重癥腦卒中患者壓力性損傷發(fā)生特征及影響因素分析

林秀嬌，萬(wàn)瓊紅，胡榮

隨著人口老齡化的日趨嚴(yán)重，腦卒中已經(jīng)逐漸發(fā)展為全球性的健康問(wèn)題。最新研究顯示，全球每年約600萬(wàn)人死于腦卒中，而我國(guó)每年則有160萬(wàn)人死于腦卒中，且發(fā)病率以每年超過(guò)8%的速度增長(zhǎng)[1]。重癥腦卒中患者臨床治療時(shí)間較長(zhǎng)，容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，其中最為常見(jiàn)的是壓力性損傷[2]。一旦發(fā)生壓力性損傷，不僅增加患者痛苦，影響生活質(zhì)量，同時(shí)加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可導(dǎo)致醫(yī)患矛盾[3-4]。在護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)過(guò)程中，壓力性損傷發(fā)生率是其中一項(xiàng)關(guān)鍵性指標(biāo)。目前關(guān)于重癥腦卒中患者壓力性損傷的研究多聚焦在評(píng)估工具及干預(yù)方法上，對(duì)發(fā)生特征和影響因素的研究仍較為缺乏。本研究采用病例對(duì)照研究，探討重癥腦卒中患者壓力性損傷的發(fā)生特征及其相關(guān)影響因素，為臨床防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性調(diào)查2014年1月至2018年6月入住我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合各類(lèi)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；②住院時(shí)間≥24 h；③APACHEⅡ評(píng)分>16分，GCS評(píng)分≤12分；④資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有皮膚病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病等，以及燒傷等皮膚損傷；②因各種原因終止治療(如放棄治療、死亡等)；③入院前已發(fā)生壓力性損傷。

1.2方法

1.2.1資料收集方法

由2名主管護(hù)師及1名護(hù)師收集資料。正式調(diào)查前對(duì)研究目的、內(nèi)容、方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行介紹，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收集資料。通過(guò)查閱上報(bào)護(hù)理部的壓力性損傷上報(bào)表獲取病例組資料(壓力性損傷的發(fā)生時(shí)間、數(shù)量、部位、分期)；通過(guò)計(jì)算機(jī)病案管理軟件系統(tǒng)，以性別進(jìn)行匹配，按照1∶1原則從同期住院的無(wú)壓力性損傷的3 265例患者中選取308例為對(duì)照組。再通過(guò)臨床電子病歷系統(tǒng)獲得兩組的詳細(xì)臨床資料。

1.2.1.1壓力性損傷診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照NPUAP[5]分期標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，分為1～4期、不可分期、深部組織損傷。有疑問(wèn)處與責(zé)任護(hù)士及院內(nèi)傷口造口治療師溝通確認(rèn)。

1.2.1.2臨床資料收集內(nèi)容 ①一般情況。性別、年齡、文化程度、腦卒中住院次數(shù)、住院時(shí)間。②臨床資料。入院評(píng)估單及首次病程記錄中體溫、BMI、Braden評(píng)分、GCS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分、吸煙史、皮膚情況(正?；蛩[)、有無(wú)癱瘓及大小便失禁。③伴隨疾病及并發(fā)癥。有無(wú)肺部感染或尿路感染、心功能不全、高血壓、貧血、呼吸衰竭。④實(shí)驗(yàn)室檢查。入院后第2天晨檢查的白蛋白、空腹血糖值。⑤醫(yī)療器械使用情況。吸氧(鼻導(dǎo)管、面罩)、心電監(jiān)護(hù)儀、留置導(dǎo)管(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管、腦室引流管)、機(jī)械通氣(有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)，氣管插管、氣管切開(kāi))、支具。⑥治療情況。有無(wú)顱內(nèi)血腫清除術(shù)、經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)、支架植入術(shù)/動(dòng)脈取栓術(shù)及營(yíng)養(yǎng)支持情況。⑦壓力性損傷預(yù)防情況。支撐面使用情況(軟枕、翻身墊、氣墊床)、預(yù)防性敷料使用情況(薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫敷料)。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。采用秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1重癥腦卒中患者院內(nèi)獲得性壓力性損傷發(fā)生特征 3 573例重癥腦卒中患者，308例在院期間發(fā)生壓力性損傷，發(fā)生率為8.62%，多數(shù)在入院后3～5 d發(fā)生。共發(fā)生壓力性損傷474處，其中76處(16.03%)為醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷。205例(66.56%)發(fā)生1處，103例(33.44%)發(fā)生2處以上。壓力性損傷發(fā)生部位及分期見(jiàn)表1。

表1 重癥腦卒中患者壓力性損傷發(fā)生部位及分期 處(%)

2.2重癥腦卒中患者壓力性損傷影響因素的單因素分析 以年齡、文化程度、腦卒中類(lèi)型、腦卒中住院經(jīng)歷、BMI、Braden評(píng)分、住院時(shí)間、空腹血糖、皮膚情況、留置導(dǎo)管、機(jī)械通氣、使用支具、體溫、吸煙、癱瘓、大小便失禁、手術(shù)、合并感染、低蛋白血癥、高血壓、貧血、心功能不全、呼吸衰竭、營(yíng)養(yǎng)支持、使用軟枕/翻身墊、使用氣墊床、使用預(yù)防性敷料共27個(gè)自變量分別進(jìn)行單因素分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與病例組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目

2.3重癥腦卒中患者壓力性損傷影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生壓力性損傷為因變量(0=對(duì)照，1=病例)，將表2中的變量納入多因素Logistic回歸分析，經(jīng)多重共線性診斷，無(wú)共線性，所有因素均納入分析。最終進(jìn)入方程的變量見(jiàn)表3。

表3 重癥腦卒中患者壓力性損傷危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

注：住院時(shí)間以實(shí)際值納入；空腹血糖以3.9～6.1 mmol/L為參照；其余變量無(wú)=0，有=1。

3 討論

3.1重癥腦卒中患者院內(nèi)獲得性壓力性損傷發(fā)生情況

3.1.1壓力性損傷發(fā)生率 本研究顯示，重癥腦卒中患者院內(nèi)獲得性壓力性損傷發(fā)生率為8.62%，高于劉瑩[6]針對(duì)普通住院患者的調(diào)查結(jié)果，可能與重癥腦卒中患者平均臥床時(shí)間更長(zhǎng)、病情更為危重有關(guān)。但低于ICU患者壓力性損傷患病率[7]的報(bào)道，與近幾年對(duì)預(yù)防壓力性損傷的高度重視有關(guān)。此外，不同國(guó)家對(duì)壓力性損傷患病及發(fā)病情況調(diào)研結(jié)果差異較大[8]，因國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究中調(diào)查工具、參與研究機(jī)構(gòu)存在差異，因此不宜直接進(jìn)行跨國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的比較。

3.1.2壓力性損傷發(fā)生部位 本研究308例患者共發(fā)生474處壓力性損傷，2處以上者占33.44%。壓力性損傷發(fā)生部位骶尾部最多，占33.97%，其次為臀部，占13.71%。段征征[7]研究顯示，ICU住院患者壓力性損傷發(fā)生部位骶尾部最多，其次為足跟，與本研究結(jié)果稍有不同。分析原因?yàn)槟X卒中患者致殘率高，為促進(jìn)患者康復(fù)，提倡早期功能鍛煉，加之近幾年對(duì)預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的重視，加強(qiáng)了患者肢體的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)了血液循環(huán)，且在患者的下肢墊軟枕，將足跟抬離床面，因此足跟部壓力性損傷發(fā)生率有所下降；而重癥腦卒中患者大部分因癱瘓長(zhǎng)期臥床，側(cè)臥位時(shí)臀部易受壓力、剪切力作用，而護(hù)士及家屬對(duì)翻身的執(zhí)行力參差不齊，故骶尾部及臀部較易發(fā)生壓力性損傷。因此，護(hù)理人員應(yīng)積極保護(hù)重癥腦卒中患者骶尾部及臀部等壓力性損傷高發(fā)部位皮膚，通過(guò)密切觀察皮膚情況，保持皮膚清潔、干燥，使用恰當(dāng)?shù)木植繙p壓工具等措施預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

3.1.3壓力性損傷分期 表1顯示，1期壓力性損傷最為常見(jiàn)，占55.49%，與有關(guān)研究結(jié)果一致[6，9]。在所有壓力性損傷分期中，1期對(duì)護(hù)理干預(yù)措施最為敏感，可以通過(guò)及時(shí)解除壓力、去除危險(xiǎn)因素等方法獲得理想的療效，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提升其對(duì)1期壓力性損傷的辨別能力，掌握正確的干預(yù)方法，以降低壓力性損傷發(fā)生率。

3.2重癥腦卒中患者壓力性損傷的影響因素

3.2.1住院時(shí)間 表3顯示，住院時(shí)間是重癥腦卒中患者壓力性損傷的危險(xiǎn)因素(OR=1.051)，與段征征[7]的研究結(jié)論一致。由于重癥腦卒中患者多處于臥床狀態(tài)，活動(dòng)能力減弱，住院時(shí)間長(zhǎng)意味著患者受壓時(shí)間增多，從而增加壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2空腹血糖 空腹血糖>6.1 mmol/L、<3.9 mmol/L患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別是3.9～6.1 mmol/L患者的2.156、6.968倍，表明空腹血糖偏高、偏低均是重癥腦卒中患者壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因本研究中空腹血糖<3.9 mmol/L患者的人數(shù)較少，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。糖尿病患者存在廣泛小血管內(nèi)皮增生、缺氧及損傷、機(jī)體血管收縮與擴(kuò)張不協(xié)調(diào)，肢體末梢麻木，皮膚敏感性低，排汗異常等問(wèn)題，皮膚正常狀態(tài)被改變，當(dāng)存在外界損傷因素的刺激時(shí)，患者容易出現(xiàn)皮膚潰爛而發(fā)生壓力性損傷。

3.2.3留置導(dǎo)管及機(jī)械通氣 本研究中所有患者均有吸氧及使用心電監(jiān)護(hù)儀，因此吸氧及心電監(jiān)護(hù)儀未納入分析。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，住院期間留置導(dǎo)管的患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)留置導(dǎo)管患者的2.098倍，機(jī)械通氣患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)機(jī)械通氣患者的3.857倍。對(duì)機(jī)械通氣患者通常給予約束和鎮(zhèn)靜，增加了壓力性損傷的易感性[10]；而留置導(dǎo)管患者由于管道固定不牢或不妥當(dāng)易引起管道壓力性損傷。有研究報(bào)道，74%的醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷在被發(fā)現(xiàn)時(shí)已成為3期、4期或不可分期，僅5%能在1期被發(fā)現(xiàn)[11]。這與護(hù)士相關(guān)知識(shí)欠缺、缺乏客觀的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、防范意識(shí)薄弱等有關(guān)[12]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷知識(shí)培訓(xùn)，引起重視和提高預(yù)防能力。

3.2.4發(fā)熱 本研究表明，發(fā)熱患者壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)是正常體溫患者的2.261倍，與段征征[7]研究結(jié)果一致。一旦組織長(zhǎng)時(shí)間受壓會(huì)出現(xiàn)缺血、缺氧以及營(yíng)養(yǎng)供給量不足，合并發(fā)熱導(dǎo)致機(jī)體代謝需求增加，將大大增加壓力性損傷的易感性。發(fā)熱伴有多汗，刺激表皮，酸堿度變化導(dǎo)致皮膚保護(hù)力降低也會(huì)增加壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)熱是腦卒中后常見(jiàn)現(xiàn)象，多為顱腦損傷等中樞神經(jīng)損傷的重癥患者，多存在意識(shí)障礙，影響皮膚感知覺(jué)而增加壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)，因此應(yīng)加強(qiáng)發(fā)熱患者的皮膚護(hù)理。

3.2.5貧血 貧血患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)貧血患者的2.091倍。貧血會(huì)使血液中的氧含量減少，組織在受壓缺血的情況下缺氧會(huì)更加嚴(yán)重，對(duì)壓力的耐受性降低，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加[13]。

3.2.6癱瘓 癱瘓患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)癱瘓患者的3.214倍。腦卒中患者由于肢體癱瘓，血液循環(huán)受阻，對(duì)冷熱、潮濕等感受力下降，且需要長(zhǎng)期臥床，增加壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.7大小便失禁 住院期間出現(xiàn)大小便失禁的患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是未出現(xiàn)大小便失禁患者的4.148倍。因?yàn)榇笮”阒兴南浮⒓?xì)菌等會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生刺激，使失禁患者的骶尾部和會(huì)陰部皮膚時(shí)常處在潮濕和受侵蝕的環(huán)境下，同時(shí)皮膚之間不斷摩擦，易導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)紅斑、糜爛甚至剝脫，伴或不伴感染，而形成失禁相關(guān)性皮炎。

3.2.8營(yíng)養(yǎng)支持 重癥腦卒中急性期患者多由于意識(shí)障礙或吞咽困難需要營(yíng)養(yǎng)支持治療，而部分患者由于拒絕留置胃管、血管條件差或經(jīng)濟(jì)困難等原因未進(jìn)行腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。本研究顯示，營(yíng)養(yǎng)支持是重癥腦卒中患者壓力性損傷的保護(hù)因素。重癥腦卒中患者發(fā)病后多處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，伴隨意識(shí)障礙和吞咽困難[14]，影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)會(huì)影響皮膚彈性和恢復(fù)能力，因此增加壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.9預(yù)防性措施 住院期間使用氣墊床是壓力性損傷的保護(hù)因素，而使用軟枕、翻身墊最終未進(jìn)入方程，可能與本研究中軟枕/翻身墊廣泛使用有關(guān)。使用減壓支撐面能夠改變及擴(kuò)大患者承受壓力的主要部位，減少局部組織承受壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，同時(shí)高規(guī)格減壓支撐面還具有一定的微環(huán)境管理能力，能夠強(qiáng)化壓力性損傷預(yù)防效果[15]。使用預(yù)防性敷料也是重癥腦卒中患者壓力性損傷的保護(hù)因素。預(yù)防性敷料目前主要包括透明薄膜敷料、泡沫敷料及水膠體敷料等[16]。此類(lèi)敷料不但能夠使壓力再分布，同時(shí)還可以有效調(diào)節(jié)微環(huán)境，提升壓力性損傷的預(yù)防效果。

此外，本研究探討了低蛋白血癥及皮膚水腫與壓力性損傷發(fā)生的關(guān)系，最終未進(jìn)入方程，而在臨床中發(fā)現(xiàn)皮膚水腫患者易發(fā)生壓力性損傷，這可能與本研究中合并低蛋白血癥及皮膚水腫的患者較少有關(guān)。

4 小結(jié)

重癥腦卒中患者院內(nèi)獲得性壓力性損傷危險(xiǎn)因素有空腹血糖>6.1 mmol/L、大小便失禁、癱瘓、留置導(dǎo)管、機(jī)械通氣、發(fā)熱、貧血、住院時(shí)間，而營(yíng)養(yǎng)支持、使用氣墊床、使用預(yù)防性敷料是保護(hù)因素。應(yīng)對(duì)存在這些危險(xiǎn)因素的患者，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，采取相應(yīng)的預(yù)防措施預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。由于本研究為單中心研究，樣本量有限，且為回顧性研究，存在一定的未上報(bào)情況，今后可采用多中心研究、擴(kuò)大樣本量的前瞻性研究，進(jìn)一步探索重癥腦卒中患者壓力性損傷發(fā)生率及危險(xiǎn)因素，為臨床實(shí)踐提供參考。