group and control group

圖4 治療組和對照組手術成功率的Meta 分析Figure 4 Meta-analysis of surgical success rate in treatment group and control group

表2 納入病例對照研究的NOS 評分情況（分）Table 2 The NOS score for included case-control studies

3 討論

本研究納入了國內外關于探討輸尿管軟鏡術前是否需要常規(guī)留置輸尿管支架管的RCT 和病例對照研究，結果表明，與輸尿管軟鏡術前未留置輸尿管支架管相比，輸尿管軟鏡術前常規(guī)留置輸尿管支架管能增加手術成功率和一次性軟鏡鞘通道放置成功率，并縮短手術時間，但在住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩者無明顯差異。

圖5 治療組和對照組住院時間的Meta 分析Figure 5 Meta-analysis of hospitalization in treatment group and control group

圖6 治療組和對照組術中一次性軟鏡鞘通道放置成功率的Meta 分析Figure 6 Meta-analysis of the success rate of one-off placement of ureteral access sheath in treatment group and control group

圖7 治療組和對照組術后并發(fā)癥的Meta 分析Figure 7 Meta-analysis of the postoperative complications rate in treatment group and control group

輸尿管軟鏡技術已經(jīng)具有50 多年的發(fā)展歷史。1964 年MARSHALL第一次將9 F纖維軟鏡應用于輸尿管結石的診斷，接著在1971 年，TAKAGI 等成功研制了第一條6 F 輸尿管軟鏡，但該技術當時也僅用于診斷［20］。近十幾年來，隨著科學技術的進步，輸尿管軟鏡及相關輔助設備的開發(fā)均有了飛速的進展，輸尿管軟鏡技術已越來越廣泛地被人們所掌握。目前輸尿管軟鏡技術已基本能應用于所有的上尿路疾病，尤其是在泌尿系結石的診斷和治療方面成就顯著［21］。輸尿管軟鏡用于治療腎、輸尿管結石已被大多數(shù)所認可，相比于其他治療方式，其適應證和應用范圍更加廣泛［22］，且具有較高的成功率、較短的手術時間、損耗較小等特點［23］。但輸尿管軟鏡術前是否置入輸尿管支架管一直是眾多醫(yī)療工作人員爭論的熱點。圍繞此主題，國內外專家對此進行了各種爭論，也進行了一系列的臨床試驗來驗證其觀點，但結果不盡相同。輸尿管支架管最初在小兒外科手術中運用輸尿管腎鏡時提出，其目的是對小兒輸尿管進行被動擴張，以便于輸尿管鏡的檢查［24］。郝宗耀等［18］進行的一項病例對照研究結論也表明，對于輸尿管口狹窄或輸尿管狹窄的患者，為了取得較好療效，建議術前置入輸尿管支架管。同時DESSYN 等［16］的研究結論也表示為了達到擴張輸尿管的目的，術前置入輸尿管支架管是一個好的選擇，但該研究也表明，相比于輸尿管軟鏡術前未置入輸尿管支架管，術前置入輸尿管支架管并不能增加患者術后的無石率。有學者認為，輸尿管軟鏡術前置入輸尿管支架管能夠提升結石清除率［25-27］，而由ZHANG 等［4］進行的一項研究表示，術前置管組較未置管組清除率略高，但兩者差異無統(tǒng)計學意義。另外，2013 年，由AMBANI 等［28］發(fā)布的一項研究表示，41 個腎、輸尿管結石患者進行輸尿管軟鏡碎石失敗后置入輸尿管支架管，并保留4～34 d，然后進行第二次輸尿管軟鏡手術，其成功率大為提高，達93%，這說明對于第一次手術失敗的患者來說，術前置入輸尿管支架管能夠提高手術成功率，輸尿管軟鏡術前置入輸尿管支架管具有良好的價值。但蔡萬松等［14］和王昊星等［19］研究卻認為輸尿管軟鏡術前置入輸尿管支架管并不能增加其手術成功率，并且會增加患者的手術費用，同時后者的研究表示輸尿管軟鏡術前置入輸尿管支架管可縮短手術時間［19］，而本研究結論認為術前留置輸尿管支架管能增加手術成功率，并且能縮短手術時間。也有研究表明，置入輸尿管支架管后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如腰痛、排尿困難、尿頻或血尿等［6，29-32］，但本研究結論認為術前是否留置輸尿管支架管對術后并發(fā)癥的發(fā)生率影響相當。楊煒青等［13］研究認為，術前留置輸尿管支架管將增加患者的住院時間，但張建偉等［3］研究卻認為術前是否留置輸尿管支架管對患者的住院時間影響相當，本研究結論與后者一致。同時，楊煒青等［13］研究也顯示，輸尿管軟鏡術前置入輸尿管支架管并留置1 周，可提高一次性軟鏡鞘通道放置成功率，并減少輸尿管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，手術更加安全。史振雷等［12］研究也表明，輸尿管軟鏡術前置入輸尿管支架管并留置2 周，可明顯提升輸尿管軟鏡鞘一次性置入成功率，而且可縮短手術時間，減少因主動擴張輸尿管導致的并發(fā)癥，具有更好的安全性。本研究結論也支持術前置入輸尿管支架管并留置一段時間，可在一定程度上提升輸尿管軟鏡鞘一次性置入成功率。另外，MIERNIK 等［33］研究表示，為獲得治療腎結石的優(yōu)良結果，輸尿管軟鏡術前置入輸尿管支架管并留置5～10 d應作為標準化技術的一部分。從以上討論來看，雖然術前放置輸尿管支架具有多種優(yōu)點，但術前放置輸尿管支架管本身畢竟是一次手術操作，對患者而言，增加了一次手術操作，而且要等待至少1 或2 周時間進行碎石手術，增加了痛苦感受和等待碎石時間，而且增加了手術費用，需要臨床工作者在選擇是否在術前置入輸尿管支架管時，充分考慮患者的個體情況，綜合該操作的利弊，最后做出對患者最有利的選擇。

本研究在納入文獻選擇時，為增大樣本量，納入兩種體裁的文獻，使得總體效應能更加得到體現(xiàn)。另外，分別對納入的RCT 和病例對照研究進行了質量評價，保證了納入研究的質量，同時也保證了研究結果的可信性。

本研究的局限性：（1）因納入的文獻均未提及對術前放置輸尿管支架管是在門診還是在住院部進行研究，故本研究未對其進行充分分析；（2）在Meta 分析過程中，出現(xiàn)了亞組分析結果不一致的情況，本研究在分析偏差產(chǎn)生的原因后，采用總的效應結果來解釋統(tǒng)計學差異是否有意義，如在對手術時間進行Meta 分析時，病例對照研究文獻結果顯示，治療組手術時間短于對照組，而RCT 文獻結果卻得出相反的結果，考慮原因如下，第一，兩者納入的樣本量有差別，因兩者樣本量相差接近1 倍，對于樣本量大的組，因基數(shù)大，其受結石大小、術者的技術與經(jīng)驗、地區(qū)不同等的影響則相對較少，反之則影響相對較大；第二，納入和排除標準有所不同，如蔡萬松等［14］納入了直徑〈2 cm 的結石患者，而郝宗耀等［18］則納入了直徑〈2.5 cm 的結石患者，對于病例對照研究，其分組通常會視具體情況進行有意向的分組，而RCT 則是進行隨機分組，二者分組方法的不同，導致治療組和對照組的結石大小有偏差，從而引起手術時間的不同；第三，結石類型比例不同，因病例對照研究是回顧性研究，其對輸尿管結石和腎結石的分組并不能做到隨機分組，會導致腎結石和輸尿管結石在治療組和對照組的比例不同，而手術類型的不同會導致手術時間有偏差。在分析手術時間產(chǎn)生偏差的原因及結合本研究的目的后，最終采用了兩亞組的綜合結果來解釋其統(tǒng)計學的意義。（3）納入文獻包括的RCT 較少且質量參差不齊，因為置入輸尿管支架管操作的特性，研究難以采用盲法和分配隱藏，但作為一項臨床研究，應盡量采用，以減少不必要的誤差，增加其證據(jù)的可信性；（4）納入的病例對照研究，故總體論證強度較之全部納入RCT 更低，但由于此類RCT 較少，在另一方面也提示國內外亟須增加對此類研究的RCT，以期獲取更多的臨床證據(jù)；（5）對于某些數(shù)據(jù)的缺失，在聯(lián)系了原作者后，未獲得原作者的回復，但這些數(shù)據(jù)較少且不影響統(tǒng)計分析的結果。

本研究結果顯示，與輸尿管軟鏡術前未留置輸尿管支架管相比，輸尿管軟鏡術前常規(guī)留置輸尿管支架管雖然不能縮短住院時間及降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，但可以在一定程度上增加手術成功率和一次性軟鏡鞘通道放置成功率，并縮短手術時間。故臨床工作者在對患者進行治療時應考慮患者具體情況，綜合術前置入輸尿管支架管對患者的利弊，再考慮是否行此操作。

作者貢獻：鄔韜進行文章的構思與設計，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；劉俊波、鄔韜進行研究的實施與可行性分析，論文的修訂；姜果、陳小彬進行數(shù)據(jù)收集；周文浩、于睿超進行數(shù)據(jù)整理；劉俊波、周文浩、于睿超進行統(tǒng)計學處理；劉俊波、姜果、陳小彬進行結果的分析與解釋；劉俊波撰寫論文。

本文無利益沖突。