腦血管側(cè)支循環(huán)評價的研究進展

楚寶，張繼杰，董立朋，何偉亮，李俐濤，王賀波*

腦梗死是我國最常見的腦卒中類型，其發(fā)病率、病死致殘率高，占我國腦卒中發(fā)病類型的69.6%～70.8%［1-2］。腦梗死患者入院后1 個月內(nèi)病死率為2.3%～3.2%，3 個月內(nèi)病死率為9.0%～9.6%，病死致殘率為34.5%～37.1%，1 年內(nèi)病死率為14.4%～15.4%，病 死 致 殘 率 為33.4%～33.8%［3］。腦血管病尤其是腦梗死給我國社會和人民帶來了沉重的醫(yī)療負擔。腦梗死的診治是當前刻不容緩的醫(yī)療任務。腦血管側(cè)支循環(huán)的建立與腦梗死患者預后密切相關(guān)。良好的側(cè)支循環(huán)可以在大血管狹窄或閉塞后維持穩(wěn)定的腦血流灌注，維持缺血半暗帶的血流，限制梗死核心區(qū)擴大［4］。腦血管側(cè)支循環(huán)評價方法多種多樣，包括經(jīng)顱多普勒彩超（transcranial doppler，TCD）、CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）、CT 灌 注 成 像（computed tomography perfusion，CTP）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、流體衰減恢復信號（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）、動脈自旋標記（arterial spin labeling，ASL）、通透性影像、數(shù)字減影血管成像（digital subtract angiography，DSA）等，尤以DSA 為公認的金標準［5］。多種評價方式各有利弊，臨床一線醫(yī)生應綜合考慮患者病情，選擇恰當?shù)脑u價工具。本文對當前多種腦血管側(cè)支循環(huán)的影像評價工具研究進展進行綜述。

1 腦梗死生理學改變

發(fā)生腦梗死后，主要供血血管狹窄或閉塞，腦血流量下降，腦灌注壓下降。有關(guān)研究顯示，發(fā)生腦梗死后，患者血流動力學會經(jīng)歷3 個階段。第1 階段：腦梗死剛發(fā)生，大腦血流量自動調(diào)整，維持顱內(nèi)灌注壓平穩(wěn)。腦組織擴張供應小動脈管徑并增加小動脈和側(cè)支循環(huán)的數(shù)量，增加腦血容量，減少平均通過時間（血液從動脈流入腦組織，并再次從靜脈流出單位腦組織的平均時間）、限制延遲時間（對比劑進入動脈經(jīng)過組織后最長的延遲通過時間，延遲時間為0 表示血流通過正常腦組織沒有延遲，延遲時間〉0 常表示存在缺血性損傷）的延長。腦梗死發(fā)作時，平均通過時間會增加，攜帶氧氣的紅細胞會經(jīng)過更長的時間通過毛細血管。這是因為腦梗死發(fā)作后，腦血流供應減少，腦組織需要從毛細血管網(wǎng)中攝取更多的氧氣，從而減緩血流的通過速度。第2 階段：當血管舒張自動調(diào)節(jié)達到最大限度時，毛細血管網(wǎng)中氧氣攜帶量會增加，進而維持腦組織和神經(jīng)元的氧氣供應和新陳代謝。第3 階段：梗死核心區(qū)的腦灌注壓超出自我調(diào)節(jié)的范圍，腦血容量和腦血流量下降，氧氣供應下降，神經(jīng)元死亡［6］。

患者的臨床癥狀會隨著腦血流量的不斷下降而逐漸出現(xiàn)。當腦血流量下降到極低狀態(tài)時，腦梗死會在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)。然而當腦血流量處于較高水平時，腦梗死出現(xiàn)的時間會延遲至數(shù)小時后。神經(jīng)元的生存取決于腦血流灌注的程度和時間［7］。再灌注和神經(jīng)保護治療的目標是功能失調(diào)但是尚可挽救的缺血半暗帶。

2 側(cè)支循環(huán)

側(cè)支循環(huán)是指連接相鄰動脈群的細小動脈網(wǎng)絡。當血液供應區(qū)域的主要血管狹窄或閉塞時，側(cè)支循環(huán)可改變血流通過路徑并提供反向血流灌注，保證血液灌注。側(cè)支循環(huán)是患者腦血管閉塞后卒中進展情況的重要影響因素，與梗死后腦血流再灌注和良好的臨床預后息息相關(guān)［8］。人體大多數(shù)組織具有側(cè)支循環(huán)，這是人體保證血液灌注的特殊生理模式。顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的作用是當原供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流可以通過其他路徑保證缺血組織的血液供應。大血管若未再通，側(cè)支循環(huán)就是缺血區(qū)再灌注的關(guān)鍵。良好的側(cè)支循環(huán)預示著患者恢復良好，是患者腦梗死預后的重要決定因素［9］。良好的側(cè)支循環(huán)可以降低梗死后出血轉(zhuǎn)化率，改善再灌注，縮小梗死核心區(qū)，改善患者預后［10］。側(cè)支循環(huán)在急性腦梗死的病理生理改變中起關(guān)鍵作用。其開放是為了保護腦組織對抗缺血性改變以維持缺血半暗帶的血流灌注。每個個體的側(cè)支循環(huán)灌注情況不同，因此其缺血性損傷程度、卒中嚴重性、影像學表現(xiàn)和治療預后均不 同［8，11］。腦梗死發(fā)病過程中，血管的閉塞和狹窄會影響到下游區(qū)域的血流灌注。腦梗死發(fā)生后也會機械刺激血管壁釋放細胞因子擴張血管，重塑血管形態(tài)，引起側(cè)支循環(huán)的開放［12］。腦動脈循環(huán)的所有部分，從動脈流入路徑到微循環(huán)和下游靜脈流出通道，均涉及側(cè)支灌注，而動脈吻合通路則提供了快速供應閉塞動脈周圍血流的替代途徑［13］。

人腦側(cè)支循環(huán)主要分為3 級［13］：Ⅰ級側(cè)支循環(huán)主要是指大腦腦底動脈環(huán)（Willis 動脈環(huán)）形成的腦內(nèi)主要側(cè)支。雙側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、前交通動脈和后交通動脈構(gòu)成了Willis 動脈環(huán)的主要結(jié)構(gòu)。Willis 動脈環(huán)在調(diào)節(jié)顱內(nèi)血液供應方面有重要意義，其可在顱內(nèi)血管狹窄或閉塞后，調(diào)整血液供應方向，重新分配血液灌注。Willis 動脈環(huán)存在多種變異，尤以后交通動脈變異為胚胎型大腦后動脈多見，發(fā)生率為25%～32%［14］。Ⅱ級側(cè)支循環(huán)主要是指眼動脈、軟腦膜動脈和其他小動脈吻合支的血流代償。其中，最為重要的是腦皮質(zhì)供血的軟腦膜吻合血管［15］。Ⅱ級側(cè)支循環(huán)在缺血一定時間后才會開放。Ⅲ級側(cè)支循環(huán)主要是指新生血管，是缺血事件發(fā)生后或慢性缺血建立起來的血流病理性代償。當顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞程度嚴重時，大量的內(nèi)皮生長因子產(chǎn)生，促進新生血管的生成，促進構(gòu)建側(cè)支網(wǎng)絡。

側(cè)支循環(huán)逐級開放須滿足以下條件：（1）顱內(nèi)顱外大動脈循環(huán)開放；（2）Willis 動脈環(huán)完整；（3）軟腦膜血管提供皮質(zhì)表面灌注。急性或者慢性血管閉塞時，這些血管通過分流和逆行聯(lián)系可以為受影響區(qū)域的大部分腦組織提供足夠的血流供應。然而，在沒有迅速再灌注的情況下，側(cè)支循環(huán)也無法長久提供腦血流穩(wěn)定灌注［10］。

3 側(cè)支循環(huán)評價方式

3.1 TCD TCD 是可以重復進行的無創(chuàng)操作，具有良好的性價比，多用于人群普篩或基層醫(yī)院的初步診斷。TCD 多用于檢查Ⅰ級側(cè)支循環(huán)。不同動脈側(cè)支循環(huán)建立的標準如下：前交通動脈：病變側(cè)A1 段血流方向朝向探頭；病變對側(cè)A1 段血流方向不變，速度明顯增加；壓迫對側(cè)頸總動脈，病變側(cè)A1 段和大腦中動脈主干（M1 段）血流信號明顯減低。后交通動脈：病變側(cè)P1 段血流速度增加20%以上，基底動脈平均血流速度〉70 cm/s；壓迫對側(cè)頸總動脈時P1 段和基底動脈流速明顯增加。眼動脈：病變側(cè)眼動脈血流方向背離探頭，血流搏動指數(shù)≤1.0。軟腦膜吻合支：病變側(cè)A1 段或大腦后動脈血流速度〉對側(cè)35%，方向無改變［16］。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，TCD 檢測頸內(nèi)動脈閉塞導致大面積腦梗死患者，前后交通動脈側(cè)支吻合良好者遠期神經(jīng)功能恢復良好［17］。

TCD 檢查具有一定的局限性，難以直接顯示軟腦膜側(cè)支和Ⅲ級側(cè)支血管，Willis 動脈環(huán)的完整性也無法清晰顯示。TCD 檢查對操作者要求很高，并易受操作者的主觀影響。TCD 檢查在頸內(nèi)動脈壓迫試驗過程中，容易引起不穩(wěn)定斑塊的脫離，造成遠端血管栓塞；在判斷基底動脈時，TCD 也只能反映當前情況，且容易受到背骨窗的干擾；老年和女性患者側(cè)支檢測的準確性遠低于年輕和男性患者［18］。

3.2 多模CT 對于急性腦梗死患者而言，多模CT對側(cè)支循環(huán)的分級情況可以與傳統(tǒng)血管造影相媲美［19］。多模CT 還可以預測最終梗死體積、再灌注情況、梗死后腦水腫和靜脈溶栓治療后的臨床預后。最近，有關(guān)試驗使用多模CT 開發(fā)了一種用于軟膜動脈瘺的6 分評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)顯示出良好的評估預測能力，并能預測患者臨床預后，幫助臨床醫(yī)生做出正確的醫(yī)療決策［20］。多模CT 操作迅速且易于使用，輻射量小，后處理簡單。

3.2.1 CTA CTA 是一種非侵入性血管成像技術(shù)。通過靜脈注射造影劑后，經(jīng)螺旋CT 連續(xù)掃描填充在血管中的造影劑，再經(jīng)過計算機處理圖像以再現(xiàn)血管體。該技術(shù)可以從不同角度顯示血管結(jié)構(gòu)，并且可以良好的評估血管狹窄和側(cè)支循環(huán)情況［21］。最初建立CTA 是為了收集動脈期增強的峰值，以用于發(fā)現(xiàn)動脈閉塞、狹窄和動脈瘤。CTA 不能顯示許多延遲填充的血管。但是這些延遲的填充血管對血管評估有一定的作用。因此，一般需要獲取圖像的多個相位。其中包括3 個相位：動脈期、動靜脈期、靜脈期。動靜脈期預測計算的梗死面積和最終的梗死面積較一致。BEYER 等［22］試驗提示，與傳統(tǒng)的側(cè)支循環(huán)量表評分方法相比，測量圖像中的信號減少區(qū)可以預測患者的最終腦梗死面積。此外，該試驗進一步指出，與動靜脈期相比，靜脈期獲得的數(shù)據(jù)會對側(cè)支循環(huán)情況產(chǎn)生夸大效應，與實際的梗死面積不符。相關(guān)文獻報道，CTA 對腦血管病病因診斷的靈敏度為95.5%～96.0%、特異度為100.0%、準確度為98.0%～98.7%、陽性預測值為100.0%、陰性預測值為76.0%～98.2%［23］。當前常用CTA 軟腦膜側(cè)支評分評價側(cè)支循環(huán)，該方法基于健側(cè)血管動脈延伸至患側(cè)大腦中動脈或頸內(nèi)動脈的程度進行評價［24］。一般分為3 個等級評價側(cè)支循環(huán)：0 分（側(cè)支無血液供應）、1 分（與對側(cè)相比側(cè)支血流少）、2 分（與對側(cè)相比側(cè)支血流相等）。MENON 等［25］指出，使用該方法評分時，評分越高者預后越好，腦膜區(qū)域評分對腦梗死患者預后有一定的預測價值。

CTA 具有比MRA 更高的空間分辨率，對Willis動脈環(huán)的準確度更高。CTA 最大密度投影法可以清楚地顯示軟腦膜側(cè)支循環(huán)，CTA 原始圖像也能提供關(guān)于Ⅱ、Ⅲ級側(cè)支循環(huán)的信息。CHEN 等［26］進行的系統(tǒng)的回顧性分析評價表明，CTA 掃描獲得的側(cè)支循環(huán)信息與DSA 的信息最為一致，兩者之間的差異也相對較小。動態(tài)CTA（或4D-CTA）是一種新技術(shù)，已被用于腦血流的動態(tài)評估。使用320 層CT 掃描，除了腦血管信息外，還可以獲得灌注信息。由于其整個顱內(nèi)循環(huán)血管成像質(zhì)量幾乎與DSA的質(zhì)量相當，這使得4D-CTA 的臨床應用前景廣闊［27］。目前，許多國際臨床研究（如INSPIRE 研究）正在使用這種技術(shù)來研究側(cè)支循環(huán)和腦灌注及顱內(nèi)動脈瘤和腦動靜脈畸形等其他方面［28］。孫勇等［29］研究了115 例大腦中動脈急性閉塞的腦梗死患者，結(jié)果提示可通過急診CTA 獲得患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)，間接推斷其顱內(nèi)缺血半暗帶情況，評估患者預后。有關(guān)研究指出，CTA 可以很好地評估患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立情況，對于評價頸內(nèi)動脈和顱內(nèi)其他血管閉塞有重要的臨床應用價值［30］。然而CTA 仍有較多不足，包括：一次檢查的輻射劑量大；在獲取大量信息同時，數(shù)據(jù)處理耗時；由于曲折的血管，結(jié)果無法直觀顯示；觀察者在得出結(jié)果方面存在差異，并且在量化評估側(cè)支循環(huán)方面存在困難；評估新生血管的重要意義尚不清楚［31］。

3.2.2 CTP CTP是從靜脈注入對比劑，建立動脈-靜脈-組織的時間-密度曲線，從而有效評估腦組織的血流灌注量，進而有效評估側(cè)支循環(huán)［32］。CTP 常用4 個指標分析圖像，包括腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、 腦 血 容 量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）和達峰時間（time to maximum，Tmax）。CBF 是指單位時間內(nèi)流經(jīng)單位腦組織的血流量，CBF 越大，表明腦組織血流量越多。CBV 是指存在于單位腦組織血管結(jié)構(gòu)中的血容量，由時間-密度曲線下方面積計算得出。MTT 是從對比劑進入體內(nèi)后逐漸下降，到最高強化值一半的計數(shù)時間，代表通過毛細血管的時間。Tmax 反映的是延遲時間，是指對比劑進入動脈經(jīng)過組織后最長的延遲通過時間［33］。KEEDY 等［34］研究指出，MTT 可以提供顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)血流灌注的重要信息，是預測腦梗死發(fā)作的危險因素。葉長安［35］研究顯示，根據(jù)患者顱腦CTP 指標可以區(qū)分患者腦梗死前期不同分期。CTP 不僅可以提供梗死核心區(qū)及缺血半暗帶的信息，還可以進一步評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。CTP 和常規(guī)CT 及CTA 提供信息相結(jié)合時，具有快速成像、迅速評估側(cè)支循環(huán)的優(yōu)點［5］。這一特點對于前循環(huán)急性梗死患者而言尤為有利，可以協(xié)助臨床醫(yī)生迅速判斷患者側(cè)支循環(huán)，制定合理的治療決策［36］。李嬋嬋等［37］對38 例單側(cè)大腦中動脈急性腦梗死患者CTP 研究顯示，動態(tài)觀察CTP 圖像利于發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)血流情況。

CTP 和CTA 分別提供側(cè)支循環(huán)的功能和解剖學方面的差異評估，兩者相互補充后，對于側(cè)支循環(huán)的評估更加完整、準確［34］。當大血管急性狹窄或者閉塞時，由于側(cè)支循環(huán)的開放，腦血容量可能在一定程度內(nèi)保持穩(wěn)定或略有上升［38］。此外，CTA 提供的腦血管信息對于CTP 是一種補充［39］。最近2 項大型血管內(nèi)治療隨機對照試驗研究（替奈普酶和血栓切除術(shù)），也是基于CTP 對側(cè)支循環(huán)的評估［40-41］。然而，更具體的CTP 評價側(cè)支循環(huán)標準尚未確定。

3.3 多模磁共振成像（MRI） 多種MR 序列通常需要耗費數(shù)分鐘乃至更長時間獲得，限制了多模MRI在急性腦梗死患者中的應用。與CTA 的早期對比研究表明，MRA 準確評估側(cè)支血管的敏感性有限［42］。盡管進行了這項初步研究，但仍有許多成功的研究使用不同的MR 序列來對側(cè)支血管進行評估。多模MRI包括MRA、FLAIR、ASL 等多種序列，各個序列之間相互補充。初國新等［43］研究顯示，ASL 與MRA序列聯(lián)合應用能提供腦實質(zhì)微血管的對比圖像，對于側(cè)支循環(huán)判斷的結(jié)果與DSA 一致性高，是無創(chuàng)性檢查側(cè)支循環(huán)中準確性最高的檢查。

3.3.1 MRA MRA 作為一種無創(chuàng)的側(cè)支循環(huán)評估方法，廣泛應用于臨床一線［44］。MRA 對于Willis 動脈環(huán)小到中等程度的側(cè)支血管具有良好的評價能力，但對于軟腦膜側(cè)支的評價能力有限。VAN SEETERS等［44］研究表明，7-T MRI 能夠直接觀察腦動脈疾病中的軟腦膜分支血管。表明高分辨MRA 適用于精細側(cè)支循環(huán)，且準確率也較高。然而，高分辨MRA 在急性腦梗死患者中的應用還有一定的技術(shù)限制。

當前MRA 有2 種廣泛使用的常規(guī)MR 血管成像技術(shù)：時間飛越MRA（time of flight MRA，TOFMRA）和對比增強MRA（contrast-enhanced MRA，CE-MRA）。TOF-MRA 是T1 加權(quán)序列中使用多個RF 脈沖使靜止組織飽和，并使不飽和血液流入其中以產(chǎn)生血管對比度。ZIVADINOV 等［45］研究顯示，TOF-MRA 通常用于一般情況下近端顱內(nèi)血管系統(tǒng)成像，具有高空間分辨率和不使用靜脈造影劑的優(yōu)點。然而，其缺點也較明顯，包括較長的采集時間（約 5 min）和遠端腦血管評估不良。在腦血管急性閉塞的情況下，緩慢流動的血液通常導致閉塞遠端的動脈信號完全喪失。

針對TOF-MRA 的該種缺陷，CE-MRA 通過使用釓造影劑，得到其血管的T1 序列，進而評估顱內(nèi)血流緩慢的血管情況。CE-MRA 利用T1 加權(quán)序列對單次靜脈內(nèi)造影劑進行成像。其優(yōu)點包括高分辨率，可以分析相對血流緩慢的血管情況，以及獲取包括灌注在內(nèi)的動態(tài)數(shù)據(jù)。缺點包括需要使用造影劑，圖像質(zhì)量容易受到推注動力學限制和靜脈信號污染［46］。ERNST 等［47］研究提示，CE-MRA 評估的側(cè)支循環(huán)可以預測最終梗死面積。

此外，還有相位對比MRA，其原理是在外加梯度磁場的作用下，靜態(tài)質(zhì)子不產(chǎn)生相位變化，而流動質(zhì)子則產(chǎn)生相位變化［48］。流動質(zhì)子與靜態(tài)質(zhì)子間利用相位差別成像。頸內(nèi)動脈或大腦中動脈閉塞的患者中，相位對比MRA 顯示通過后交通動脈的血流量可增加3 倍［48］。若腦梗死患者在CE-MRA 和TOF-MRA 中共同出現(xiàn)血流變化信號，患者預后較僅在其中一種序列上出現(xiàn)血流信號好［49］。動態(tài)MRA（dMRA）與動態(tài)CTA 非常相似，使用多個時間點來提供動脈血流的時間分辨評估。有關(guān)研究指出，基于dMRA 的側(cè)支評分與彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）梗死面積和灌注加權(quán)成像（perfusion weighted imaging，PWI）病變體積相關(guān)［49］。而常規(guī)MRA 由于解剖分辨率的影響，局限于Willis 動脈環(huán)近端血管評估，不能準確評估Ⅱ級側(cè)支循環(huán)，更無法完成Ⅲ級側(cè)支循環(huán)的評估。

3.3.2 FLAIR FLAIR 是MRI 的一種特殊序列，其使用特定的反轉(zhuǎn)時間TI 來消除水質(zhì)子的信號。T2-FLAIR 通常用于包括炎癥、感染、腫瘤和局部缺血等腦實質(zhì)的評估，在臨床上應用廣泛。FLAIR 序列上的血管高信號（FLAIR vessel hyperintensity，F(xiàn)VH），在大約10%的急性腦梗死患者中可以觀察到［50］。這種現(xiàn)象最初被解釋為血液緩慢流動的結(jié)果。FVH 根據(jù)所處位置的差異，可分為近端和遠端2 種。近端FVH 即病變血管處或其近端的零星狀或線條狀高信號影，提示顱內(nèi)動脈狹窄嚴重或閉塞［51］。遠端FVH 即遠離病變血管、分布于腦實質(zhì)皮質(zhì)表面形似小血管的波紋狀高信號影，提示軟腦膜側(cè)支循環(huán)［51］。對于FVH 的解釋是血管FLAIR 高信號不是特異性的，其可以在逆行側(cè)支血流的情況下或梗死區(qū)域發(fā)生的停滯流動中觀察到。

FLAIR 成像后接受全腦血管造影結(jié)果顯示，F(xiàn)VH與良好的側(cè)支循環(huán)相關(guān)。FVH 與梗死核心附近的腦組織毗鄰，其與患者良好的預后有關(guān)［52］。此外，LEE 等［53］發(fā)現(xiàn)FVH 與較小的梗死灶體積和較大的缺血半暗帶明顯相關(guān)。這在圖像上表現(xiàn)為DWI 與PWI 不匹配。然而，對于FLAIR 序列上出現(xiàn)的血管高信號，學者們莫衷一是。最近的大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)VH 與卒中嚴重程度、急性缺血核心和梗死體積相關(guān)［54］。因此，對于FVH 與患者預后及真正的臨床意義，還需要有關(guān)學者的進一步研究［55］。

3.3.3 ASL ASL 是一種非對比灌注成像方法，依賴于動脈血磁性標記的腦血流量進行測量。ASL 用于評估側(cè)支循環(huán)前景廣泛，可提供有關(guān)側(cè)支循環(huán)血流各種信息?；颊唢B內(nèi)影像出現(xiàn)ASL 信號代表側(cè)支循環(huán)良好，患者預后良好［56］。BANG 等［57］研究顯示，將ASL 存在側(cè)支循環(huán)定義為腦血管末端血流量≥10 ml·min-1·（100 g）-1腦組織。此外，相位對比MRA 和ASL 可以無創(chuàng)提供有關(guān)側(cè)支血管的起源和遠端循環(huán)信息，與常規(guī)血管造影術(shù)相比，具有無創(chuàng)及無輻射等優(yōu)點。ASL 提供的Willis 動脈環(huán)解剖和動態(tài)血流信息成像質(zhì)量高，與全腦血管造影術(shù)成像質(zhì)量相當。ASL 信號與腦血流呈正比，最初作為灌注技術(shù)被推廣。ASL 通過動脈自旋標記進行側(cè)支循環(huán)的評估［58］。當延遲血流產(chǎn)生異常明亮的ASL 信號時會出現(xiàn)腦動脈穿行偽影（arterial transit artifact，ATA）。例如，在梗死灶邊緣的側(cè)支循環(huán)血液緩慢流動時即可出現(xiàn)ATA。一項針對急性腦梗死患者ASL 的初步研究表明，在梗死核心區(qū)以外區(qū)域中，少數(shù)出現(xiàn)ATA的患者未發(fā)生梗死，這表明ATA 與梗死后的側(cè)支循環(huán)及良好預后有關(guān)［59］。血管編碼的動脈自旋標記磁共振成像（vessel-encoded arterial spin labeling，VEASL）是一種特定血管標記的血流成像技術(shù)，可以選擇性地顯示主要血管供血區(qū)域，將近端狹窄或閉塞而原本低灌注的區(qū)域的側(cè)支循環(huán)顯示出來。此項技術(shù)在頸動脈狹窄和煙霧病中得到了廣泛應用［56］。但是，ASL 由于時間延長效應的影響，對于側(cè)支循環(huán)評估精準度有限，測量腦血流量亦存在些許偏差。ASL對于精準度高的試驗及臨床要求有所欠缺。

3.4 通透性影像 通透性影像是指在機體中采用相關(guān)指標定量檢測血-腦脊液屏障通透性（bloodbrain-barrier permeability，BBBP）的影像技術(shù)。腦梗死發(fā)生后，側(cè)支循環(huán)開放，血-腦脊液屏障（bloodbrain-barrier，BBB）遭到破壞，可導致水腫和出血性轉(zhuǎn)化等病理過程的發(fā)生。上述病理過程的發(fā)生預示著患者預后不良［60］。陳輝［61］和劉楠［62］進行的研究顯示，通透性影像中的特異性指標容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）可用來描述缺血半暗帶BBB 破壞程度及通透性，其與側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)，與新生血管存在正相關(guān)關(guān)系。Ktrans 圖與DSA 的一致性最高，可以定量評估側(cè)支循環(huán)。CHEN 等［19］利用CTP 的首過數(shù)據(jù)，得到Ktrans 圖，發(fā)現(xiàn)其急性缺血狀態(tài)下側(cè)支循環(huán)評估優(yōu)良，多用于預測腦梗死后的臨床預后。

3.5 DSA DSA 是目前國內(nèi)、國際上用于測量評估側(cè)支循環(huán)的金標準［5］。DSA 通常是微導管通過患者股動脈上行到頸部血管，然后將對比劑注射進各個血管，進而獲得血管造影圖像。DSA 可以獲得患者血管在動脈、實質(zhì)期和靜脈期等各個時期的可視化圖像。將造影劑前后2 次圖像進行數(shù)字減影后處理，得到血管成像［63］。DSA 可以準確評估3 級側(cè)支循環(huán)：Willis 動脈環(huán)、小血管吻合和新生血管。

側(cè)支循環(huán)評分最常用的是美國介入與治療協(xié)會評分（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology，ASITN），以及介入放射治療協(xié)會評分（Society of Interventional Radiology，SIR）［64］。ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)評分是5分制（0=最差，4=最好），具體評分細則見表1。DSA 是有創(chuàng)性操作，存在射線輻射和造影劑過敏的風險，且操作中可能出現(xiàn)血管痙攣及加重腦梗死，受眾人群小，不適用于幼兒、基礎狀況差的高危患者和顱內(nèi)動脈情況復雜的患者（如煙霧?。┑膭討B(tài)觀察。

表1 ASITN/SIR 側(cè)支循環(huán)評分量表Table 1 ASITN/SIR collateral flow grading system

4 展望

側(cè)支循環(huán)對于腦梗死患者意義重大，是缺血區(qū)再灌注的關(guān)鍵。良好的側(cè)支循環(huán)預示著患者恢復良好，不良的側(cè)支循環(huán)預示著患者出血風險高［9，65］。當前評價側(cè)支循環(huán)的方法多種多樣。DSA 仍是評價側(cè)支循環(huán)的金標準，TCD、CTA、CTP、MRA、FLAIR、ASL 及通透性影像均對側(cè)支循環(huán)具有一定的評價意義和指導價值。多種評價方式各有利弊，臨床一線醫(yī)生應根據(jù)患者具體情況，綜合采用多種影像學方法評價側(cè)支循環(huán)，為患者制定具體的治療方案，指導治療。

本文文獻檢索策略：

以“側(cè)支循環(huán)、評價、腦血管”為中文關(guān)鍵 詞， 以“collateral circulation，evaluation，cerebrovascular”為英文關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、PubMed 數(shù)據(jù)庫。檢索時間為2003—2018 年。文獻納入標準：（1）研究內(nèi)容為腦血管側(cè)支循環(huán)評價；（2）研究類型為隨機對照研究或個案報道；（3）語種為中文或英文。排除標準：（1）無法利用和提取數(shù)據(jù)的文獻；（2）不能獲取全文的文獻；（3）未公開出版、發(fā)表或刊登的文獻。

作者貢獻：楚寶進行文章的構(gòu)思與設計，撰寫論文；張繼杰、董立朋、何偉亮進行資料收集、整理；李俐濤進行文章的可行性分析；王賀波進行論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。