綜合醫(yī)院住院患者自殺風(fēng)險評估指標體系的建立

譚蓉，胡德英，周文娟，許珂，劉義蘭

患者自殺事件已成為醫(yī)院認證聯(lián)合委員會的第五大警訓(xùn)事件[1]。自殺風(fēng)險評估是實施自殺預(yù)防的首要措施。研究發(fā)現(xiàn)，評估住院患者自殺風(fēng)險，識別出高風(fēng)險的個體，將預(yù)防的關(guān)口前移，有助于醫(yī)護人員作正確判斷并采取預(yù)防措施[2-3]。有自殺傾向的患者若能得到精神衛(wèi)生專業(yè)人員的及時介入，自殺被認為是可以預(yù)防的。但缺乏合適的自殺風(fēng)險評估工具是不能有效預(yù)防和減少自殺事件的主要原因[4]。國外研制的一些應(yīng)用較為廣泛的自殺評估量表[5-7]，由于醫(yī)療文化背景及工作模式的差異，并不太適合我國直接使用。而目前我國學(xué)者編制的自殺評估工具主要針對腫瘤患者、大學(xué)生、軍人、精神病患者等人群[8-11]，尚缺乏適合綜合醫(yī)院臨床使用的住院患者自殺風(fēng)險評估工具。林云芳等[12]編制的自殺危險因素量表用于軀體疾病患者的自殺預(yù)警，存在條目多、評估耗時等問題，不適用于護理人員快速篩查自殺患者。因此，本研究探索建立綜合醫(yī)院住院患者自殺風(fēng)險評估指標體系，旨在為護理人員簡單快捷、精確有效篩查臨床自殺風(fēng)險患者提供工具。

1 對象與方法

1.1擬定評估指標 課題研究小組共6人，其中4人從事臨床護理、心理護理、患者安全領(lǐng)域工作10年以上(主任護師1人，副主任護師1人，主管護師2人；碩士2人，博士和本科各1人);另2人為研究生。以系統(tǒng)論模型(System Model)和生物社會心理模型[13](Biopsychosocial Model)為理論基礎(chǔ)，依據(jù)評估指標體系的構(gòu)建原則，參照國內(nèi)外相關(guān)精神心理衛(wèi)生政策與服務(wù)指南及相關(guān)文獻，結(jié)合我國國情和住院患者自殺特點，初步擬定指標條目池并開展焦點小組訪談。訪談對象為我院心理護理小組及自殺預(yù)防小組成員，共5人[博士1人，碩士1人，本科3人；主任護師1人，副主任護師2人，主管護師2人；工作年限10～29(19.76±4.59)年]。訪談內(nèi)容主要包括對目前指標體系的意見和建議、如何兼顧減輕護理人員工作負擔與有效評估出自殺風(fēng)險患者，以及修訂時應(yīng)該遵循的原則等。經(jīng)過反復(fù)論證與修改，形成綜合醫(yī)院住院患者自殺風(fēng)險評估指標體系初稿，主要包括生理因素、精神心理因素和社會因素3個一級指標，11個二級指標，30個三級指標。

1.2遴選咨詢專家 根據(jù)本研究的目的和德爾菲法的要求，通過知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，檢索發(fā)表住院患者自殺、心理危機與干預(yù)、患者安全相關(guān)論文的作者。入選標準：①臨床護理、護理管理、心理護理及危機干預(yù)、公共衛(wèi)生事業(yè)管理等領(lǐng)域經(jīng)驗豐富的專家；②具有中級以上職稱且在其專業(yè)領(lǐng)域工作10年以上，或具有副高級以上職稱且在其專業(yè)領(lǐng)域工作5年以上；③支持本研究，能夠客觀中肯地提出意見并且愿意參加咨詢；④發(fā)文量5篇以上、H指數(shù)大于2(至多有H篇論文分別被引用至少H次)。最終選擇來自全國3個省市5所三級醫(yī)院和3所高等院校的35名專家為函詢對象。

1.3確定專家咨詢問卷 第一部分內(nèi)容：①專家基本信息；②專家對本研究內(nèi)容的熟悉程度；③專家對本研究內(nèi)容的判斷依據(jù)。第二部分內(nèi)容：對各級評估指標重要性進行評分。設(shè)意見欄和空白欄，供專家對各指標提出修改意見和增加指標。

1.4專家咨詢過程 本研究共開展2輪咨詢。主要以電子郵件的形式向?qū)＜野l(fā)送咨詢問卷，其中地理位置就近的專家直接以面見的形式發(fā)放，告知專家本課題研究的目的和內(nèi)容，請專家盡可能2周內(nèi)回復(fù)。以同時滿足均數(shù)>3.5分，變異系數(shù)<0.2，滿分比>0.2為指標篩選標準[14]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 將專家咨詢數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對后錄入Excel2007，采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和Kendall′s協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示。通過層次分析法(AHP)確定一級指標的相對重要性，即選取第2輪咨詢中應(yīng)答積極、經(jīng)驗豐富的15名專家，依據(jù)Saaty相對重要性等級表對3個一級指標的相對重要性進行兩兩對比。依據(jù)Saaty標度確定二級指標、三級指標的重要性程度。最后利用Yaahp軟件建立層次模型、構(gòu)造判斷矩陣并進行一致性檢驗，得出評估指標的權(quán)重[15]。

2 結(jié)果

2.1專家基本情況 2輪均回復(fù)且數(shù)據(jù)有效30人，其中男5人，女25人；年齡32～62(43.10士6.55)歲；工作年限9～36(21.57士7.77)年；本科11人，碩士15人，博士4人；中級職稱11人，副高級15人，高級4人；從事心理危機與干預(yù)4人，心理護理9人，衛(wèi)生事業(yè)管理3人，臨床護理3人，護理管理(含研究)11人。

2.2專家積極系數(shù) 第1輪發(fā)放35份問卷，回收率為100%，其中33份為有效問卷，問卷有效率為94.29%。第2輪發(fā)放問卷33份，回收30份，回收率90.91%，均為有效問卷。

2.3專家權(quán)威系數(shù) 本研究第1輪權(quán)威程度Ca為0.849，第2輪Ca為0.857。

2.4專家意見的協(xié)調(diào)程度 第1輪一、二級指標Kendall′sW系數(shù)分別為0.255、0.123；第2輪分別為0.243、0.387。2輪總體協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.308、0.343(均P<0.01)。

2.5專家咨詢結(jié)果 經(jīng)過2輪專家咨詢，最終形成住院患者自殺風(fēng)險評估指標體系，包含3個一級指標，8個二級指標，24個三級指標，見表1。

3 討論

3.1專家代表性、積極性和權(quán)威性分析 專家的選擇是德爾菲咨詢法的關(guān)鍵，直接關(guān)系到指標的科學(xué)性、客觀性以及指標體系的可靠性。本研究專家來自心理危機與干預(yù)、心理護理、衛(wèi)生事業(yè)管理、臨床護理管理等不同領(lǐng)域。工作年限為(21.57士7.77)年，碩博士學(xué)歷占60%以上，在各自領(lǐng)域有較深的理論知識或?qū)嵺`經(jīng)驗，保證了良好的代表性。2輪專家咨詢的積極系數(shù)分別為94.29%、90.91%，說明專家對本研究的重視度較高。第1輪有24名專家對指標提出詳細的修改意見和建議，第2輪有8名專家對指標的描述和歸類提出修改建議，體現(xiàn)了專家較高的積極性和對本研究持續(xù)的支持[16]。一般認為，專家權(quán)威系數(shù)>0.70為可接受范圍，2輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.849、0.857，權(quán)威程度較高，表明本次研究結(jié)果較可靠。專家協(xié)調(diào)程度可以反映專家對指標的評價是否存在較大的分歧。2輪總體協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.308、0.343，說明專家意見基本趨于一致，指標體系的協(xié)調(diào)程度較為理想。

3.2評估指標體系的內(nèi)容及權(quán)重分析

3.2.1生理因素指標 生理因素權(quán)重值居一級指標權(quán)重第2位。其包含“軀體疾病”和“癥狀困擾”2個二級指標，其中，“軀體疾病”的組合權(quán)重在單項指標中最高，可能因為軀體疾病是住院患者自殺的誘發(fā)或促進因素。生理因素維度下三級指標：“患有難以治愈的嚴重軀體疾病”、“嚴重或慢性軀體疾病引發(fā)的無法耐受的劇烈疼痛”，分別位于三級指標權(quán)重值第1、2位。研究表明，在自殺死亡者中，軀體疾病患者尤其是不可治愈的或疼痛性的慢性疾病患者可達25%～75%[17]。本研究認為軀體疾病因素是住院患者與其他人群自殺的最大不同之處，和一般人群相比，住院患者自殺具有其特殊性，綜合醫(yī)院就診的患者絕大部分患有軀體疾病，軀體疾病限制了個人的軀體功能，當無法滿足日?；拘枨髸r，很可能會導(dǎo)致負性情緒問題[18]。此外，醫(yī)院環(huán)境的陌生性及治療的密集性，也可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理不適應(yīng)性[19]。慢性軀體疾病或惡性腫瘤患者大多伴有疼痛癥狀，當疾病引起的慢性疼痛得不到緩解，即使使用鎮(zhèn)痛藥仍然無效，這使得患者不得不長期處于身體疼痛和心理恐懼的雙重煎熬之下。長此以往，疼痛會導(dǎo)致患者失眠加劇，生活質(zhì)量急劇變化，患者甚至?xí)μ弁锤械綗o助和絕望，再加上癌癥治療的高額費用，此時為擺脫這種境況，他們很可能借助自殺來逃避疼痛和失眠的折磨[20-22]。因此，臨床護理工作中應(yīng)重視此維度內(nèi)容，及時發(fā)現(xiàn)患者因疾病引起的并發(fā)癥、嚴重疼痛和失眠癥狀等，根據(jù)患者病情變化和心理狀況，實施有針對性的心理疏導(dǎo)，減少對疾病的焦慮和恐懼，緩解軀體疾病引發(fā)的疼痛和睡眠障礙，提高患者對疾病的應(yīng)對能力和適應(yīng)能力。

表1 住院患者自殺風(fēng)險評估各級指標及權(quán)重

3.2.2精神心理因素指標 精神心理因素權(quán)重值在一級指標中權(quán)重最高。此維度包含4個二級指標“精神障礙”、“自殺先兆”、“認知失調(diào)”、“人格特征”?！熬裾系K”組合權(quán)重在單項指標中處于第2位。“情感障礙”、“患有精神疾病”、“言語流露自殺想法”組合權(quán)重在精神心理因素維度位于前3位。在國外，針對心理精神問題，綜合醫(yī)院有專門的精神科醫(yī)生或心理咨詢師對有需要的患者進行心理評估或干預(yù)治療[23]。梁紅等[24]研究表明，非精神科醫(yī)務(wù)工作者對抑郁癥的核心癥狀不了解，對患者的心理關(guān)注度低，較難正確識別抑郁癥，也難以合理利用有效資源對患者進行干預(yù)，貽誤治療時機。受中國傳統(tǒng)文化影響，很多患者認為罹患精神心理疾病具有“恥辱性”，不愿意到醫(yī)院接受治療，或者在咨詢醫(yī)生時以軀體疾病癥狀來掩蓋心理精神疾病，這在一程度上延誤甚至惡化了心理治療而使抑郁情緒加重，最終發(fā)生自殺行為。有研究表明，抑郁癥、與抑郁有關(guān)的絕望會增加自殺風(fēng)險[25]，這與本研究結(jié)果相符。鑒于抑郁癥與患者自殺的密切關(guān)系，綜合醫(yī)院應(yīng)加強對抑郁情緒或抑郁癥患者的關(guān)注和篩查，廣泛開展抑郁癥科普知識宣傳，向醫(yī)務(wù)工作者、患者及其家屬介紹抑郁癥的基本概念、影響因素、臨床表現(xiàn)、藥物治療等。醫(yī)護人員早期積極評估、識別住院患者常見心理問題、精神心理障礙、自殺高危人群，并給予及時干預(yù)，對預(yù)防住院患者自殺具有重要意義[26]。

3.2.3社會因素指標 社會因素維度包含“家庭社會支持”和“負性生活事件”2個二級指標。“家族成員或朋友發(fā)生過自殺行為或自殺未遂”組合權(quán)重在社會因素維度最高。有研究表明，患者過去的自殺行為是再次發(fā)生自殺的一個有力預(yù)測因子[27]。家庭作為自殺未遂患者的主要支持系統(tǒng)，當其自殺預(yù)防認知與需求未得到滿足時，患者出院后仍處于歸屬感差、孤立無援的困境，再次自殺的風(fēng)險也較高[28]。Nguyen等[29]對3 263名非裔美國人調(diào)查表明，與家人的主觀親密關(guān)系和與朋友接觸的頻率與自殺意念或未遂呈負相關(guān)，說明家庭功能對自殺成因起重要作用。良好的社會支持可以增加患者的歸屬感，減輕負性生活事件帶來的各種壓力與不適，增強患者戰(zhàn)勝疾病、接受治療的信心，促進心理健康，從而減少自殺風(fēng)險的產(chǎn)生。因此，針對情感支持缺乏的患者，護理人員在評估其家庭支持系統(tǒng)及其來源、數(shù)量后，應(yīng)幫助患者從不同社會關(guān)系人群獲得不同類型社會支持，尤其是容易出現(xiàn)社會支持匱乏的老年患者或長期住院患者，更應(yīng)主動提供專業(yè)性或非專業(yè)性社會支持，協(xié)助患者解決當前最受困擾的問題，以促進患者情緒穩(wěn)定及心理康復(fù)，防止自殺行為。

4 小結(jié)

本研究通過2輪德爾菲專家咨詢及層次分析法構(gòu)建指標體系，確定指標權(quán)重，指標體系從患者自殺相關(guān)生理、心理、社會因素方面進行系統(tǒng)的評估，盡可能讓護理人員在較短時間內(nèi)獲取更全面的信息，減少護理人員因為表格條目眾多帶來的抵觸感，增加積極性和依從性。但是由于國內(nèi)對構(gòu)建住院患者自殺風(fēng)險評估指標體系的認識不深，對內(nèi)容和側(cè)重點也存在分歧。因此，本指標體系尚需在臨床進一步驗證完善。