產(chǎn)婦妊娠晚期營養(yǎng)素攝入情況及Ⅱ期泌乳啟動延遲影響因素分析

丁佩佩，趙梅，張鳳英，王璐璐，姚靜，邱潔，王雪雅，劉玲

本研究創(chuàng)新點：

目前，國內(nèi)外學者對Ⅱ期泌乳啟動延遲（DOL）與營養(yǎng)關系的研究較少。通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外對孕產(chǎn)婦營養(yǎng)與DOL 關系的研究和干預主要集中在分娩后。少部分學者僅通過營養(yǎng)指標（如體質(zhì)指數(shù)、血清總蛋白等）綜合評估孕婦分娩前的營養(yǎng)狀況來研究分娩前營養(yǎng)與DOL 之間的關系。至今尚未發(fā)現(xiàn)通過妊娠晚期營養(yǎng)頻率調(diào)查法計算營養(yǎng)素攝入情況來研究分娩前營養(yǎng)與DOL 關系的相關文獻報道。本研究重點探索妊娠晚期營養(yǎng)素的攝入情況及其與DOL 的關系，并分析DOL 的影響因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：妊娠期糖尿病和產(chǎn)次是DOL 的獨立影響因素，暫未發(fā)現(xiàn)妊娠晚期營養(yǎng)素攝入與DOL 有確切的關系。由此提示臨床，對于妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦及初產(chǎn)婦應做好DOL 的相關預防措施。

眾所周知母乳是新生兒和嬰兒最佳的營養(yǎng)物，并且有研究表明母乳喂養(yǎng)對母親健康也有正向影響［1］。Ⅱ期泌乳是充足的乳汁分泌啟動時間，產(chǎn)婦可以感知到乳汁的涌出，一般發(fā)生在分娩后50～72 h［2］，Ⅱ期泌乳啟動延遲（delayed onset of lactogenesis Ⅱ，DOL）指產(chǎn)婦在分娩72 h 以后才有明顯的乳房脹感或充盈感［3］，而產(chǎn)婦一旦發(fā)生DOL，即使有充足配方奶補充的情況下，也很可能會導致新生兒體質(zhì)量低下甚至有可能發(fā)生母親過早結(jié)束母乳的情況［4］，因此很多學者對DOL 的影響因素進行了研究，部分學者研究了產(chǎn)婦分娩后營養(yǎng)的攝入與DOL 的相關性［5］，但是目前很少有學者對妊娠晚期產(chǎn)婦營養(yǎng)攝入與DOL 進行研究，本研究調(diào)查合肥市產(chǎn)婦妊娠晚期營養(yǎng)素攝入情況，分析DOL 的影響因素，為臨床提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取2018 年1 月—2019 年1 月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院產(chǎn)房分娩的產(chǎn)婦，納入標準：（1）足月產(chǎn)婦，孕周37～42 周，無新生兒窒息、畸形；（2）無母乳喂養(yǎng)禁忌證且有母乳喂養(yǎng)意愿；（3）可閱讀并充分理解本次問卷調(diào)查內(nèi)容；（4）常住地區(qū)在合肥市。排除標準：（1）有嚴重器質(zhì)性病變；（2）有精神疾病病史；（3）分娩后72 h 內(nèi)新生兒因疾病等轉(zhuǎn)新生兒科，無法繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。所有產(chǎn)婦簽訂知情同意書，并詳細告知其處于調(diào)研之中。本研究經(jīng)過安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理會審核備案。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 問卷設計與調(diào)查方法 本研究調(diào)查問卷為參考2002 年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查中使用的食物頻率調(diào)查法［6］自行設計的網(wǎng)絡版營養(yǎng)問卷調(diào)查表。該調(diào)查問卷預先在20 名志愿者中進行了預調(diào)查，證實其信度較好（內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach'sα 系數(shù)為0.94），可以在擴大樣本的正式調(diào)查中研究應用。調(diào)查問卷分為3 個部分，第一部分為基礎資料部分：包括調(diào)查對象年齡、民族、妊娠前體質(zhì)指數(shù)（BMI）（BMI〈18.5 kg/m2為消瘦，BMI 18.5～24.9 kg/m2為正常，BMI ≥25.0 kg/m2為超重或肥胖［7］）、文化程度、吸煙或二手煙、是否合并糖尿病、高血壓、運動情況（運動的強度為心率達到100 次/min 以上，運動時間持續(xù)半小時以上）、母親自評奶水量（分為無、不足或一般、充足）［8］、產(chǎn)次、睡眠質(zhì)量（分為差、一般、好）［9］；第二部分為營養(yǎng)狀況部分：包括食物攝入頻率和平均每次食物攝入量，調(diào)查產(chǎn)婦妊娠第28 周至分娩的營養(yǎng)狀況，所涉及的食物共包括11 種類別、103 個食物詢問條目。第三部分為DOL 情況，產(chǎn)婦在分娩后72 h 內(nèi)自我感覺沒有明顯的乳房充盈、脹滿感，即判斷為DOL［3］。本次問卷調(diào)查采用網(wǎng)絡問卷、紙質(zhì)問卷以及電話詢問3 種方式相結(jié)合的方式進行調(diào)研，網(wǎng)絡問卷、紙質(zhì)問卷發(fā)放時間為分娩后2 h 內(nèi)，地點為產(chǎn)房，調(diào)查內(nèi)容為第一、二部分；電話詢問為分娩后72 h～1 周，調(diào)查內(nèi)容為第三部分。

1.2.2 營養(yǎng)指標計算方法 每日各營養(yǎng)素攝入量的計算方法：把各種食物攝入頻率（換算成每天的頻率）乘以平均每次攝入量，得出每日攝入食物種類及攝入量，再依據(jù)《中國食物成分表》［10］計算出每日各營養(yǎng)素攝入量；三大宏量營養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物總能量=蛋白質(zhì)攝入量（g）×4 ＋脂肪攝入量（g）×9 ＋碳水化合物攝入量（g）×4，蛋白質(zhì)平均供能比=蛋白質(zhì)攝入量（g）×4/總能量，脂肪平均供能比=脂肪攝入量（g）×9/總能量，碳水化合物平均供能比=碳水化合物攝入量（g）×4/總能量；產(chǎn)婦妊娠晚期各營養(yǎng)素攝入量與《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量速查手冊（2013 版）》［11］推薦膳食營養(yǎng)素參考攝入量（DRIs）（如取值是范圍值直接取中間數(shù)）進行比較，計算出攝入量充足比，衡量產(chǎn)婦妊娠晚期營養(yǎng)攝入情況是否合理。攝入量充足比=某營養(yǎng)素攝入量/DRIs，攝入量〈80% DRIs 為攝入不足，80%～120% DRIs 為攝入正常，〉120% DRIs 為攝入超量［12］。

1.3 質(zhì)量控制 現(xiàn)場調(diào)查人員為安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院南區(qū)產(chǎn)房工作2 年以上的助產(chǎn)士，均經(jīng)過統(tǒng)一培訓。對于完成的調(diào)查問卷當場進行核對檢查，及時補缺和糾正。產(chǎn)婦分娩后均執(zhí)行新生兒“三早”及母乳喂養(yǎng)知識宣教。1.4 統(tǒng)計學方法 原始數(shù)據(jù)錄入EXCEL 表格中，采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；產(chǎn)婦發(fā)生DOL 的影響因素采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本次調(diào)查共發(fā)放問卷348 份，實際回收有效問卷340 份，有效回收率為97.7%。所有產(chǎn)婦常住地區(qū)為合肥城區(qū)以及肥東、肥西、長豐3 縣。年齡為16～43 歲，平均年齡（29.2±3.9）歲；漢族335 例（98.5%），其他5 例（1.5%）；妊娠前BMI 15.8～32.9 kg/m2，消瘦58 例（17.1%），正常268 例（78.8%），超重或肥胖14 例（4.1%）；文化程度：高中及以下56例（16.5%），大專及本科249 例（73.2%），本科以上35 例（10.3%）；吸煙或二手煙：無192 例（56.5%），〈15 min/d 119 例（35.0%），≥15 min/d 29 例（8.5%）；合并糖尿病40 例（11.8%），合并高血壓9 例（2.6%）；運動情況：從不運動8 例（2.3%），1～3 次/周156 例（45.9%），〉3 次/周176 例（51.8%）；母親奶水情況：無7 例（2.1%），不足或一般115 例（33.8%），充足218 例（64.1%）；初產(chǎn)婦221 例（65.0%），經(jīng)產(chǎn)婦119 例（35.0%）；睡眠質(zhì)量：差18 例（5.3%），一般150 例（44.1%），好172 例（50.6%）；發(fā)生DOL 107 例，發(fā)生率為31.5%。

2.2 不同一般情況產(chǎn)婦DOL 發(fā)生率比較 不同年齡、民族、文化程度、吸煙或二手煙、是否合并高血壓、不同運動情況、母親奶水情況、睡眠質(zhì)量產(chǎn)婦DOL 發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同妊娠前BMI、是否合并糖尿病、不同產(chǎn)次產(chǎn)婦DOL 發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 營養(yǎng)狀況 產(chǎn)婦妊娠晚期三大宏量營養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物平均供能比分別為17.3%、22.6%、60.1%，與DRIs 推薦的比例13%～15%、20%～30%、50%～65%基本符合。能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物攝入量充足比分別為1.09、1.26、1.49，維生素A、維生素B2、維生素E 攝入量充足比分別為1.81、1.33、1.54，而維生素B1、B6攝入量充足比分別為0.93、0.36；在微量元素中，鈣、鋅的攝入量充足比分別為1.61、1.83，鐵、硒的攝入量充足比分別為0.94、0.92（見表2）。

2.4 發(fā)生DOL 與未發(fā)生DOL 產(chǎn)婦營養(yǎng)素攝入量比較 發(fā)生DOL 與未發(fā)生DOL 產(chǎn)婦膳食纖維、維生素A、維生素B1、鈣、鋅攝入量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；發(fā)生DOL 與未發(fā)生DOL 產(chǎn)婦能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素B2、維生素B6、維生素E、鐵、硒攝入量比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.5 產(chǎn)婦發(fā)生DOL 影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以是否發(fā)生DOL 為因變量（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1），以單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的項目妊娠前BMI（賦值：消瘦=0，正常=1，超重或肥胖=2）、合并糖尿?。ㄙx值：有=0，無=1）、產(chǎn)次（賦值：經(jīng)產(chǎn)=0，初產(chǎn)=1）、能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素B2、維生素B6、維生素E、鐵、硒攝入量（均為連續(xù)變量）為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示，合并糖尿病、產(chǎn)次是產(chǎn)婦發(fā)生DOL 的獨立影響因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

人類的Ⅱ期泌乳由產(chǎn)婦分娩后黃體酮降低而觸發(fā)［13］，產(chǎn)婦對母乳到來的感知與生物化學和母乳的傳輸有著強烈關系［14］。由于營養(yǎng)學和生物化學息息相關，因此在本研究中也將營養(yǎng)素納入了DOL 的研究。本研究發(fā)現(xiàn)本次DOL 發(fā)生例數(shù)為107 例，發(fā)生率為31.5%，高于ZHU 等［15］在中國安徽出生隊列研究中觀察到的9.8%的DOL 發(fā)生率，這可能是由于樣本選擇差異所致。

妊娠期營養(yǎng)情況不僅影響產(chǎn)婦的自身健康狀況，且影響胎兒的健康狀況［16］，過高或過低的營養(yǎng)攝入均會對產(chǎn)婦及新生兒造成近期與遠期不良結(jié)局［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，合肥市產(chǎn)婦妊娠晚期營養(yǎng)總體攝入偏高，能量攝入量平均值高于DRIs，蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素A、維生素B2、維生素E、鈣、鋅攝入均過量。在傳統(tǒng)的觀念中，妊娠期要多吃有營養(yǎng)的食物的想法一直在影響著人們的膳食結(jié)構(gòu)及生活習慣。但研究表明，膳食是影響妊娠期體質(zhì)量的重要因素，其中食物中宏量營養(yǎng)素組成和能量密度影響較大［18］。DIEMERT 等［19］研究也表明，孕婦妊娠期增重與妊娠期能量、碳水化合物、單糖、蔗糖的攝入量相關。宋煥清等［20］研究表明，胎兒的出生體質(zhì)量與妊娠期增重、妊娠晚期鈣、鐵日均攝入量呈正相關。翟慶峰等［21］研究發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期總能量、碳水化合物和鋅的攝入量與巨大兒的發(fā)生率呈正相關。國內(nèi)外研究均表明，妊娠期營養(yǎng)過剩會導致妊娠期體質(zhì)量增加過多及巨大兒發(fā)生率，這可能會引起剖宮產(chǎn)率上升、糖尿病、高血壓及腹部肥胖，且在生產(chǎn)時易出現(xiàn)產(chǎn)后出血、難產(chǎn)、子宮下垂甚至破裂［19］。在本研究中，維生素B1、B6攝入較低，特別是維生素B6攝入嚴重不足。維生素B1、B6等參與體內(nèi)碳水化合物以及營養(yǎng)物質(zhì)的代謝，其主要來源是雜糧、豆類等［22］，這可能是由于妊娠晚期產(chǎn)婦多食用精糧，很少食用粗糧所致，而B 族維生素攝入量過低可能會引起新生兒體質(zhì)量低下等不良后果［23］。另外，本研究中，三大宏量營養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物平均供能比分別為17.3%、22.6%、60.1%，雖然蛋白質(zhì)略微超出推薦比例，但總體比例較為合理。

表1 不同一般情況產(chǎn)婦DOL 發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the incidence of DOL in parturient women with different general conditions

表2 產(chǎn)婦妊娠晚期營養(yǎng)素攝入量表Table 2 Table of nutrient intake in the third trimester of pregnancy

表3 發(fā)生DOL 與未發(fā)生DOL 產(chǎn)婦營養(yǎng)素攝入量比較（±s）Table 3 Comparison of maternal nutrient intake between women with and without DOL

表3 發(fā)生DOL 與未發(fā)生DOL 產(chǎn)婦營養(yǎng)素攝入量比較（±s）Table 3 Comparison of maternal nutrient intake between women with and without DOL

DOL 例數(shù) 能量（kcal） 蛋白質(zhì)（g） 脂肪（g） 碳水化合物（g） 膳食纖維（g） 維生素A（μgRE）未發(fā)生 233 2 560±1 164 112±52 66±38 387±178 21±12 1 450±988發(fā)生 107 2 222±794 98±41 55±26 341±123 19±9 1 269±772 t 值 3.126 2.676 2.907 2.784 1.943 1.831 P 值 0.002 0.008 0.004 0.006 0.053 0.068 DOL 維生素B1（mg） 維生素B2（mg） 維生素B6（mg） 維生素E（mg） 鈣（mg） 鐵（mg） 鋅（mg） 硒（μg）未發(fā)生 1.4±0.7 2.0±1.0 0.9±0.5 22.6±12.9 1 646±115 28.4±13.4 17.9±7.9 62±29發(fā)生 1.3±0.6 1.8±0.8 0.8±0.4 19.6±9.3 1 544±1 071 25.2±10.1 16.4±7.0 55±23 t 值 1.931 2.067 2.258 2.391 0.773 2.439 1.740 2.241 P 值 0.054 0.040 0.025 0.017 0.440 0.015 0.083 0.026

表4 產(chǎn)婦發(fā)生DOL 影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of DOL in puerperas

本研究中，妊娠合并糖尿病是發(fā)生DOL 的獨立影響因素，與司曼麗等［24］的研究一致，其認為產(chǎn)婦體內(nèi)胰島素分泌不足或作用缺陷導致I/G 下降，乳腺腺泡對胰島素（α-乳清蛋白轉(zhuǎn)錄的信號）的利用減少，由α-乳清蛋白催化合成的乳糖亦減少，從而推遲泌乳時間。DE BORTOLI 等［25］的系統(tǒng)綜述也表明，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦存在明顯的泌乳延遲。本研究中初產(chǎn)作為DOL 的影響因素與DIMITRAKI 等［13］研究相一致，可能因為初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程較經(jīng)產(chǎn)婦長，而留置的胎盤不斷分泌黃體酮，血液中的雌孕激素水平升高，抑制催乳素對乳腺的催乳作用，導致DOL。此外，初產(chǎn)婦的分娩恐懼和負性情緒通常會高于經(jīng)產(chǎn)婦，使血液中的兒茶酚胺、腎上腺素等升高，抑制泌乳機制的正常啟動。ROCHA 等［26］表明初產(chǎn)婦缺乏哺乳知識及母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗被認為是DOL的危險因素。營養(yǎng)作為乳汁形成的物質(zhì)基礎，母乳可以由分解和合成代謝而來，也有很多學者對其與DOL 的相關性進行研究，譚藍等［27］研究發(fā)現(xiàn)，按照營養(yǎng)醫(yī)囑配餐的觀察組產(chǎn)婦DOL 時間要小于產(chǎn)婦自行補充營養(yǎng)的對照組，但是薛瑤純等［5］研究發(fā)現(xiàn)，分娩后3 d 的營養(yǎng)與DOL 不相關。本研究中發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期的營養(yǎng)與DOL 無關，雖然在單因素分析中部分營養(yǎng)素進入了單因素分析，但是在多因素分析中并沒有意義。

綜上所述，產(chǎn)婦妊娠晚期存在營養(yǎng)過剩現(xiàn)象，相關部門應加強營養(yǎng)知識宣教，主要包括：（1）適當控制總能量的攝入，保持合理的妊娠期增重；（2）控制主食等供能物質(zhì)及動物性蛋白質(zhì)的攝入；（3）減少富含維生素A、B2、E 的蔬菜水果的攝入量；（4）適當控制富含鈣的奶類、奶制品及富含鋅的紅肉、動物內(nèi)臟等食物的攝入；（5）加強富含維生素B6的粗糧等食物的攝入。在本研究中同時發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病、產(chǎn)次是DOL的影響因素，因此對妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦及初產(chǎn)婦應給予高度重視。在初產(chǎn)婦分娩過程中應加強導樂陪伴，減少分娩恐懼及負性情緒，分娩后加強母乳喂養(yǎng)相關知識宣教及指導。對妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦門診加強血糖監(jiān)測，給予飲食、運動指導來控制血糖，必要時使用胰島素調(diào)控糖代謝紊亂。通過加強產(chǎn)婦的健康教育，減少DOL的發(fā)生率，從而增加純母乳喂養(yǎng)成功率，保障產(chǎn)婦與新生兒的健康。

本研究不足：

本研究為橫斷面研究，僅分析并得出了孕婦妊娠晚期（分娩前）營養(yǎng)狀況與Ⅱ期泌乳啟動延遲（DOL）不具有相關性的結(jié)論，本研究對營養(yǎng)素攝入調(diào)查采用的是回顧性調(diào)查，可能存在選擇偏倚。有待今后設計并實施擴大樣本量的前瞻性臨床研究來獲得更有說服力的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)。

作者貢獻：丁佩佩進行文章的構(gòu)思與設計，研究的實施與可行性分析，撰寫論文，論文的修訂；王璐璐、姚靜、邱潔、王雪雅、劉玲進行數(shù)據(jù)收集、整理；丁佩佩、趙梅進行統(tǒng)計學處理，對文章整體負責，監(jiān)督管理；丁佩佩、張鳳英進行結(jié)果的分析與解釋；趙梅負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。