肝癌術(shù)后早期下床活動(dòng)方案的構(gòu)建及應(yīng)用

何寧寧，周利平，薛冰，王清，馮麗，任昊楨，施曉雷，陸巍

肝癌發(fā)病率及病死率高，手術(shù)切除是首選和最有效的治療方法。但肝切除術(shù)應(yīng)激反應(yīng)大，術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)15%～50%[1]，然而醫(yī)護(hù)人員較多關(guān)注患者術(shù)后生理學(xué)監(jiān)測(cè)，包括生命體征、肝功能指標(biāo)及凝血功能等，忽視了早期活動(dòng)[2-3]；加上患者存在“術(shù)后靜養(yǎng)”這一傳統(tǒng)觀念，早期活動(dòng)實(shí)施不理想。調(diào)查顯示，肝切除術(shù)后1 d僅20%～28%患者下床活動(dòng)，85%患者術(shù)后3～4 d才開(kāi)始下床活動(dòng)[4-6]，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)。隨著加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)的發(fā)展，ERAS應(yīng)用于肝切除患者早期下床活動(dòng)干預(yù)[7-8]，取得明顯效果，包括減少肌肉丟失、降低肺炎及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間等。目前，國(guó)內(nèi)外研究及指南共識(shí)對(duì)肝癌術(shù)后早期活動(dòng)的推薦缺乏具體可操作的流程與可應(yīng)用的方案(包括最佳的活動(dòng)量與頻率、合理的活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間、活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理等)，是影響早期活動(dòng)實(shí)施的重要阻礙因素。本研究基于ERAS理念構(gòu)建肝癌術(shù)后患者早期下床活動(dòng)最佳循證實(shí)踐方案并應(yīng)用，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我科住院行肝臟切除手術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②確診為肝癌，無(wú)明確轉(zhuǎn)移灶，肝功能Child-Pugh A或B級(jí)；③術(shù)前評(píng)估無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，血紅蛋白>70 g/L；④意識(shí)清楚，能夠通過(guò)文字或語(yǔ)言與研究者溝通；⑤知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肢體活動(dòng)障礙或精神疾??；②有嚴(yán)重的并存疾病如3級(jí)以上高血壓、冠心病、重度貧血及嚴(yán)重心、肺、腎等功能障礙等；③術(shù)前使用抗凝劑；④大范圍、極量、復(fù)雜高風(fēng)險(xiǎn)肝切除術(shù)，如行肝右三葉切除術(shù)、肝左三葉切除術(shù)、中肝葉切除術(shù)、尾狀葉切除術(shù)；⑤術(shù)中出血>800 mL；⑥在ICU停留時(shí)間>24 h。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過(guò)程中不能堅(jiān)持；②發(fā)生重大病情變化，如死亡、出血、肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。將2018年1～6月的45例患者設(shè)為對(duì)照組，7～12月53例患者為觀察組，觀察組退出研究5例(1例術(shù)后24 h內(nèi)腹腔內(nèi)出血，4例調(diào)整鎮(zhèn)痛方案后因害怕再次疼痛未于手術(shù)24 h下床活動(dòng)而退出研究)，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究獲南京鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)2014ZSB175-2)，患者簽署知情同意書(shū)。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

注：DDG指吲哚菁綠肝臟功能儲(chǔ)備試驗(yàn)。

1.2方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)活動(dòng)護(hù)理，包括：①責(zé)任護(hù)士術(shù)前1 d健康宣教，告知術(shù)后早期活動(dòng)的益處，發(fā)放下床活動(dòng)方法一覽卡；②術(shù)后指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)；③根據(jù)患者疼痛評(píng)分遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛；④根據(jù)患者要求協(xié)助離床活動(dòng)，對(duì)離床活動(dòng)時(shí)間不做具體要求。觀察組基于“證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式”[9]制定早期下床活動(dòng)實(shí)踐方案并實(shí)施。

1.2.1成立項(xiàng)目小組 小組成員共12人，其中護(hù)士長(zhǎng)1人，擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)早期下床活動(dòng)督導(dǎo)與質(zhì)量監(jiān)控。研究者(3人，2名主管護(hù)師、1名副主任護(hù)師)負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查詢(xún)、證據(jù)提取、資料數(shù)據(jù)匯總分析和報(bào)告撰寫(xiě)；ERAS專(zhuān)職護(hù)士1人，負(fù)責(zé)環(huán)節(jié)銜接和質(zhì)量管理，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，數(shù)據(jù)收集；護(hù)士3人，負(fù)責(zé)早期活動(dòng)實(shí)施、評(píng)估；專(zhuān)科醫(yī)生1人，負(fù)責(zé)評(píng)估病情，判斷疾病過(guò)程與早期活動(dòng)方案制定；麻醉師1人，負(fù)責(zé)制定多模式鎮(zhèn)痛方案；疼痛專(zhuān)科護(hù)士1人，負(fù)責(zé)疼痛管理、疼痛評(píng)估與控制；康復(fù)師1人，為制定早期活動(dòng)計(jì)劃提供咨詢(xún)。

1.2.2證據(jù)獲取 檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、PubMed、EBSCO、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)肝切除術(shù)后早期下床活動(dòng)的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究及專(zhuān)家共識(shí)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2017年12月。英文關(guān)鍵詞：hepatectomy/liver resection/hepatic resection，F(xiàn)TS/fast-track surgery/early mobilization/ERAS/enhanced recovery protocol/enhanced rehabilitation after surgery。中文關(guān)鍵詞：肝切除/肝癌手術(shù)/肝臟手術(shù)/快速康復(fù)/早期康復(fù)/加速康復(fù)/早期下床活動(dòng)/離床活動(dòng)/鍛煉。共檢索出401篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)350篇，中文文獻(xiàn)51篇。閱讀標(biāo)題及摘要，篩選出34篇，精讀全文，納入干預(yù)措施包含早期活動(dòng)或結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)包含早期活動(dòng)相關(guān)指標(biāo)的文獻(xiàn)，根據(jù)與主題的密切關(guān)系和證據(jù)等級(jí)，最終納入5篇文獻(xiàn)，采用“2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)”[10]對(duì)納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)：2016年國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)發(fā)表的專(zhuān)家共識(shí)[11](Ⅳ級(jí)證據(jù))，2017年加速康復(fù)外科學(xué)會(huì)肝臟外科學(xué)組發(fā)表的專(zhuān)家共識(shí)[12](Ⅳ級(jí)證據(jù))，2016年中國(guó)普通外科雜志發(fā)表的RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)[13](Ⅰ級(jí)證據(jù))，2016年歐洲外科腫瘤雜志發(fā)表的觀察性研究[14](Ⅱ級(jí)證據(jù))，2013年英國(guó)外科學(xué)雜志發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究[15](Ⅱ級(jí)證據(jù))。根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性確定證據(jù)的推薦級(jí)別，研究團(tuán)隊(duì)把證據(jù)內(nèi)容與臨床護(hù)理實(shí)踐相關(guān)聯(lián)，最終總結(jié)出5條實(shí)踐證據(jù)：①在患者入院前和入院時(shí)對(duì)患者及家庭成員進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估與宣教，包括術(shù)前身體準(zhǔn)備與家屬參與方案(B級(jí)推薦)[12-13，15]。②術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，制訂早期下床活動(dòng)計(jì)劃，包括疼痛控制、管道維護(hù)、活動(dòng)時(shí)機(jī)、活動(dòng)前評(píng)估、活動(dòng)劑量、可及資源等(B級(jí)推薦)[12，14-15]。③至少有1名專(zhuān)科護(hù)理人員、專(zhuān)科醫(yī)生和康復(fù)師共同完成患者術(shù)后首次離床活動(dòng)(B級(jí)推薦)[14-15]。④所有患者都應(yīng)該有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后活動(dòng)計(jì)劃，采用合適的內(nèi)容和方法提供個(gè)體化早期下床活動(dòng)量表，患者需要每日例行程序管理，包括活動(dòng)前安全評(píng)估，每日活動(dòng)目標(biāo)，活動(dòng)中的觀察，與主管醫(yī)生溝通，患者及家屬共同參與計(jì)劃，評(píng)價(jià)活動(dòng)效果(B級(jí)推薦)[14-15]。⑤功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)制定：良好的疼痛控制，口服鎮(zhèn)痛，對(duì)固體食物的耐受性，獨(dú)立移動(dòng)，正?；蚪档脱迥懠t素水平(B推薦)[12-15]。

1.2.3制定方案 在專(zhuān)科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)師及專(zhuān)科護(hù)士的指導(dǎo)下，研究者結(jié)合實(shí)踐證據(jù)、肝癌術(shù)后患者及家屬的實(shí)際需求，制定肝癌術(shù)后患者早期下床活動(dòng)方案，包括實(shí)施流程與活動(dòng)配套準(zhǔn)備。肝癌術(shù)后患者早期下床活動(dòng)實(shí)施流程，見(jiàn)圖1。

1.2.4配套準(zhǔn)備 根據(jù)實(shí)踐方案流程，以患者為中心，從6個(gè)方面做好早期下床活動(dòng)配套準(zhǔn)備：①多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，設(shè)置專(zhuān)職、專(zhuān)人、專(zhuān)崗，一體化管理。②術(shù)前評(píng)估與健康教育。術(shù)前由ERAS專(zhuān)職護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全方位的評(píng)估，包括耐力、營(yíng)養(yǎng)、疼痛及ERAS相關(guān)知識(shí)、社會(huì)支持等情況。采用口頭宣教、患者活動(dòng)區(qū)域循環(huán)播放早期下床活動(dòng)相關(guān)視頻，發(fā)放宣傳手冊(cè)，張貼“五步驟”與“三步曲”提示牌于病房墻面醒目處，“鼓醫(yī)健康照顧”微信平臺(tái)推送等多模式健康教育方法，提供個(gè)性化相關(guān)知識(shí)，優(yōu)化術(shù)前策略，注重身體機(jī)能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、強(qiáng)化認(rèn)知、心理護(hù)理。于圍手術(shù)期通過(guò)6個(gè)步驟(3A+BCD)詢(xún)問(wèn)(Ask)-評(píng)估(Assessment)-解答(Answer)-相信(Believe)-選擇(Choose)-執(zhí)行(Do)，實(shí)現(xiàn)患者知信行的改變。“兩理解，三配合，一提高”，即理解ERAS相關(guān)知識(shí)及意義、理解早期下床活動(dòng)的方案，改變傳統(tǒng)“靜養(yǎng)觀念”；配合疼痛與鎮(zhèn)痛方案，配合早期下床活動(dòng)方案與實(shí)施技巧，配合康復(fù)鍛煉計(jì)劃；提高術(shù)前6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)行走距離。③早期下床活動(dòng)安全評(píng)估與措施。ERAS專(zhuān)職護(hù)士進(jìn)行安全活動(dòng)評(píng)估。標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行ABC(333)原則：A三無(wú)，無(wú)痛(NRS評(píng)分<4分)、無(wú)眩暈、無(wú)心慌；B三正常，神志清楚，生命體征穩(wěn)定，校正改良早期預(yù)警評(píng)分(EWS)0～1分，引流液正常，術(shù)后12 h血性引流液<30 mL；C三穩(wěn)妥，引流管固定、腹帶包扎、輸液助行器。患者術(shù)后回病房后由責(zé)任護(hù)士、研究者和醫(yī)生共同評(píng)估患者病情，術(shù)后麻醉清醒6 h，佩戴華為榮耀4無(wú)線(xiàn)智能手環(huán)，監(jiān)測(cè)心率和活動(dòng)量。予床上活動(dòng)和肺功能鍛煉(三步縮唇呼吸法、四步有效咳嗽法、五步叩背法)[16]。為患者制定個(gè)性化的離床活動(dòng)計(jì)劃，首次下床活動(dòng)須有專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員協(xié)助，實(shí)施下床前準(zhǔn)備五步驟及“三步曲”。五步驟：左腿彎曲、翻向右側(cè)、右肘支撐、雙手支撐、床邊坐起。“三步曲”：床邊坐立3～5 min，無(wú)特殊不適后，站立3～5 min，關(guān)注患者主訴，無(wú)特殊不適后，再行走。評(píng)估不達(dá)標(biāo)(以上A/B兩項(xiàng))，心率>100次/min、SpO2<0.90、BP<100/60 mmHg，暫緩活動(dòng)，經(jīng)處理后由專(zhuān)科醫(yī)生再評(píng)估，按計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)。④早期下床活動(dòng)計(jì)劃。遵循循序漸進(jìn)原則，建立肝切除術(shù)后每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量。基于文獻(xiàn)研究[17-18]，患者術(shù)后24 h、48 h、72 h的活動(dòng)目標(biāo)分別為50、100、129 m。⑤規(guī)范疼痛管理。由疼痛專(zhuān)科護(hù)士準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估(4個(gè)時(shí)段)：麻醉清醒后、晚間入睡前、下床活動(dòng)前、下床活動(dòng)中，以有效咳嗽為評(píng)估參照[19]。評(píng)估工具為功能活動(dòng)評(píng)分法(Functional Activity Score，F(xiàn)AS，分為A、B、C 3個(gè)等級(jí))和數(shù)字評(píng)定量表(Numerical Rating Scale，NRS，0～10分制)，疼痛控制目標(biāo)為FAS≤B，NRS<4分。若鎮(zhèn)痛不佳，通知麻醉師調(diào)整治療方案，直至達(dá)到控制目標(biāo)。研究者通過(guò)云平臺(tái)在患者出院后24 h內(nèi)發(fā)送電子問(wèn)卷，評(píng)估患者對(duì)術(shù)后疼痛控制滿(mǎn)意度，采用0～10評(píng)分法(“0”表示非常不滿(mǎn)意，“10”表示十分滿(mǎn)意)。⑥質(zhì)量控制。流程公示，科室醫(yī)護(hù)人員明確肝癌術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的意義及具體實(shí)施流程，電子醫(yī)療記錄中創(chuàng)建相關(guān)下床活動(dòng)記錄；設(shè)計(jì)可測(cè)量的活動(dòng)路標(biāo)，護(hù)士長(zhǎng)每日現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控，對(duì)未完成活動(dòng)目標(biāo)的患者，追蹤未完成目標(biāo)的原因。每月研究小組質(zhì)量反饋，持續(xù)改進(jìn)早期下床活動(dòng)方案。

圖1 肝癌術(shù)后患者早期下床活動(dòng)實(shí)施流程

1.3評(píng)價(jià)方法 ①早期下床活動(dòng)指標(biāo)。比較兩組不同時(shí)間下床活動(dòng)例數(shù)、首次下床時(shí)間及術(shù)后活動(dòng)量。②康復(fù)指標(biāo)。比較兩組肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、胃管留置時(shí)間、住院時(shí)間。③疼痛管理指標(biāo)。比較兩組術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、疼痛控制滿(mǎn)意率。④早期活動(dòng)不良事件。比較兩組早期活動(dòng)不良事件發(fā)生情況，包括出血、非計(jì)劃二次手術(shù)、非計(jì)劃拔管、跌倒、死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后早期下床活動(dòng)情況比較 見(jiàn)表2。

2.2兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

2.3兩組疼痛管理指標(biāo)比較 兩組術(shù)后疼痛程度比較，見(jiàn)表4。對(duì)照組術(shù)后24 h疼痛控制滿(mǎn)意17例，觀察組29例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.762，P=0.029)。

2.4兩組早期活動(dòng)相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較 對(duì)照組腹腔出血1例、跌倒1例；觀察組腹腔出血1例。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

表2 兩組術(shù)后早期下床活動(dòng)情況比較

注：術(shù)后24 h內(nèi)對(duì)照組9例僅為床邊站立或在床邊使用便盆，故無(wú)活動(dòng)距離；活動(dòng)距離及6MWT的樣本數(shù)均為術(shù)后對(duì)應(yīng)時(shí)間段的活動(dòng)人數(shù)。

表3 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

表4 兩組疼痛管理指標(biāo)比較

3 討論

3.1肝癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的必要性和作用 術(shù)后早期下床活動(dòng)被認(rèn)為是ERAS一項(xiàng)重要的干預(yù)內(nèi)容。但因?yàn)閷?zhuān)業(yè)知識(shí)限制，護(hù)理人員多采用相似的健康教育方法，少有對(duì)特定患者和特定適應(yīng)證的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，導(dǎo)致患者不敢活動(dòng)或不知如何活動(dòng)，隨之帶來(lái)術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)。本研究形成的循證實(shí)踐方案改變了以往早期下床活動(dòng)的隨意性及不規(guī)范，不僅為患者提供具體化、流程化的早期下床活動(dòng)方案，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、健康宣教、家屬參與、安全評(píng)估、首次離床專(zhuān)業(yè)人員陪伴，為肝癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)提供個(gè)性化支持，轉(zhuǎn)變了以往患者“臥床靜養(yǎng)”的習(xí)慣。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng)率、首次下床平均時(shí)間與活動(dòng)量顯著提升(均P<0.01)。充分鎮(zhèn)痛是術(shù)后早期下床活動(dòng)的前提，疼痛專(zhuān)科護(hù)士術(shù)后疼痛規(guī)范管理，患者疼痛管理效果滿(mǎn)意，術(shù)后疼痛評(píng)分顯著下降，術(shù)后24 h疼痛控制滿(mǎn)意度顯著提高(均P<0.01)。且觀察組術(shù)后肛門(mén)排氣、排便時(shí)間、胃管留置時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.01)。

3.2肝癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)循證最佳實(shí)踐方案的安全性與可行性 本方案的制定過(guò)程中采用護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的方法，借鑒最佳循證證據(jù)，采用根源分析比較臨床現(xiàn)狀，分析潛在的障礙因素，從人員、理念、流程、具體量化等多方面合理設(shè)計(jì)，把相對(duì)零散的證據(jù)經(jīng)過(guò)整合形成流程，成為規(guī)范化專(zhuān)業(yè)化的日常護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容[20]。觀察組術(shù)后1、2、3 d活動(dòng)距離及下床活動(dòng)率顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)。傳統(tǒng)常規(guī)肝癌術(shù)后需臥床靜養(yǎng)3～4 d[21]，劉林等[22]報(bào)道胃腸道術(shù)后患者平均首次下床活動(dòng)時(shí)間為(75.2±6.2)h，平均首次下床活動(dòng)步行37 m。Ramirez等[23]將術(shù)后早期下床活動(dòng)定義為術(shù)后第1天離床活動(dòng)，ERAS指南推薦術(shù)后第1天可下床活動(dòng)，并完成每日制訂的活動(dòng)目標(biāo)[12]。本研究將早期下床活動(dòng)基礎(chǔ)量設(shè)定為完成床邊站立3～5 min，體力允許可行走，術(shù)后24 h步行50 m，這與夏燦燦等[24]研究胃癌術(shù)后1 d步行距離100 m有差距。Costill[25]研究強(qiáng)調(diào)生理劑量的活動(dòng)對(duì)健康有益，超過(guò)一定劑量的運(yùn)動(dòng)則可能是弊大于利。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后早期活動(dòng)不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明ERAS的肝癌術(shù)后患者在此活動(dòng)量范圍內(nèi)活動(dòng)是安全的。該方案已經(jīng)初步融入肝臟手術(shù)護(hù)理流程，并形成專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，提高了護(hù)理質(zhì)量，保證了患者安全。執(zhí)行質(zhì)量由護(hù)士長(zhǎng)把控，未給臨床護(hù)士帶來(lái)額外的工作負(fù)荷；此外，具體化、流程化的早期下床活動(dòng)方案，減少了工作的無(wú)序及護(hù)士的潛在壓力。本研究顯示，觀察組術(shù)后6MWT步行距離顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(均P<0.01)。Pecorelli等[26]指出，6MWT是一種簡(jiǎn)單實(shí)用的功能恢復(fù)評(píng)估工具，可評(píng)估干預(yù)措施的結(jié)果，以改善結(jié)腸術(shù)后恢復(fù)。6MWT對(duì)術(shù)前生理功能評(píng)價(jià)或術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估都是非常有用的工具，近幾年6MWT在術(shù)前體能評(píng)估應(yīng)用進(jìn)行探索，正是基于ERAS優(yōu)化理念而提出的術(shù)前管理新策略，術(shù)前科學(xué)精準(zhǔn)的生理儲(chǔ)備功能評(píng)估及改善是術(shù)后能否早期下床活動(dòng)的前提。下一步將開(kāi)展6MWT在肝臟術(shù)前進(jìn)行患者功能狀況基線(xiàn)評(píng)估，早期識(shí)別術(shù)后并發(fā)癥、康復(fù)障礙等高危人群，在術(shù)前給予針對(duì)性的干預(yù)措施，變被動(dòng)康復(fù)為主動(dòng)針對(duì)性護(hù)理，進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究顯示，基于循證的早期下床活動(dòng)方案的制定和實(shí)施，可改善肝癌切除術(shù)后患者康復(fù)效果，且未顯著增加早期活動(dòng)相關(guān)不良事件，具有安全性及可行性。但本研究納入的樣本量較少，可能在一定程度上影響結(jié)果。將擴(kuò)大樣本量，并完善術(shù)前評(píng)估內(nèi)容，細(xì)化活動(dòng)實(shí)施方案，進(jìn)一步研究及驗(yàn)證。

(致謝：本文承蒙中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科研究所葉向紅教授的指導(dǎo)，特此致謝！)