慢性傷口患者對(duì)?？坡?lián)盟基層醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查

董敏，楊旭紅，鄭敏，畢科，殷學(xué)利，黃素群

隨著人們生活方式的改變及老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病已成為人類健康的頭號(hào)殺手，慢性傷口就是其中1種[1]。慢性傷口種類繁多、病因復(fù)雜，容易繼發(fā)感染等并發(fā)癥，經(jīng)久不愈且反復(fù)發(fā)作，同時(shí)高昂的治療費(fèi)用給患者家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[2-4]。慢性傷口的治療、護(hù)理和康復(fù)，需要醫(yī)院、社區(qū)、家庭的多方努力。然而，我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在大城市大醫(yī)院，基層醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺乏[5]，使基層醫(yī)院和社區(qū)、家庭的大量慢性傷口患者難以得到有效、規(guī)范的治療和護(hù)理。面對(duì)醫(yī)療資源的不均衡，醫(yī)聯(lián)體已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大方向和必然選擇[6]。但目前醫(yī)聯(lián)體護(hù)理管理工作沒有成熟的模式，如何與醫(yī)聯(lián)體工作目標(biāo)相契合值得深入研究和探討[7]。在此背景下，筆者所在醫(yī)院也開始相關(guān)探索，于2018年初聯(lián)合重慶市市區(qū)及周邊區(qū)縣醫(yī)院成立?？谱o(hù)理聯(lián)盟。該聯(lián)盟由牽頭單位(我院)和成員單位(65所醫(yī)院)組成，旨在通過技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等方式，搭建重慶地區(qū)專科護(hù)理的交流平臺(tái)，帶動(dòng)和輻射基層醫(yī)療護(hù)理技術(shù)，推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療資源共享，并根據(jù)聯(lián)盟發(fā)展及成員單位需求，適時(shí)開展其他業(yè)務(wù)合作。為了構(gòu)建和實(shí)施基于該聯(lián)盟的慢性傷口醫(yī)療協(xié)作服務(wù)模式，本研究調(diào)查慢性傷口患者的就診醫(yī)院選擇、影響因素以及對(duì)基層醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)需求，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法，于2018年3～6月分別對(duì)我院和?？坡?lián)盟內(nèi)6所基層醫(yī)院(包括4所區(qū)縣二級(jí)醫(yī)院、1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就診的慢性傷口患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為糖尿病性潰瘍、壓力性損傷、下肢靜脈潰瘍等慢性傷口；患者或其照顧者無交流障礙，能有效溝通；知情并愿意參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定，無法接受調(diào)查；理解及表達(dá)有缺陷。有效調(diào)查800例，男528例，女272例；年齡21～91(58.31±21.79)歲。文化程度：小學(xué)以下188例，初中278例，高中/中專232例，大專以上102例。糖尿病性潰瘍287例，壓力性損傷207例，靜脈性潰瘍121例，動(dòng)脈性潰瘍100例，其他85例。其他一般資料分布，見表1。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 參考相關(guān)文獻(xiàn)[5，7]自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，經(jīng)我院6名傷口治療師2輪評(píng)審修訂而成。主要包括3個(gè)方面內(nèi)容:①患者一般資料，包括性別、年齡、文化程度、居住地、傷口類型、自理能力(采用Barthel評(píng)定量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，得分≤40分重度依賴為完全不能自理，41～99分為部分自理，100分為完全自理)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等10個(gè)條目；②慢性傷口患者選擇就診醫(yī)院級(jí)別及原因，包括醫(yī)療水平高、就近方便、報(bào)銷比例高、有專業(yè)傷口治療師等6個(gè)選項(xiàng)，可多選；③慢性傷口患者對(duì)基層醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)需求，包括疾病管理能力、健康教育咨詢及聯(lián)動(dòng)能力3個(gè)維度16個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常需要、需要、一般、不太需要、不需要依次賦5、4、3、2、1分。經(jīng)6名專家評(píng)審，該問卷的內(nèi)容效度為0.95。對(duì)我院30例患者預(yù)調(diào)查，問卷Cronbach′s α 系數(shù)為0.826。

1.2.2調(diào)查方法 調(diào)查前組織調(diào)查人員培訓(xùn)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋本調(diào)查的目的及問卷填寫方法。取得患者或其家屬同意后，采用不記名的方式展開調(diào)查。能獨(dú)立完成填寫問卷者由其獨(dú)立完成；不能獨(dú)立完成者，調(diào)查人員根據(jù)調(diào)查對(duì)象的真實(shí)反饋代替填寫問卷。共發(fā)放問卷830份(其中我院530份，基層醫(yī)院300份)，收回問卷818份，其中有效問卷800份，問卷有效回收率96.4%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料輸入SPSS22.0軟件行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1慢性傷口患者選擇就診醫(yī)院影響因素 316例(39.5%)就診首選三級(jí)醫(yī)院，484例(60.5%)選擇基層醫(yī)院。不同性別、文化程度、傷口類型、患者就診醫(yī)院選擇情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見表1。

表1 不同特征患者就診醫(yī)院選擇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目 例(%)

2.2慢性傷口患者選擇就診醫(yī)院的原因 見表2。

表2 慢性傷口患者選擇就診醫(yī)院的原因

2.3慢性傷口患者對(duì)基層醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)需求 722例(90.2%)慢性傷口患者對(duì)基層醫(yī)院有衛(wèi)生服務(wù)需求,各條目需求得分見表3。

3 討論

3.1慢性傷口患者就診醫(yī)院選擇及影響因素分析 充分了解慢性傷口患者的就診流向及影響因素，才能針對(duì)性地提供醫(yī)療服務(wù)[8]。本調(diào)查顯示，39.5%的慢性傷口患者就診選擇三級(jí)醫(yī)院，60.5%選擇基層醫(yī)院，選擇前者的主要原因是醫(yī)療水平高、有專業(yè)的傷口治療師和傷口護(hù)理產(chǎn)品，而選擇后者的主要原因是醫(yī)保報(bào)銷比例高、就近方便，主要與我國(guó)醫(yī)療資源分配不均、醫(yī)保制度不完善等有關(guān)[9]。不同居住地、年齡、病程、自理能力、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式的患者就診醫(yī)院選擇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。居住在農(nóng)村的患者更愿意選擇基層醫(yī)院，可能與距離近、醫(yī)保報(bào)銷比例高有關(guān)。年齡越大、病程越長(zhǎng)、自理能力越低的患者選擇基層醫(yī)院的比例越高，可能與年齡越大、病程越長(zhǎng)的慢性傷口患者并發(fā)癥越多，就醫(yī)越頻繁有關(guān)，由于行動(dòng)不便、交通、經(jīng)濟(jì)等更青睞于基層醫(yī)院[10]。收入越低的患者更傾向于選擇基層醫(yī)院，與基層醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)低廉有關(guān)[8]。居民醫(yī)?；蜃再M(fèi)患者選擇基層醫(yī)院的比例更高，這可能是受各類醫(yī)保在不同機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不同的影響[10]。提示基于?？坡?lián)盟的慢性傷口醫(yī)療協(xié)作服務(wù)內(nèi)容設(shè)置時(shí)，應(yīng)充分考慮患者年齡、居住地、自理能力、經(jīng)濟(jì)狀況等因素，提供多樣化的醫(yī)療服務(wù)，以滿足不同層次的慢性傷口患者。

表3 慢性傷口患者對(duì)基層醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)需求得分(n=722)

3.2慢性傷口患者對(duì)基層醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)需求 目前，我國(guó)為緩解大、中型醫(yī)院住院壓力，對(duì)一些病情穩(wěn)定但需要長(zhǎng)期換藥的慢性傷口患者，建議其出院并定期到基層醫(yī)院換藥。但基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)力量較薄弱，無法為患者提供全面、高質(zhì)量的?？谱o(hù)理，使慢性傷口患者的持續(xù)性診療受到很大限制[11]。本調(diào)查顯示，90.2%的慢性傷口患者對(duì)基層醫(yī)院有衛(wèi)生服務(wù)需求，其主要需求包括傷口換藥，并發(fā)癥預(yù)防、識(shí)別及處理，提供各類傷口敷料，傷口評(píng)估，按病情及時(shí)便捷向上轉(zhuǎn)診，能獲得專家現(xiàn)場(chǎng)或遠(yuǎn)程會(huì)診等。因此，亟需能以患者需求為導(dǎo)向的有效途徑搭起三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院的橋梁，利用專科資源優(yōu)勢(shì)精準(zhǔn)幫扶基層醫(yī)院，以提高基層醫(yī)院慢性傷口診療水平，滿足慢性傷口患者對(duì)基層醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)需求。但基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)傷口的認(rèn)識(shí)不足、評(píng)估能力有限、護(hù)理觀念陳舊、治療技術(shù)落后的問題已長(zhǎng)期存在[12]，如何“強(qiáng)基層”是亟需解決的問題。在工作開展時(shí)要充分發(fā)揮聯(lián)盟核心單位(牽頭醫(yī)院)對(duì)基層醫(yī)院的帶動(dòng)作用，工作內(nèi)容須聚焦到滿足慢性傷口患者的具體需求上，對(duì)基層醫(yī)院開展慢性傷口技術(shù)支援、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、人才培養(yǎng)等，并結(jié)合線下現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、繼續(xù)教育，多管齊下提高基層醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，努力適應(yīng)慢性傷口患者的需求，促使衛(wèi)生資源合理配置。

4 小結(jié)

目前，我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)尚處于探索階段，根據(jù)需求設(shè)置工作內(nèi)容，有針對(duì)性地開展各類服務(wù)，逐步推進(jìn)建設(shè)尤為重要。本研究以?？坡?lián)盟為載體，對(duì)聯(lián)盟內(nèi)慢性傷口患者的就醫(yī)流向、影響因素及對(duì)基層醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性傷口患者對(duì)就醫(yī)醫(yī)院的選擇不同，受多方面因素的影響，對(duì)基層醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)需求較高，?？坡?lián)盟核心單位應(yīng)選擇合適的方式幫扶基層醫(yī)院，提供多樣化的醫(yī)療服務(wù)，以滿足不同層次患者對(duì)基層醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)需求。但本研究?jī)H從患者的角度進(jìn)行調(diào)查，下一步可展開對(duì)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理者的調(diào)查，從而為?？坡?lián)盟傷口護(hù)理工作提供更全面、有效的數(shù)據(jù)。