徐州市居民雙向轉(zhuǎn)診支持率及滿意度調(diào)查研究

孫泓，苗春霞*，李寒寒，卓朗，姜金星，許建強(qiáng)，王問海，趙世鴻

分級(jí)診療的內(nèi)涵是社區(qū)首診、分級(jí)就診、雙向轉(zhuǎn)診，我國推行分級(jí)診療政策已10 多年，但是推行效果尚不盡如人意，主要是因?yàn)殡p向轉(zhuǎn)診制度未真正有效落實(shí)［1］。雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，對(duì)于優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、降低醫(yī)療費(fèi)用、適應(yīng)我國人口老齡化及疾病譜的變化具有重要現(xiàn)實(shí)意義，同時(shí)也將是我國衛(wèi)生事業(yè)未來改革和發(fā)展的方向［2］。居民是否支持雙向轉(zhuǎn)診，對(duì)轉(zhuǎn)診過程是否滿意，反映了轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施效果。本文將以徐州市居民為樣本，研究居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的支持和滿意情況，探討影響居民對(duì)轉(zhuǎn)診制度支持的因素，針對(duì)轉(zhuǎn)診制度實(shí)施中的不足提出切實(shí)的措施，以完善分級(jí)診療制度，推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診制度的有效實(shí)施。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 于2016 年7—8 月采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，按經(jīng)濟(jì)水平將徐州市各行政區(qū)分成好、中、差3 層，將各縣分為好、中上、中下、差4 層，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，每層隨機(jī)抽取1 個(gè)行政區(qū)和1 個(gè)縣，每個(gè)行政區(qū)和縣分別抽取2 個(gè)社區(qū)、2 個(gè)村，每個(gè)社區(qū)和村分別隨機(jī)抽取125 名、100 名無認(rèn)知障礙的成年常住居民（居住時(shí)間≥6 個(gè)月）作為調(diào)查對(duì)象，共抽取城市居民750 名、農(nóng)村居民800 名。

1.2 調(diào)查問卷 參考大量文獻(xiàn)［3-6］，運(yùn)用德爾菲法及核心小組討論并結(jié)合業(yè)內(nèi)專家的指導(dǎo)意見修改完善問卷，得出最終調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括：（1）居民的基本情況，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、月均收入等；（2）患者的健康狀況和就醫(yī)行為，如兩周內(nèi)是否患病、自評(píng)健康狀況、年醫(yī)療費(fèi)用、是否患慢性病、過去1 年有無基層就醫(yī)、轉(zhuǎn)診經(jīng)歷等；（3）對(duì)轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知，包括是否贊成強(qiáng)制基層首診、知曉分級(jí)診療制度、支持分級(jí)診療制度、就診決定權(quán)、是否支持雙向轉(zhuǎn)診、有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的滿意 度等。

1.3 調(diào)查方法 于2016 年5—6 月進(jìn)行預(yù)調(diào)查，共收集50份徐州社區(qū)居民分級(jí)診療制度背景下的就醫(yī)意愿，本調(diào)查表的重測(cè)信度r=0.905，經(jīng)內(nèi)部一致性檢測(cè)得出，Cronbach's α=0.815，說明該調(diào)查問卷信度較好，適合進(jìn)行問卷調(diào)查。2016 年7—8 月進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行雙人錄入，采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度支持率影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放問卷1 550 份，回收有效問卷 1 473 份，問卷有效回收率為95.0%。1 473 名居民中，男717 名（48.7%）， 女756 名（51.3%）；18～29 歲121 名（8.2%），30～39 歲221 名（15.0%），40～49 歲266 名（18.0%），50～59 歲328 名（22.3%），60～69歲369 名（25.1%），≥70 歲168 名（11.4%）；文化程度：小學(xué)及以下411 名（27.9%），初中504 名（34.2%），高中或中專338 名（23.0%），大專124 名（8.4%），本科及以上96 名（6.5%）；職業(yè)：農(nóng)民413 名（28.0%），個(gè)體工商戶200 名（13.6%），企事業(yè)單位職工306 名（20.8%），自由職業(yè)271 名（18.4%），離退休260 名（17.7%），無職業(yè)23 名（1.5%）；婚姻狀況：已婚1 267 名（86.0%），未婚68 名（4.6%），離婚/喪偶138 名（9.4%）；月均收入〈1 000 元293 名（19.9%），1 000～2 999 元615 名（41.8%），3 000～4 999 元437 名（29.7%），≥5 000 元128 名（8.6%）；兩周內(nèi)患病452 名（30.7%）；自評(píng)健康狀況：好711 名（48.3%），一般582 名（39.5%），差180 名（12.2%）；年醫(yī)療費(fèi)用〈100 元392 名（26.6%），100～999 元543 名（36.9%），1 000～2 999 元273 名（18.5%），3 000～4 999 元112 名（7.6%），≥5 000 元153 名（10.4%）；患慢性病534名（36.3%）；過去1 年基層就醫(yī)818 名（55.5%）；有上轉(zhuǎn)經(jīng)歷242 名（16.4%）、下轉(zhuǎn)經(jīng)歷58 名（3.9%），雙向轉(zhuǎn)診經(jīng)歷135 名（9.2%），無轉(zhuǎn)診經(jīng)歷1 038 名（70.5%）；贊成強(qiáng)制基層首診688 名（46.7%）；知曉分級(jí)診療制度641 名（43.5%）；支持分級(jí)診療制度1 046 名（71.0%）；認(rèn)為就診決定權(quán)應(yīng)由患者決定的有705 名（47.9%），認(rèn)為應(yīng)由主治醫(yī)生決定的有610 名（41.4%），認(rèn)為應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)決定的有77名（5.2%），選擇其他的有81 名（5.5%）。

2.2 居民雙向轉(zhuǎn)診支持情況

2.2.1 徐州市居民雙向轉(zhuǎn)診支持率比較 1 473 名居民中，支持雙向轉(zhuǎn)診793 名，支持率為53.8%。不同性別、年齡、文化程度、職業(yè)、月均收入、兩周內(nèi)患病、自評(píng)健康狀況、是否患慢性病居民雙向轉(zhuǎn)診支持率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同婚姻狀況、年醫(yī)療費(fèi)用、過去1 年有無基層就醫(yī)、轉(zhuǎn)診經(jīng)歷、是否贊成強(qiáng)制基層首診、知曉分級(jí)診療制度、支持分級(jí)診療制度情況居民雙向轉(zhuǎn)診支持率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2.2 徐州市居民雙向轉(zhuǎn)診支持率影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以是否支持雙向轉(zhuǎn)診（賦值：否=0，是=1）為因變量，以婚姻狀況（賦值：已婚=0，未婚=1,離婚/喪偶=2）、年醫(yī)療費(fèi)用（“〈100 元”=0，“100～999元”=1，“1 000～2 999 元”=2，“3 000～4 999 元”=3， “≥5 000 元”=4）、過去1 年有無基層就醫(yī)（賦值：無=0，有=1）、轉(zhuǎn)診經(jīng)歷（賦值：無轉(zhuǎn)診=0，上轉(zhuǎn)=1，下轉(zhuǎn)=2，雙向轉(zhuǎn)診=3）、贊成強(qiáng)制基層首診（賦值：否=0，是=1）、知曉分級(jí)診療制度（賦值：否=0，是=1）、支持分級(jí)診療制度情況（賦值：否=0，是=1）為自變量，按照α=0.05 的水準(zhǔn)，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，設(shè)置啞變量（婚姻狀況以已婚為參照，年醫(yī)療費(fèi)用以“〈100 元”為參照，轉(zhuǎn)診經(jīng)歷以無轉(zhuǎn)診為參照，其他自變量與否或無為參照）。結(jié)果顯示，婚姻狀況、年醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)診經(jīng)歷、贊成強(qiáng)制基層首診、支持分級(jí)診療制度情況是居民雙向轉(zhuǎn)診支持情況的影響因素（P＜0.05，見表2）。

2.3 居民雙向轉(zhuǎn)診滿意度 有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的435 名居民中433 名（99.5%）回答了轉(zhuǎn)診滿意度問題，其中滿意133 名（30.7%），一般199 名（46.0%），不滿意101名（23.3%）。不同性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、月均收入、兩周內(nèi)是否患病、自評(píng)健康狀況、年醫(yī)療費(fèi)用、是否患慢性病、過去1 年有無基層就醫(yī)、轉(zhuǎn)診經(jīng)歷情況居民雙向轉(zhuǎn)診滿意度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。是否贊成強(qiáng)制基層首診、知曉分級(jí)診療制度、支持分級(jí)診療制度、支持雙向轉(zhuǎn)診情況居民雙向轉(zhuǎn)診滿意度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。贊同強(qiáng)制基層首診的滿意度〔39.9%（83/208）〕高于不贊同的居民〔22.2%（50/225）〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.878，P＜0.001）；知曉分級(jí)診療制度的居民滿意度〔33.8%（71/210）〕與不知曉的居民〔27.8%（62/223）〕比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.834，P=0.176）；支持分級(jí)診療制度的居民滿意度〔35.5%（107/301）〕高于不支持的居民〔19.7%（26/132）〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.834，P=0.001）；支持雙向轉(zhuǎn)診的居民滿意度〔38.5%（74/192）〕高于不支持的居民〔24.5%（59/241）〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.927，P=0.002）。

2.4 雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施中的不足 雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施過程中，存在各種問題影響了居民的轉(zhuǎn)診體驗(yàn)，包括轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)、醫(yī)療水平、醫(yī)療信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診意愿等。其中最主要的問題為轉(zhuǎn)診手續(xù)煩瑣、醫(yī)保報(bào)銷不便和上下醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏交流，具體情況見圖1。

3 討論

徐州市居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診支持率為53.8%，低于中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)的64.5%［7］，深圳市東風(fēng)社區(qū)的74.7%、觀瀾社區(qū)的83.6%［8］，明顯低于天津市（86.8%）［9］、重慶市（72.0%）［10］等地患者的支持率，但高于太原市患者的41.5%［11］。雙向轉(zhuǎn)診滿意度為30.7%，低于吉林省的62.1%［12］，杭州市的60.0%［13］，北京市社區(qū)居民的55.6%［14］，鄒曉旭等［15］多地調(diào)查的38.8%。相比其他地區(qū)，徐州市居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診支持率和滿意度不高，婚姻狀況、轉(zhuǎn)診經(jīng)歷、對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任、居民的個(gè)人感受等均影響居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)可。

3.1 居民片面理解影響制度的推廣 經(jīng)研究分析，較不知曉分級(jí)診療的居民，知曉者雙向轉(zhuǎn)診支持率更高。居民越了解雙向轉(zhuǎn)診，越愿意配合其實(shí)施，越有利于其推廣［16］。究其原因，居民對(duì)制度具有期待，同時(shí)，前期研究顯示，由于宣傳不足，徐州市居民分級(jí)診療制度的知曉率為43.5%［17］，居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的內(nèi)容和具體規(guī)定了解較少，選擇性地形成個(gè)人的片面理解和補(bǔ)充。許多醫(yī)務(wù)人員對(duì)轉(zhuǎn)診規(guī)范要求、流程手續(xù)、報(bào)銷規(guī)定等相關(guān)細(xì)節(jié)規(guī)定掌握不足，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的作用和優(yōu)越性等認(rèn)識(shí)不夠，難以準(zhǔn)確地向居民宣教制度的優(yōu)越性、實(shí)施細(xì)節(jié)和相關(guān)規(guī)定。本研究結(jié)果顯示，就轉(zhuǎn)診決定權(quán)，47.9%的居民認(rèn)為應(yīng)由患者決定，41.4%認(rèn)為應(yīng)由主治醫(yī)生決定，5.2%認(rèn)為應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)決定，5.5%選擇其他。相較于醫(yī)生的專業(yè)建議，居民更信任個(gè)人對(duì)政策的解讀。而較高的心理預(yù)期與實(shí)際經(jīng)歷轉(zhuǎn)診的低體驗(yàn)形成較大落差，導(dǎo)致居民對(duì)轉(zhuǎn)診制度產(chǎn)生誤解和不滿意，影響居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)可。

表1 不同特征徐州市居民雙向轉(zhuǎn)診支持率比較〔n（%）〕Table 1 Level of support for bidirectional referral system among residents in Xuzhou by personal data

表2 徐州市居民雙向轉(zhuǎn)診支持情況影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors for the support for bidirectional referral system among residents in Xuzhou

圖1 雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施中的不足Figure 1 Insufficiencies during the implementation of the bidirectional referral system

表3 不同特征徐州市居民雙向轉(zhuǎn)診滿意度情況比較〔n（%）〕Table 3 Level of satisfaction with bidirectional referral system among residents in Xuzhou by personal data

3.2 雙向轉(zhuǎn)診細(xì)節(jié)待完善 居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診有較高的期望，但轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施程序、平臺(tái)系統(tǒng)等方面不夠完善，影響了居民的轉(zhuǎn)診感受和支持率，導(dǎo)致有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診支持率〔44.6%（194/435）〕低于無轉(zhuǎn)診經(jīng)歷者〔57.7%（599/1 038）〕。具體表現(xiàn)為：（1）居民認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮自身收益等，轉(zhuǎn)診意愿不高；（2）轉(zhuǎn)診手續(xù)煩瑣，缺少統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和制度，轉(zhuǎn)診流程不規(guī)范；（3）轉(zhuǎn)診時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間患者信息共享、檢測(cè)結(jié)果互認(rèn)待發(fā)展［18］，避免重復(fù)診療、反復(fù)檢查，增加額外醫(yī)療費(fèi)用；（4）轉(zhuǎn)診后醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)不方便。因此，盡管轉(zhuǎn)診可獲得適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但實(shí)施過程中的不足，使居民疲于治療的奔波，產(chǎn)生不滿的心理感受，未能充分體驗(yàn)到轉(zhuǎn)診制度的優(yōu)越性。由此可見，雙向轉(zhuǎn)診政策實(shí)施細(xì)節(jié)亟待完善。

3.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有待繼續(xù)提高 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力薄弱是制度最大的短板［19］。近年來，我國加強(qiáng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，在設(shè)備、技術(shù)、基本藥物儲(chǔ)備和人才等方面均加大投入，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一定程度上得到民眾的認(rèn)可和支持。但相對(duì)于大型綜合醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品儲(chǔ)備不全、衛(wèi)生人力配置不足、診療技能偏弱，在設(shè)備、技術(shù)、人才、藥物儲(chǔ)備、區(qū)域影響力上難以望其項(xiàng)背，特別是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上存在較大差距，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量難以達(dá)到居民的預(yù)期，影響居民對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的獲得感和滿意度，進(jìn)而影響居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的支持率。本研究結(jié)果顯示，下轉(zhuǎn)居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診支持率最低（27.6%），其次是雙向轉(zhuǎn)診（43.0%）和上轉(zhuǎn)居民（49.6%），無轉(zhuǎn)診經(jīng)歷者最高（57.7%）。

3.4 雙向轉(zhuǎn)診的配套措施需鞏固 目前，雙向轉(zhuǎn)診在轉(zhuǎn)診意愿、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施環(huán)節(jié)、醫(yī)療保障等方面有待完善，也說明了雙向轉(zhuǎn)診的配套措施沒有充分發(fā)揮效力和作用，導(dǎo)致居民轉(zhuǎn)診過程體驗(yàn)差，對(duì)轉(zhuǎn)診滿意度低，雙向轉(zhuǎn)診支持率不高。應(yīng)加強(qiáng)鞏固配套措施的落實(shí)：（1）通過加大精準(zhǔn)宣傳，力保信息全面性，普及居民轉(zhuǎn)診要求和轉(zhuǎn)診規(guī)范，提高對(duì)制度的信任和支持；（2）通過轉(zhuǎn)診激勵(lì)鼓勵(lì)醫(yī)院、醫(yī)生轉(zhuǎn)診，提高患者轉(zhuǎn)診意愿等；（3）通過醫(yī)保制度引導(dǎo)居民合理轉(zhuǎn)診、降低居民醫(yī)療費(fèi)用；（4）充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的共享和同質(zhì)化作用，形成區(qū)域聚集效應(yīng)和利益協(xié)調(diào)機(jī)制，優(yōu)化轉(zhuǎn)診程序降低轉(zhuǎn)診費(fèi)用、協(xié)調(diào)醫(yī)患各方利益分配、精簡(jiǎn)報(bào)銷手續(xù)、共享信息資 源等。

3.5 對(duì)策 徐州市居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的支持率和滿意度較低，雙向轉(zhuǎn)診過程存在諸多問題，各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)采取積極措施，可從以下4 個(gè)方面采取措施，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施：（1）完善人口健康信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全員人口信息、電子健康檔案和電子病歷3 大數(shù)據(jù)庫基本覆蓋全國人口并信息動(dòng)態(tài)更新，逐步達(dá)到轉(zhuǎn)診信息互查、檢查結(jié)果互認(rèn)、治療歷程互見的效果，減少重復(fù)診療，提高轉(zhuǎn)診效率和質(zhì)量，提升居民雙向轉(zhuǎn)診體驗(yàn)感受。（2）引進(jìn)基層人才，提高基層醫(yī)療水平。不僅要投入醫(yī)療設(shè)備設(shè)施，更要建立基層人才引進(jìn)和激勵(lì)制度。提高基層醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷要求、醫(yī)療技能、發(fā)展空間、薪資待遇等，促使基層醫(yī)務(wù)人員更有能力和動(dòng)力做好醫(yī)療服務(wù)，使居民親身體驗(yàn)基層醫(yī)療更高的水平和服務(wù)，增加對(duì)基層醫(yī)療的滿意度，更接受雙向轉(zhuǎn)診，特別是在疾病康復(fù)期向下轉(zhuǎn)診。（3）建立具有地方特色的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，不斷提高全科醫(yī)生職業(yè)的吸引力，充分發(fā)揮全科醫(yī)生在家庭醫(yī)生簽約中的作用，在滿足居民治療常見病和多發(fā)病需求的同時(shí)，具備判斷居民是否符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診方向的能力。（4）完善家庭醫(yī)生簽約制度，根據(jù)簽約服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)，應(yīng)用績(jī)效考核辦法加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的管理，提高居民對(duì)簽約服務(wù)的獲得感和滿意度。

綜上所述，徐州市居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的支持率和滿意度較低，婚姻狀況、轉(zhuǎn)診經(jīng)歷、對(duì)強(qiáng)制基層首診和分級(jí)診療制度的態(tài)度是居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診是否支持的影響因素，究其根源，制度的宣教、實(shí)施細(xì)節(jié)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和配套措施影響了雙向轉(zhuǎn)診的支持率，居民的個(gè)人感受影響其對(duì)制度的滿意度。衛(wèi)生行政部門應(yīng)向醫(yī)務(wù)人員和居民雙向精準(zhǔn)宣教、優(yōu)化轉(zhuǎn)診細(xì)節(jié)、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、完善配套措施以提升居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的獲得感，提高對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的支持率和滿意度，促進(jìn)分級(jí)診療的醫(yī)改成效顯現(xiàn)。

作者貢獻(xiàn)：孫泓、苗春霞進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，撰寫論文，并對(duì)文章負(fù)責(zé)；卓朗、王問海、趙世鴻參與調(diào)查實(shí)施，對(duì)研究質(zhì)量進(jìn)行控制和評(píng)估；李寒寒、姜金星、許建強(qiáng)整理數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)討論及審校。

本文無利益沖突。