虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用于腦卒中康復(fù)的有效性及安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)

張星星，段宏為，周晨，王筱筱，王愛(ài)紅

本研究背景：

近年來(lái)，各種新興康復(fù)技術(shù)如虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)不僅可以有效幫助卒中患者進(jìn)行功能鍛煉，而且具有操作方便、節(jié)省醫(yī)療資源、實(shí)時(shí)反饋等優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)康復(fù)的缺陷，逐漸引起學(xué)者廣泛關(guān)注，較多研究者探討其有效性及安全性。然而研究結(jié)果說(shuō)法不一，研究結(jié)論有待商榷，需嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁|(zhì)量評(píng)價(jià)來(lái)分析研究結(jié)論。

腦卒中是一種危害中老年人生命健康的心腦血管常見(jiàn)疾病，居全球疾病死亡率的第2 位［1］，是世界性的重大健康問(wèn)題之一［2］。近年來(lái)，我國(guó)腦卒中患病率呈上升趨勢(shì)且患者平均年齡呈逐漸降低趨勢(shì)［3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，預(yù)計(jì)到2020 年，我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者將達(dá)至380 萬(wàn)人，70%～80%的幸存患者遺留不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［4-5］，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成了一定程度的社會(huì)影響。如果患者不能及時(shí)進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，難以達(dá)到理想的康復(fù)治療效果［6-7］。因此，尋找有效的康復(fù)干預(yù)方法對(duì)腦卒中患者的功能障礙恢復(fù)至關(guān)重要。而傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練需要大量的人力投入、過(guò)程枯燥單一、難以評(píng)估治療效果，導(dǎo)致患者依從性較差、康復(fù)效果不明顯。

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的飛速發(fā)展，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（virtual reality，VR）被逐漸應(yīng)用于康復(fù)領(lǐng)域［8］。VR是一種利用綜合技術(shù)模擬真實(shí)豐富的虛擬環(huán)境［9］，通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和觸覺(jué)反饋以重塑患者的神經(jīng)功能［10］，增加治療的趣味性以激勵(lì)患者積極參與訓(xùn)練，有效改善患者的功能障礙［11］。2008 年腦卒中康復(fù)執(zhí)行概要循證回顧（Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation Executive Summary，EBRSR）推薦應(yīng)用VR 干預(yù)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙［12］，推薦強(qiáng)度為A。近年來(lái)，應(yīng)用VR 幫助腦卒中患者功能鍛煉成為研究熱點(diǎn)之一。國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者進(jìn)行了相應(yīng)的探討，并取得了一定的臨床效應(yīng)。大量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review，SR）/Meta 分析研究VR 應(yīng)用于腦卒中的有效性及安全性，但其方法學(xué)質(zhì)量不一，研究結(jié)果不完全一致，且可能存在一定的局限性，因此有必要對(duì)這些SR/Meta 分析進(jìn)行再評(píng)價(jià)。本研究通過(guò)全面、系統(tǒng)地再評(píng)價(jià)此類(lèi)SR/Meta 分析的方法學(xué)偏倚以及結(jié)論的可靠程度，為其臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型 比較VR 與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的SR/Meta 分析。

1.1.2 研究對(duì)象 年齡〉18 歲，患者符合1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］或世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］，且經(jīng)影像學(xué)或神經(jīng)系統(tǒng)檢查確診。其種族、國(guó)籍、病程不限。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用基于VR 的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療或其他訓(xùn)練或空白對(duì)照。其余治療兩組基本相同。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：（1）上肢功能：上肢運(yùn)動(dòng)功能和肢體活動(dòng)度；（2）下肢功能：功能性移動(dòng)能力、平衡功能、步行速度和行走步長(zhǎng)等；（3）參與度。次要結(jié)局指標(biāo)：認(rèn)知功能、日常生活活動(dòng)能力以及不良反應(yīng)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非中、英文文獻(xiàn)；（2）尚處于計(jì)劃書(shū)和題目階段的SR/Meta 分析；（3）會(huì)議摘要、評(píng)論以及一般綜述；（4）單純的質(zhì)量評(píng)價(jià)或方法學(xué)研究；（5）無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBase、the Cochrane Library（2018 年6 期）、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和維普網(wǎng)，搜集基于VR 干預(yù)腦卒中的SR/Meta 分析，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2018 年6 月。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，英文檢索詞包括：stroke、ischemic stroke、hemorrhagic stroke、cerebrovasc*、cerebral vasc*、brain vasc*、cva*、apoplexy*、cerebral infarct*、hemi*、pare*、virtual reality、Virtual real*、virtual-real*、VR、Virtual environment*、Virtual rehabilitation*、virtual gam*、virtual treatment*、virtual system*、virtual program*、virtual object*、virtual world*、virtual therap*、systematic review、metaanalysis；中文檢索詞包括：腦卒中、卒中、腦中風(fēng)、中風(fēng)、腦血管意外、腦血管中風(fēng)、虛擬現(xiàn)實(shí)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)療法、虛擬環(huán)境、虛擬康復(fù)、虛擬系統(tǒng)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析、薈萃分析、系統(tǒng)綜述。以PubMed 為例，其具體檢索策略見(jiàn)表1。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 由兩名評(píng)價(jià)員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分別獨(dú)立閱讀文題、摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步查閱全文，篩選文獻(xiàn)并進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧討論解決或交由第三名評(píng)價(jià)員裁決，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。提煉內(nèi)容包括：（1）納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者及發(fā)表時(shí)間等；（2）研究對(duì)象的基線特征；（3）試驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)措施；（4）AMSTAR 質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；（5）所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)：有效性、安全性等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名評(píng)價(jià)員采用AMSTAR量表［15］和GRADE 工具［16］分別獨(dú)立進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)。如遇分歧討論解決或交由第三名評(píng)價(jià)員裁決。研究員對(duì)應(yīng)每一條目根據(jù)是否報(bào)告做出判斷，完整報(bào)告計(jì)1分，報(bào)告不清楚計(jì)0.5 分，未報(bào)告計(jì)0 分。AMSTAR 得分≤4 分為低質(zhì)量，5～8 分為中等質(zhì)量，9～11 分為高質(zhì)量。GRADE 將證據(jù)質(zhì)量分為極低、低、中以及高4個(gè)等級(jí)，研究員通過(guò)偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、不精確以及發(fā)表偏倚5 個(gè)方面對(duì)研究設(shè)計(jì)質(zhì)量進(jìn)行降級(jí)；通過(guò)效應(yīng)量大、劑量反應(yīng)以及所有可能的剩余混雜因素3 個(gè)方面對(duì)研究設(shè)計(jì)質(zhì)量進(jìn)行升級(jí)。最終評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為4 個(gè)“+”為高質(zhì)量，3 個(gè)“+”為中等質(zhì)量，2 個(gè)“+”為低質(zhì)量，1 個(gè)“+”為極低質(zhì)量。證據(jù)質(zhì)量“高”表示對(duì)估計(jì)值有較高程度的信心，估計(jì)值有幾乎接近真實(shí)值；證據(jù)質(zhì)量“中等”表示對(duì)估計(jì)值有中等程度的信心，估計(jì)值有可能接近真實(shí)值；證據(jù)質(zhì)量“低”表示對(duì)估計(jì)值確信程度有限，估計(jì)值可能與真實(shí)值有很大差別；證據(jù)質(zhì)量“極低”表示對(duì)估計(jì)值幾乎沒(méi)有信心，估計(jì)值與真實(shí)值極可能有很大差別。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)133 篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入10 篇SR/Meta 分析［17-26］。文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的10 篇SR/Meta 分析中，7 篇為英文文獻(xiàn)［17-23］，3 篇為中文文獻(xiàn)［24-26］。7 篇［17-18，21-24，26］研究對(duì)象為腦卒中患者，1 篇［20］為慢性腦卒中患者，1 篇［25］為初發(fā)腦卒中患者，1 篇［19］分別研究慢性腦卒中和急性-亞急性腦卒中患者。干預(yù)措施中試驗(yàn)組均為VR 干預(yù)，1 篇文獻(xiàn)［22］研究不同VR 種類(lèi)〔虛擬場(chǎng)景（VE）/商業(yè)游戲（CG）〕干預(yù)的差異性。納入RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)中，6 篇［18，21-22，24-26］采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具， 4 篇［17，19-20，23］采用PEDro 量表。文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表2。

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用AMSTAR 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的10 篇文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表3。評(píng)價(jià)結(jié)果表明：7 篇［17-20，24-26］沒(méi)有提供前期設(shè)計(jì)方案（注冊(cè)）， 1 篇SR［26］未交代清楚是否由兩名及以上的獨(dú)立數(shù)據(jù)提取員， 1 篇SR［26］未對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行全面搜索；8 篇［17-20，22，24-26］沒(méi)有在納入排除標(biāo)準(zhǔn)中考慮發(fā)表情況（如灰色文獻(xiàn)）；9 篇［17-20，22-26］未提供排除文獻(xiàn)清單，3 篇［18，20，24］未評(píng)估發(fā)表偏倚，所有納入文獻(xiàn)未說(shuō)明利益沖突。綜上所述，8 篇文獻(xiàn)［17-20，22，24-26］為中等質(zhì)量，2 篇［21，23］為高質(zhì)量。

2.4 納入研究的證據(jù)等級(jí) 對(duì)納入的10 個(gè)SR/Meta 分析的主要結(jié)局指標(biāo)采用GRADE 工具進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)，具體證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表4。結(jié)果表明，上肢運(yùn)動(dòng)功能、肢體活動(dòng)度、功能性移動(dòng)能力、平衡功能、步行速度以及參與度指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量整體以中等為主，行走步長(zhǎng)指標(biāo)整體以低為主。

2.5 VR 干預(yù)的主要結(jié)局指標(biāo)評(píng)估結(jié)果

2.5.1 上肢功能 VR 對(duì)腦卒中上肢功能康復(fù)的有效性從上肢運(yùn)動(dòng)功能和肢體活動(dòng)度2 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。5 篇［17，21，23，25-26］分析VR 對(duì)腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)效果。其中， 4 篇［17，23，25-26］采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表或運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表分析，結(jié)果顯示，VR 較常規(guī)康復(fù)治療或其他治療或無(wú)康復(fù)訓(xùn)練在改善腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（證據(jù)等級(jí)分別為中等、中等、極低、極低）；1 篇［21］采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表分析，結(jié)果顯示，VR 與常規(guī)康復(fù)治療在改善上肢運(yùn)動(dòng)功能方面相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但VR 與常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合VR在改善上肢運(yùn)動(dòng)功能方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（證據(jù)等級(jí)為低）；3 篇［17，23，26］采用箱子和木塊測(cè)驗(yàn)分析，結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)治療或其他治療或無(wú)康復(fù)訓(xùn)練者相比，VR 能有效提升腦卒中患者肢體活動(dòng)度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（證據(jù)等級(jí)分別為中等、低、極低）。

表1 PubMed 檢索策略Table 1 Strategies for searching the PubMed database

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.5.2 下肢功能 VR 對(duì)腦卒中下肢功能康復(fù)的有效性從功能性移動(dòng)能力、平衡功能和步行速度3 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。 4 篇［18，20-22］采用計(jì)時(shí)起走測(cè)試量表分析腦卒中患者的功能性移動(dòng)能力，3 篇［18，20，22］分析結(jié)果顯示，VR 與常規(guī)康復(fù)治療或其他治療或無(wú)康復(fù)訓(xùn)練比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（證據(jù)等級(jí)分別為極低、低、低），1 篇［21］分析結(jié)果顯示，VR 與常規(guī)康復(fù)治療或其他治療或無(wú)康復(fù)訓(xùn)練比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（證據(jù)等級(jí)為中等）；7 篇［18-22，24，26］分析VR 改善腦卒中患者平衡功能，采用Berg 平衡功能量表分析，結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)治療或其他治療或無(wú)康復(fù)訓(xùn)練相比，VR 能有效提升平衡功能，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（證據(jù)等級(jí)分別為極低、低、低、中等、低、極低、中等），其中1 篇［22］采用功能性前伸測(cè)試、特異性活動(dòng)平衡自信量表、體質(zhì)量分布和晃動(dòng)速度分析VR 對(duì)腦卒中平衡功能的影響，結(jié)果顯示，VR 與常規(guī)康復(fù)治療或其他治療的4 個(gè)結(jié)局指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（等級(jí)分別為中等、中等、中等、高）；5 篇［18-19，21，24，26］采用步行測(cè)試分析VR 對(duì)腦卒中患者步行速度的療效，其中3 篇［18-19，24］分析結(jié)果顯示，VR 與常規(guī)康復(fù)治療或其他治療或無(wú)康復(fù)訓(xùn)練相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（證據(jù)等級(jí)分別為低、中等、極低），2 篇［21，26］分析結(jié)果顯示，VR 與常規(guī)康復(fù)治療或其他治療或無(wú)康復(fù)訓(xùn)練相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（證據(jù)等級(jí)分別為低、極低），1 篇［19］具體分析了治療后和隨訪后的療效，結(jié)果顯示，VR 與常規(guī)康復(fù)治療或其他治療或無(wú)康復(fù)訓(xùn)練相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（證據(jù)等級(jí)為中等）；2 篇［19，24］分析VR 對(duì)腦卒中患者行走步長(zhǎng)的影響，結(jié)果顯示，VR 與常規(guī)康復(fù)治療或其他治療相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（證據(jù)等級(jí)分別為低、極低）；1 篇［19］從韻律和步幅兩個(gè)步態(tài)指標(biāo)具體分析對(duì)腦卒中患者步長(zhǎng)的影響，結(jié)果顯示，VR 與常規(guī)康復(fù)治療或其他治療相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（證據(jù)等級(jí)為低）。

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 2 Basic characteristics of the included articles

表3 納入文獻(xiàn)的AMSTAR 評(píng)價(jià)結(jié)果Table 3 AMSTAR evaluation results of the included systematic reviews

表4 納入文獻(xiàn)的主要結(jié)局指標(biāo)的GRADE 證據(jù)質(zhì)量分級(jí)Table 4 Qualities of the evidence for indicators measuring major outcomes rated by the GRADE system

2.5.3 參與度 2 篇［17，23］采用動(dòng)作活動(dòng)記錄量表分析腦卒中患者使用VR 的參與度，1 篇［17］分析結(jié)果顯示，VR 與常規(guī)康復(fù)治療相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（證據(jù)等級(jí)為低）；1 篇［23］分析結(jié)果顯示，VR 與常規(guī)康復(fù)治療相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（證據(jù)等級(jí)為中等）。

2.6 VR 干預(yù)的次要結(jié)局指標(biāo)評(píng)估結(jié)果 1 篇［17］綜合分析VR 對(duì)腦卒中患者認(rèn)知功能的療效，結(jié)果顯示，VR 與常規(guī)康復(fù)治療相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（證據(jù)等級(jí)為低）。1 篇［21］采用日常生活活動(dòng)能力量表分析VR 對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的影響，結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)治療或其他治療或無(wú)康復(fù)訓(xùn)練者相比，VR 能改善腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（證據(jù)等級(jí)為中等）。4 篇［18-19，21-22］報(bào)道了VR 干預(yù)腦卒中的安全性，主要不良反應(yīng)為頭痛、眩暈等；其中2 篇［18-19］表明腦卒中患者進(jìn)行VR康復(fù)訓(xùn)練無(wú)不良反應(yīng)；1 篇［21］表明少數(shù)患者有疼痛、頭痛或頭暈，但無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生；1 篇［22］闡述其中1 篇RCT 研究未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 VR 康復(fù)訓(xùn)練腦卒中患者的有效性及安全性亟待進(jìn)一步研究 VR 作為一種新興的康復(fù)訓(xùn)練策略，除了交互、沉浸和想象等特點(diǎn)，還可以提升趣味性、節(jié)省康復(fù)治療師人力成本、實(shí)時(shí)反饋病情變化和制定個(gè)性化治療方案等［27］，相較于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練更具有臨床研究?jī)r(jià)值，為腦卒中功能康復(fù)提供新方向。因此，有大量研究對(duì)VR 應(yīng)用于腦卒中康復(fù)的療效進(jìn)行探討，但結(jié)果不一［17-26］。本研究結(jié)果顯示，VR 可以有效地增強(qiáng)腦卒中患者的上下肢功能、平衡功能、步行速度、認(rèn)知功能、日常生活活動(dòng)能力等康復(fù)訓(xùn)練的效果，這可能與VR 能使腦卒中患者對(duì)應(yīng)的腦區(qū)神經(jīng)突觸增強(qiáng)、誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)皮質(zhì)激活等有關(guān)［28-29］。但與常規(guī)康復(fù)治療相比，在改善腦卒中患者的上下肢功能、平衡功能、步行速度方面，VR 康復(fù)療效是否更優(yōu)尚無(wú)定論，這可能與VR 試驗(yàn)方案不一、VR 技術(shù)發(fā)展尚未完全成熟、VR 系統(tǒng)類(lèi)型不同、腦卒中不同分型、病情嚴(yán)重程度不一致等有關(guān)［21］，且大部分原始研究的質(zhì)量不高，缺乏足夠的證據(jù)證明VR 是替代常規(guī)康復(fù)治療更好的康復(fù)策略。此外，有研究指出VR 通過(guò)激活腦卒中患者相應(yīng)的神經(jīng)區(qū)域，提供豐富的感官刺激，調(diào)節(jié)患者的神經(jīng)機(jī)制，進(jìn)而促使患者進(jìn)行積極的功能鍛煉［30］。本研究結(jié)果顯示，VR 比常規(guī)康復(fù)治療能夠改善腦卒中患者的認(rèn)知功能和日常生活活動(dòng)能力，這可能與VR 能提升腦卒中患者體內(nèi)多巴胺能和膽堿能系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞功能，進(jìn)而增加患者的注意力有關(guān)［31］。然而VR 是否更能提升患者參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性和生活質(zhì)量有待商榷，這可能與VR 干預(yù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起腦卒中患者的疲倦或眩暈感從而降低患者的興趣等有關(guān)［32］。

VR 可以避免在真實(shí)環(huán)境中由于康復(fù)訓(xùn)練操作失誤導(dǎo)致的危險(xiǎn)因素，從而保障患者活動(dòng)的安全性。本研究結(jié)果顯示，總體來(lái)說(shuō)VR 康復(fù)訓(xùn)練安全性較佳，少數(shù)研究顯示患者治療后產(chǎn)生輕微不良反應(yīng)如疼痛、頭痛、頭暈等，無(wú)嚴(yán)重不良事件報(bào)道。

綜上所述，VR 有利于神經(jīng)可塑性的重建，同時(shí)給予外部多種感官刺激，幫助腦卒中患者功能恢復(fù)，有效地改善腦卒中患者的功能障礙。但對(duì)比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練是否更具有優(yōu)勢(shì)仍需深層次的大樣本量、嚴(yán)格規(guī)范化試驗(yàn)佐證。

3.2 VR 應(yīng)用于腦卒中康復(fù)的SR/Meta 分析的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)需進(jìn)一步提高 SR/Meta 分析的方法學(xué)質(zhì)量和研究過(guò)程的嚴(yán)謹(jǐn)性十分重要，需嚴(yán)格遵循科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)偏倚和混雜因素進(jìn)行有效的控制才能提供較為可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［33］。本研究結(jié)果顯示僅2 篇SR/Meta 分析［21，23］為高質(zhì)量，70%的SR/Meta 分析未提供前期設(shè)計(jì)方案，這可能會(huì)導(dǎo)致這些SR/Meta分析在制定過(guò)程中存在一定的偏倚；80%的SR/Meta 分析在檢索文獻(xiàn)的過(guò)程中沒(méi)有考慮到灰色文獻(xiàn)等，難以避免發(fā)表偏倚和語(yǔ)言偏倚；90%的SR/Meta 分析未完全提供排除文獻(xiàn)的清單，可能會(huì)遺漏有用文獻(xiàn)，對(duì)研究結(jié)果可靠性產(chǎn)生一定的影響；所有SR/Meta 分析缺少提供利益關(guān)系和沖突的報(bào)告，有可能潛在影響結(jié)果客觀性。

3.3 VR 應(yīng)用于腦卒中康復(fù)的SR/Meta 分析結(jié)論的證據(jù)強(qiáng)度較低 本研究對(duì)10 篇SR/Meta 分析的7 個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，結(jié)果顯示6 個(gè)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)整體評(píng)估以中等為主，1 個(gè)整體評(píng)估以低為主。其中導(dǎo)致降級(jí)的主要因素為研究的局限性，體現(xiàn)在原始研究在隨機(jī)、盲法和分配隱藏的方法設(shè)計(jì)上存在較大缺陷；其次為不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚，體現(xiàn)在可信區(qū)間的重疊度不高、異質(zhì)性過(guò)大、存在空白對(duì)照、樣本總量和事件發(fā)生率不高、可信區(qū)間過(guò)寬以及未充分檢索灰色文獻(xiàn)等?；诖?，SR/Meta 分析的結(jié)論與真實(shí)情況可能存在很大差異。

3.4 本研究存在的局限性 （1）納入研究的原始研究對(duì)象疾病分期不同、結(jié)局指標(biāo)的時(shí)間點(diǎn)不一致、異質(zhì)性較高，無(wú)法定量合并分析效應(yīng)值；（2）僅檢索已發(fā)表文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)遺漏；（3）納入研究的質(zhì)量參差不齊，對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性有一定的影響，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待本研究結(jié)論；（4）納入研究的結(jié)局指標(biāo)多為臨床療效類(lèi)，缺乏生化指標(biāo)的分析，影響結(jié)果的客觀性。

3.5 結(jié)論 綜上所述，當(dāng)前VR 應(yīng)用于腦卒中康復(fù)的SR/Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量和結(jié)局指標(biāo)證據(jù)水平均欠佳。VR 提供腦卒中患者仿真環(huán)境，讓患者進(jìn)行多種感官互動(dòng)，完成相應(yīng)的功能操作，最終幫助患者功能重建，是替代臨床傳統(tǒng)康復(fù)治療的一種康復(fù)策略，但就其有效性方面尚存爭(zhēng)議，仍需更多大量高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)證明、更多高級(jí)證據(jù)支持。今后應(yīng)完善VR 康復(fù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)、制定統(tǒng)一療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、開(kāi)展更多大樣本量、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT 予以驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：張星星進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫(xiě)論文；張星星、段宏為進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，結(jié)果的分析與解釋?zhuān)粡埿切?、周晨進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；張星星、王筱筱進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；段宏為進(jìn)行論文的修訂；王愛(ài)紅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張星星、王愛(ài)紅對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。