精神分裂癥患者幻聽(tīng)自我管理效果評(píng)價(jià)

金全香，陳兆紅，祖鳳英，劉壽娟

幻覺(jué)妄想是精神分裂癥常見(jiàn)的陽(yáng)性精神病性癥狀，而幻聽(tīng)是最為常見(jiàn)的幻覺(jué)之一[1]?；寐?tīng)不僅造成患者嚴(yán)重的功能受損及主觀痛苦體驗(yàn)，而且在幻聽(tīng)支配下患者所采取的行動(dòng)還會(huì)對(duì)他人及社會(huì)造成危害[2]。臨床雖然經(jīng)過(guò)充分的藥物治療，仍有約1/3患者的幻聽(tīng)癥狀不能消除[3-4]。文獻(xiàn)表明，自我管理可有效提高患者的自我效能，增強(qiáng)患者自我管理癥狀的能力，使患者逐漸恢復(fù)正常的生活[5-7]。我院針對(duì)精神分裂癥幻聽(tīng)患者進(jìn)行幻聽(tīng)自我管理干預(yù)，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2017年1月至2018年12月選取本院成年精神科男女各2個(gè)病房的精神分裂癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合精神疾病的國(guó)際分類(lèi)(ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；已服用抗精神病藥足量治療3個(gè)月以上，但幻聽(tīng)癥狀未好轉(zhuǎn)；患者陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)幻聽(tīng)癥狀評(píng)分≥3分；具有初中以上文化程度，年齡18～60歲；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：軀體與神經(jīng)系統(tǒng)有嚴(yán)重疾??；伴有心境障礙或其他嚴(yán)重精神障礙；智力障礙。按病區(qū)分為干預(yù)組和常規(guī)組各45例(男女病區(qū)各1個(gè))，干預(yù)過(guò)程中脫落7例(干預(yù)組3例，常規(guī)組4例)，其中2例不愿繼續(xù)參與研究，5例不愿繼續(xù)治療出院。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組均接受幻聽(tīng)常規(guī)護(hù)理，包括:①幻聽(tīng)評(píng)估。患者入院當(dāng)天以溝通性訪談方式詳細(xì)收集幻聽(tīng)相關(guān)資料，評(píng)估患者幻聽(tīng)的內(nèi)容、形式、頻率；幻聽(tīng)對(duì)患者情緒、行為的影響；既往應(yīng)對(duì)幻聽(tīng)的方式及效果；識(shí)別幻聽(tīng)的能力，接受幻聽(tīng)的程度；運(yùn)用量表評(píng)估幻聽(tīng)癥狀、自殺及暴力風(fēng)險(xiǎn)。②幻聽(tīng)知識(shí)宣教。住院期間接受2次集體宣教，宣教內(nèi)容為幻聽(tīng)概念、幻聽(tīng)分類(lèi)、幻聽(tīng)增多原因、幻聽(tīng)?wèi)?yīng)對(duì)方法。③幻聽(tīng)病情觀察及護(hù)理。評(píng)估幻聽(tīng)出現(xiàn)的頻率、內(nèi)容，針對(duì)幻聽(tīng)對(duì)患者行為、情緒的影響給予相應(yīng)的護(hù)理，對(duì)有命令性幻聽(tīng)及存在自殺、暴力高風(fēng)險(xiǎn)的患者重點(diǎn)看護(hù)。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，實(shí)施幻聽(tīng)癥狀自我管理干預(yù)共4周。干預(yù)前為患者提供筆、筆記本1本、應(yīng)對(duì)卡片、帶錄音的隨身聽(tīng)1個(gè)及自行設(shè)計(jì)的幻聽(tīng)自我管理記錄單。

1.2.1.1成立研究小組并開(kāi)展培訓(xùn) 成立研究小組，由3名醫(yī)生(主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名)及5名精神科專(zhuān)科護(hù)士(主任護(hù)師、三級(jí)心理咨詢(xún)師1名，副主任護(hù)師、二級(jí)心理咨詢(xún)師2名，主管護(hù)師且經(jīng)培訓(xùn)為“標(biāo)準(zhǔn)化病人”2名)組成。根據(jù)幻聽(tīng)自我管理的相關(guān)內(nèi)容，研究小組對(duì)干預(yù)組病房的護(hù)士進(jìn)行2次理論和1次技能培訓(xùn)，要求掌握幻聽(tīng)自我管理內(nèi)容及正確運(yùn)用，考核合格方可承擔(dān)干預(yù)組的研究護(hù)士。

1.2.1.2幻聽(tīng)的自我識(shí)別和自我認(rèn)知

1.2.1.2.1幻聽(tīng)的自我識(shí)別 采用錄音、詢(xún)問(wèn)他人是否聽(tīng)到聲音及定位聲音3種方法[8]識(shí)別驗(yàn)證幻聽(tīng)，幫助患者對(duì)幻聽(tīng)進(jìn)行自我識(shí)別，干預(yù)的前3 d完成。①錄音:準(zhǔn)備好錄音機(jī)和筆記本，當(dāng)患者表述自己正在聽(tīng)到一些聲音時(shí)，打開(kāi)錄音機(jī)錄音，同時(shí)要求患者描述聽(tīng)到的聲音，幻聽(tīng)結(jié)束后讓患者聽(tīng)錄音回放和看自己記錄的內(nèi)容，然后進(jìn)行錄音與記錄是否一致的辨別。②詢(xún)問(wèn)其他人是否聽(tīng)到聲音:首先幫助患者選擇信任的、合適的聲音辨認(rèn)人選，包括家屬、朋友或者醫(yī)護(hù)人員2名以上。當(dāng)患者出現(xiàn)幻聽(tīng)時(shí)，讓其詢(xún)問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)選定的聲音辨認(rèn)人選是否同樣聽(tīng)到聲音，通過(guò)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)，幫助患者進(jìn)一步識(shí)別幻聽(tīng)，重新建立自己的信心。③定位聲音(地理位置):通過(guò)變換自己的位置，檢驗(yàn)聲音有沒(méi)有變化，如果患者回答沒(méi)有變化，可以讓患者解釋這種現(xiàn)象產(chǎn)生的原因。每例患者均采用以上3種方法辨別其聽(tīng)到的聲音是真實(shí)客觀存在還是幻聽(tīng)。

1.2.1.2.2改變幻聽(tīng)的自我認(rèn)知 在患者能夠正確識(shí)別自己聽(tīng)到的聲音是幻聽(tīng)的基礎(chǔ)上，采用集體宣教、小組學(xué)習(xí)、個(gè)別輔導(dǎo)等方式，運(yùn)用多媒體、角色扮演等多種方式傳授幻聽(tīng)相關(guān)知識(shí)，如護(hù)士直接引導(dǎo)其說(shuō)出是什么原因?qū)е禄寐?tīng)、如何發(fā)生變化及對(duì)自己的影響。根據(jù)患者的情況，給予個(gè)性化的講解，幫助患者重新認(rèn)知幻聽(tīng)，糾正不合理信念[9]，使患者坦然接受幻聽(tīng)是生活的一部分，接納它的存在，接受患者的角色。2 d完成。

1.2.1.3幻聽(tīng)?wèi)?yīng)對(duì)技巧培訓(xùn) 安排患者出現(xiàn)幻聽(tīng)前練習(xí)幻聽(tīng)?wèi)?yīng)對(duì)技巧，時(shí)間1周。護(hù)士通過(guò)講解、示范等方法，教會(huì)患者掌握幻聽(tīng)的60個(gè)應(yīng)對(duì)策略清單[8]中分散注意、聚焦和元認(rèn)知3種以上應(yīng)對(duì)方法，每次1 h，上下午各1次，訓(xùn)練2 d。當(dāng)患者再次出現(xiàn)幻聽(tīng)時(shí)，要求患者運(yùn)用所掌握的技巧應(yīng)對(duì)，并自行制定或與護(hù)士共同制定應(yīng)對(duì)卡。應(yīng)對(duì)卡內(nèi)容包括問(wèn)題和應(yīng)對(duì)策略，問(wèn)題可以是同一個(gè)，也可以是不同的；應(yīng)對(duì)策略如果有效可以長(zhǎng)期使用，如果無(wú)效或者效果不明顯，則重新制定；當(dāng)患者出現(xiàn)幻聽(tīng)時(shí)，其能按應(yīng)對(duì)卡上的策略去應(yīng)對(duì)。應(yīng)用后護(hù)士與患者共同評(píng)價(jià)效果，根據(jù)效果予相應(yīng)修改。每次1 h，上下午各1次，訓(xùn)練3 d。應(yīng)對(duì)卡見(jiàn)樣表1。

樣表1 幻聽(tīng)?wèi)?yīng)對(duì)卡

1.2.1.4阿凡達(dá)式和虛擬現(xiàn)實(shí)情景干預(yù)訓(xùn)練

1.2.1.4.1阿凡達(dá)式干預(yù)訓(xùn)練 研究小組成員中的心理咨詢(xún)師以“阿凡達(dá)”的口吻充當(dāng)幻聽(tīng)的發(fā)音者與患者交流，注意與患者幻聽(tīng)的內(nèi)容及口音、音調(diào)和語(yǔ)氣相同。心理咨詢(xún)師在和“阿凡達(dá)”兩個(gè)角色間不斷切換中持續(xù)推動(dòng)談話的進(jìn)行，給予患者言語(yǔ)上的幫助、鼓勵(lì)、溫暖、理解與關(guān)愛(ài)，讓患者產(chǎn)生幻聽(tīng)時(shí)聽(tīng)到的聲音是鼓勵(lì)和接受自己的，而不是傷害和厭惡自己的；同時(shí)鼓勵(lì)患者適應(yīng)聲音，對(duì)抗那些經(jīng)常威脅或傷害他們的聲音，讓患者明白幻聽(tīng)不能傷害他們[10]，從而接納自我。每次訓(xùn)練1 h，上下午各1次，訓(xùn)練5 d。

1.2.1.4.2虛擬現(xiàn)實(shí)情景訓(xùn)練 干預(yù)前由護(hù)士評(píng)估患者幻聽(tīng)的內(nèi)容、人物特征和語(yǔ)氣，指導(dǎo)患者口頭描述、模擬并錄音。研究小組成員中的2名“標(biāo)準(zhǔn)化病人”，根據(jù)患者描述的錄音進(jìn)行模擬并錄音，然后播放，由患者自己評(píng)價(jià)模擬聲音與其聽(tīng)到的聲音有無(wú)差別，直到模擬的聲音與患者聽(tīng)到的聲音接近為止，如果患者同時(shí)聽(tīng)到多個(gè)聲音，則選擇對(duì)其影響最大的一個(gè)聲音進(jìn)行模擬。通過(guò)模擬的聲音呈現(xiàn)虛擬現(xiàn)實(shí)情景，來(lái)訓(xùn)練患者對(duì)幻聽(tīng)不同應(yīng)對(duì)技巧的應(yīng)用[11]。虛擬現(xiàn)實(shí)情景訓(xùn)練時(shí)首先播放模擬的錄音給患者聽(tīng)，觀察患者采取的應(yīng)對(duì)策略及效果，對(duì)無(wú)效及危險(xiǎn)的策略及時(shí)干預(yù)；然后在評(píng)估患者應(yīng)對(duì)特質(zhì)的基礎(chǔ)上，采用聚焦、元認(rèn)知的方法[8]為其提供個(gè)性化應(yīng)對(duì)方法；最后與患者討論不同應(yīng)對(duì)技巧對(duì)其幻聽(tīng)的改善效果，讓患者選擇適合自己的最佳應(yīng)對(duì)方法。每次訓(xùn)練1 h，上下午各1次，訓(xùn)練5 d。

1.2.1.5幻聽(tīng)癥狀自我管理記錄 當(dāng)患者每次出現(xiàn)幻聽(tīng)時(shí)，按照研究小組自行設(shè)計(jì)的精神分裂癥患者幻聽(tīng)自我管理記錄單記錄。記錄單包括幻聽(tīng)癥狀自我描述(包括幻聽(tīng)內(nèi)容、情緒反應(yīng)、行為反應(yīng)、幻聽(tīng)誘因、不良影響評(píng)價(jià))、幻聽(tīng)自我應(yīng)對(duì)技巧(包括幻聽(tīng)自我認(rèn)知、幻聽(tīng)自我應(yīng)對(duì)技巧掌握清單、幻聽(tīng)自我應(yīng)對(duì)技巧應(yīng)用清單、應(yīng)對(duì)時(shí)長(zhǎng))以及幻聽(tīng)改善情況(情緒變化、行為變化，0～分表示改善好至沒(méi)有改善)的自我評(píng)價(jià)3個(gè)方面11項(xiàng)內(nèi)容，列出相應(yīng)的選項(xiàng)，由患者選擇數(shù)字代號(hào)填寫(xiě)，幻聽(tīng)誘因客觀描述。每周由護(hù)士與患者進(jìn)行1次會(huì)談，讓患者就幻聽(tīng)自我管理進(jìn)行回顧總結(jié)，思考1周內(nèi)經(jīng)過(guò)幻聽(tīng)自我管理(活動(dòng)、認(rèn)知、應(yīng)對(duì)方法)后幻聽(tīng)出現(xiàn)了哪些變化(幻聽(tīng)頻率、強(qiáng)度、情緒、行為等變化)，連續(xù)訓(xùn)練直到患者掌握運(yùn)用。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①精神病性癥狀評(píng)定量表-幻聽(tīng)子量表(PSYRATS-AH)[12]。由徐子燕等[13]漢化，共11個(gè)項(xiàng)目，涉及幻聽(tīng)的頻率、強(qiáng)度、控制能力及幻聽(tīng)的影響等方面，各項(xiàng)由輕到重計(jì)0～4分，總分0～44分，得分越高幻聽(tīng)越嚴(yán)重。②自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷(ITAQ)。由11個(gè)項(xiàng)目組成，主要評(píng)價(jià)精神分裂癥患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及對(duì)治療的態(tài)度，采取3級(jí)評(píng)分制，2分為有全部自知力，1分為有部分自知力，0分為無(wú)自知力，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明治療態(tài)度和自知力恢復(fù)越好[14]。由2名臨床主治醫(yī)師進(jìn)行盲法評(píng)定，PSYRATS-AH、TAQ的評(píng)定者間信度(ICC)均為0.91。兩組均于入院時(shí)(干預(yù)前)及干預(yù)3個(gè)月后(干預(yù)后)各評(píng)定1次，取2名評(píng)價(jià)者評(píng)分均值。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后ITAQ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后ITAQ評(píng)分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后PSYRATS-AH評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后PSYRATS-AH評(píng)分比較 分，

注：t1、P1為干預(yù)前比較；t2、P2為兩組干預(yù)前后差值比較。

3 討論

3.1實(shí)施幻聽(tīng)癥狀自我管理可提高患者的自知力與治療態(tài)度 自我管理是患者根據(jù)醫(yī)護(hù)人員傳授的知識(shí)和技能，進(jìn)行治療、行為和環(huán)境方面的調(diào)整，強(qiáng)調(diào)患者自身管理疾病的能力。精神分裂癥是一種慢性且易復(fù)發(fā)疾病，由于藥物不良反應(yīng)及患者對(duì)疾病癥狀無(wú)自知力，患者服藥依從性差且隨著出院時(shí)間延長(zhǎng)而服藥依從性降低[15]。文獻(xiàn)顯示，自我管理可以明顯改善患者的自知力及治療態(tài)度[16-17]。本研究中，實(shí)施幻聽(tīng)癥狀自我管理干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)組ITAQ評(píng)分顯著高于常規(guī)組(P<0.01)。通過(guò)錄音、詢(xún)問(wèn)他人是否聽(tīng)到聲音及定位聲音3種方法識(shí)別幻聽(tīng)，使患者能夠正確認(rèn)識(shí)幻聽(tīng)，在此基礎(chǔ)上，通過(guò)護(hù)士的個(gè)性化指導(dǎo)幫助患者對(duì)幻聽(tīng)認(rèn)知的重建，使患者能夠坦然接受幻聽(tīng)和適應(yīng)幻聽(tīng)的存在，接受患者角色；同時(shí)，幻聽(tīng)自我管理記錄單的使用，使患者的自知力維持在一個(gè)穩(wěn)定的水平，提高治療態(tài)度和服藥依從性。

3.2實(shí)施幻聽(tīng)癥狀自我管理可有效降低幻聽(tīng)對(duì)患者的影響 精神分裂癥患者最常見(jiàn)的幻聽(tīng)是言語(yǔ)性幻聽(tīng)。幻聽(tīng)內(nèi)容以斥責(zé)、諷刺、嘲笑甚至威脅、辱罵或命令多見(jiàn)。該類(lèi)幻聽(tīng)常會(huì)引起患者痛苦、憤怒和不安，甚至產(chǎn)生興奮、激動(dòng)或自傷傷人行為，危害自身和社會(huì)。本研究中，兩組患者經(jīng)過(guò)藥物治療和常規(guī)護(hù)理，幻聽(tīng)癥狀有明顯的改善。干預(yù)組實(shí)施幻聽(tīng)癥狀自我管理干預(yù)3個(gè)月后，對(duì)聲音起源的信念、幻聽(tīng)的痛苦程度、聲音對(duì)生活的破壞、對(duì)聲音的控制及總分與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[18]。干預(yù)組1周的幻聽(tīng)?wèi)?yīng)對(duì)技巧訓(xùn)練，教會(huì)患者使用應(yīng)對(duì)技巧及應(yīng)對(duì)卡；1周5次的阿凡達(dá)式干預(yù)和虛擬現(xiàn)實(shí)情景的應(yīng)對(duì)技巧訓(xùn)練，使患者在與虛擬的幻聽(tīng)對(duì)話過(guò)程中積累一些自我管理的經(jīng)驗(yàn)和技巧[19]，提高應(yīng)對(duì)幻聽(tīng)的能力，有效降低幻聽(tīng)?zhēng)?lái)的痛苦；同時(shí)長(zhǎng)期幻聽(tīng)自我管理記錄單的使用，增強(qiáng)患者自我控制幻聽(tīng)的信心。

4 小結(jié)

對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行幻聽(tīng)癥狀自我管理，可提高患者幻聽(tīng)?wèi)?yīng)對(duì)技巧，改善幻聽(tīng)的負(fù)面影響，最終達(dá)到管理自身疾病的目的。本研究存在干預(yù)時(shí)間短、樣本量較小的缺陷，需延長(zhǎng)觀察時(shí)間、擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證，從而提供一種可靠、安全的非藥物干預(yù)手段。