腦卒中吞咽困難識別與管理社區(qū)循證實踐方案初步構(gòu)建

張小艷，王元紅，柴晶晶，王斗，叢雪，曲暢，周雅靜，郝玉芳，3，4

吞咽困難是腦卒中后較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不能早期識別與管理，可能造成患者吸入性肺炎、脫水和營養(yǎng)不良、生活質(zhì)量降低，甚至致殘和病死率增高等一系列嚴(yán)重后果[1-3]。目前國際上已有較為豐富的卒中指南，但臨床實踐現(xiàn)狀欠佳。為縮短證據(jù)與實踐的差距，本研究團隊于2015年在北京市某三甲醫(yī)院開展腦卒中吞咽困難識別與管理循證實踐項目[4]，該項目基于現(xiàn)有指南，結(jié)合臨床調(diào)研構(gòu)建實踐方案，并進行為期3個月的臨床實踐，取得較好的短期效果。但持續(xù)1年后，方案整體執(zhí)行率明顯下降，本研究團隊又于2017開展該方案的持續(xù)性應(yīng)用研究[5]，制定持續(xù)性應(yīng)用行動計劃書，成功推動方案持續(xù)開展。但前期方案僅在三級甲等醫(yī)院實施。文獻(xiàn)報道，53.61%腦卒中恢復(fù)期患者有不同程度的吞咽困難[6]，社區(qū)腦卒中患者需要長期的吞咽指導(dǎo)[7]。因此，本研究對前期方案進行基于證據(jù)審查及更新的社區(qū)醫(yī)院跨機構(gòu)調(diào)適，以期促進方案在新的機構(gòu)、不同卒中康復(fù)期患者成功實施，報告如下。

1 方法

1.1證據(jù)審查 為確保證據(jù)的適用范圍，2名研究者(碩士以上學(xué)歷，經(jīng)循證方法學(xué)培訓(xùn)且參與過循證實踐項目，具備英文文獻(xiàn)閱讀能力)分別追溯前期納入證據(jù)的原始指南，對證據(jù)進行再審查，剔除僅適用于醫(yī)院超急性或急性期患者的證據(jù)，如有分歧則尋求第三方(副高級以上職稱或博士研究生學(xué)歷，經(jīng)循證方法學(xué)培訓(xùn)且負(fù)責(zé)過循證實踐項目，具備臨床經(jīng)驗和英文文獻(xiàn)閱讀能力)商討解決。前期共納入10部指南，其相關(guān)證據(jù)均適用于社區(qū)腦卒中康復(fù)期患者及照顧者。因此，未剔除前期研究中的任何證據(jù)。

1.2證據(jù)更新和補充

1.2.1證據(jù)檢索 系統(tǒng)檢索國內(nèi)外腦卒中吞咽困難患者康復(fù)期的相關(guān)證據(jù)，包括指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識。檢索資源：①指南網(wǎng)站及循證中心網(wǎng)站。Guidelines International Network、National Institute for Health and Care Excellence、New Zealand Guidelines Group、Registered Nurses Association of Ontario、The Australian National Health and Medical Research Council、Joanna Briggs Library、醫(yī)脈通。②專業(yè)協(xié)會。中國卒中學(xué)會、英國皇家醫(yī)師學(xué)會、國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會、歐洲卒中組織、加拿大心臟與卒中基金會、美國卒中協(xié)會。③數(shù)據(jù)庫。PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫。根據(jù)數(shù)據(jù)庫特點制定相應(yīng)檢索策略。納入2014～2019年發(fā)表的中英文循證指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識；對于已修訂或更新的指南，納入最新版。初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)68篇，經(jīng)逐層篩選，新增3個指南[8-10]，2個證據(jù)總結(jié)[11-12]，1個專家共識[13]。

1.2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價 指南運用AGREE Ⅱ[14]、證據(jù)總結(jié)采用CASE Worksheet[15]、專家共識采用JBI質(zhì)量評價工具[16]作為文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具。由3名評價員均接受過質(zhì)量評價方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)對證據(jù)進行獨立評價，如某條評價結(jié)果存在較大差異，通過討論決定。

1.2.3確定實踐的推薦條目 采用文獻(xiàn)研究法對推薦意見進行提取，并通過社區(qū)專家會議確定最終條目，此步驟納入的專家主要為方案調(diào)適社區(qū)的利益相關(guān)者。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有注冊護士資格且在社區(qū)醫(yī)院工作2年以上的護士；具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且在社區(qū)醫(yī)院工作5年以上的臨床醫(yī)生；具有治療師資格且在社區(qū)醫(yī)院工作5年以上的康復(fù)作業(yè)治療師或物理治療師。共納入7人，其中護士4人(包括社區(qū)護士長1人、護理組長1人、臨床護士2人)，醫(yī)生1人，治療師2人。研究生學(xué)歷1人，本科4人，大專2人。與前期研究[4-5]中的推薦意見進行對比。對一致或相似者，保留原證據(jù)不變；對不一致或前期無推薦后期擬補充的證據(jù)，通過證據(jù)的FAME屬性進行評估以確定是否推行。根據(jù)上述3個步驟，新增納入證據(jù)的基本特征、推薦內(nèi)容及質(zhì)量評價結(jié)果，見表1。

表1 納入證據(jù)的基本特征、主要推薦內(nèi)容和質(zhì)量評價

注：ACCP：American College of Chest Physicians(美國胸科醫(yī)師學(xué)會)。

1.3調(diào)適循證實踐方案

針對更新和補充后的證據(jù)，結(jié)合具體的推薦意見和社區(qū)實際情況，由方案調(diào)適社區(qū)醫(yī)院護理部主任、護士長、護士2名、主治醫(yī)生1名、康復(fù)治療師1名、營養(yǎng)師1名、患者2名與研究者共同制定或改進原有方案的篩查工具、篩查流程、流程圖、護理記錄單、患者健康教育手冊和護士教育手冊的形式及內(nèi)容等。本研究從以下幾個方面對循證實踐方案證據(jù)更新和調(diào)適。

1.3.1吞咽困難篩查

1.3.1.1篩查時間 前期使用的方案中[5]，強調(diào)所有腦卒中患者在首次進食前需進行吞咽困難篩查，此篩查需在入院24 h內(nèi)完成。本次文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，指南[9]強調(diào)腦卒中患者由醫(yī)院過渡到社區(qū)時，需重新篩查患者各項功能，包括吞咽困難，但該證據(jù)對時間沒有明確要求。結(jié)合社區(qū)專家討論結(jié)果，上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社區(qū)的過渡期患者一般幾小時內(nèi)完成各項護理評估，不會增加額外的工作負(fù)擔(dān)，但專家建議將“入院”一詞換一種說法，因此，證據(jù)調(diào)整為：所有腦卒中患者在轉(zhuǎn)診后24 h內(nèi)，首次進食前需重新進行吞咽困難篩查。

1.3.1.2篩查工具 前期實踐項目中指南推薦采用洼田飲水試驗進行篩查[4]。隨后持續(xù)性應(yīng)用[5]中將吞咽困難篩查工具更改為具有高靈敏度和特異度的標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)(靈敏度77.8%，特異度68.1%)。但社區(qū)護士普遍反映SSA操作程序繁瑣，對護士專業(yè)知識要求較高，而該社區(qū)以預(yù)防、康復(fù)、自我管理為主要目標(biāo)，主張在有限的人力資源下，采用簡單有效的方式評估。對現(xiàn)有的篩查工具進行對比分析發(fā)現(xiàn)，洼田飲水試驗是目前應(yīng)用最多且較為簡單有效的方法，具有較高靈敏度(靈敏度97.5%)，且1個證據(jù)總結(jié)推薦洼田飲水試驗作為卒中吞咽困難篩查方法[11]。因此，將篩查工具變更為洼田飲水試驗。專家會議時提出，應(yīng)提供工具讓家屬或患者能夠自己進行疾病判斷，促進家庭和自我管理。結(jié)合專家意見及文獻(xiàn)研究，有專家共識[13]推薦選用吞咽障礙指數(shù)(Dysphagia Handicap Index，DHI)作為自我篩查工具。綜上，篩查工具最終調(diào)適為：針對社區(qū)腦卒中患者，護士可采用洼田飲水試驗，患者可采用DHI作為吞咽困難篩查工具。

1.3.2吞咽困難的管理

1.3.2.1喂養(yǎng)方式 相關(guān)指南[8]推薦：應(yīng)允許患者在可能的情況下自己進食。而在前期方案中僅強調(diào)喂養(yǎng)人員應(yīng)接受培訓(xùn)，并未關(guān)注患者自理能力。專家認(rèn)為該條證據(jù)非常重要，符合我國優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念，對促進患者自我管理、自我價值實現(xiàn)等有一定的益處，因此建議納入到患者宣教。此外，將監(jiān)測出入量納入到健康教育中。

1.3.2.2吞咽困難分級的營養(yǎng)風(fēng)險管理 前期項目推薦NRS2002作為篩查工具，但該工具適用于住院患者。證據(jù)更新：1個指南明確推薦社區(qū)定期進行營養(yǎng)狀況篩查[8]，1個專家共識推薦使用營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)進行營養(yǎng)篩查[17]，一般3～5 min即可完成，容易掌握。對于篩查時間，專家根據(jù)社區(qū)具體工作流程和強度建議1個月進行1次風(fēng)險篩查即可。此外，證據(jù)也提示需要根據(jù)吞咽功能分級，以指導(dǎo)家庭營養(yǎng)管理的盡早介入，家庭營養(yǎng)管理也是社區(qū)及養(yǎng)老機構(gòu)關(guān)注的重點。綜上，營養(yǎng)風(fēng)險管理調(diào)適為：采用MUST于每月初進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并根據(jù)洼田飲水試驗分級給予營養(yǎng)指導(dǎo)。

1.3.2.3吞咽困難中醫(yī)治療 前期方案中僅將推薦患者行針灸治療融入健康教育，中醫(yī)護理未涉及。更新證據(jù)[12]顯示：①護士可給予穴位按摩護理促進喉部神經(jīng)重建，改善吞咽困難癥狀(Ia級)；②護士可給予耳穴貼壓促進神經(jīng)重建以改善吞咽困難癥狀(Ib級)。而此次調(diào)適的社區(qū)醫(yī)院以中醫(yī)康復(fù)護理為優(yōu)勢項目，并與國內(nèi)多家中醫(yī)院合作密切，現(xiàn)有人力設(shè)備均可較好實現(xiàn)。專家在會議時也一致肯定中醫(yī)護理技術(shù)在慢病管理、康復(fù)促進等方面的作用，表示穴位按摩和耳穴貼壓較為簡單易行，經(jīng)濟實用，可以開展。此外，政策分析發(fā)現(xiàn)，2016年9月起，北京市東城區(qū)、西城區(qū)、豐臺區(qū)等作為試點地區(qū)已啟動中醫(yī)藥健康養(yǎng)老社區(qū)示范工程[18]，通過設(shè)置中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)專區(qū)，組建中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)聯(lián)合體。2019年5月，第72屆世界衛(wèi)生大會將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)正式納入《國際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)》。綜上，中醫(yī)護理技術(shù)在腦卒中患者養(yǎng)老工程中也將有極大發(fā)展。

1.3.2.4遠(yuǎn)程卒中管理 前期研究中，護士與患者多為面對面口頭交流，健康教育形式較單一。最新遠(yuǎn)程卒中(Telestroke)指南[10]強調(diào)遠(yuǎn)程康復(fù)(Telerehabilitation)的概念，尤其有利于社區(qū)卒中患者，偏癱導(dǎo)致長期臥床行動不便以及偏遠(yuǎn)地區(qū)的卒中患者。專家表示，可以利用現(xiàn)有的公眾號、電話、微信等進行遠(yuǎn)程康復(fù)評估和干預(yù)。同時前期研究健康宣教材料僅限于文字版，可以發(fā)揮遠(yuǎn)程卒中康復(fù)優(yōu)勢，將最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為視頻、動畫、推文等形式，增加交互性、娛樂性、趣味性和多樣性，使其更契合社區(qū)患者特點。

2 結(jié)果

針對更新和完善后的證據(jù)，基于社區(qū)實際情況，最終確定社區(qū)腦卒中吞咽困難識別與管理循證實踐調(diào)適方案。主要內(nèi)容包括：基于洼田飲水試驗制作社區(qū)吞咽困難篩查表格，并備注該篩查應(yīng)在轉(zhuǎn)診后24 h內(nèi)完成；修訂基于洼田飲水試驗的社區(qū)吞咽困難分級管理流程及其輔助材料，如吞咽級別標(biāo)示卡、宣傳單；基于DHI制作吞障指數(shù)評估表；制作MUST營養(yǎng)風(fēng)險篩查表；制定基于洼田飲水試驗的分級營養(yǎng)管理流程；制作卒中吞咽困難項目相關(guān)最佳證據(jù)推文10篇(吞咽困難概述、篩查、康復(fù)鍛煉、飲食管理、營養(yǎng)管理、中醫(yī)護理技術(shù)、口腔管理、心理護理、用藥管理、預(yù)防哽塞和窒息)，系列慕課(包括專業(yè)版和患者版)、動畫等；修訂和更新腦卒中吞咽困難識別與管理患者健康教育手冊、護士最佳知識手冊，如增加中醫(yī)護理技術(shù)、患者自我篩查，營養(yǎng)管理等內(nèi)容；增加專業(yè)版和患者版慕課鏈接二維碼于手冊對應(yīng)章節(jié)。干預(yù)方式除口頭教育、發(fā)放健康宣教材料外，輔助微信遠(yuǎn)程康復(fù)模式：推送相關(guān)文章、播放視頻、在線答疑、營養(yǎng)指導(dǎo)等。

3 討論

3.1循證實踐跨機構(gòu)調(diào)適的意義 近年來，WHO等多項國際機構(gòu)或組織明確表示，在受控的研究環(huán)境中發(fā)現(xiàn)有效的公共衛(wèi)生干預(yù)措施應(yīng)該及時推廣(Sca-ling up)，在多個背景下轉(zhuǎn)化為有益于更多患者的成果[19]。本研究前期方案在醫(yī)院環(huán)境中已取得較好效果[4-5]。另外，國內(nèi)部分老年醫(yī)療護理機構(gòu)包括老年護理(醫(yī))院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，也已將吞咽困難評估和護理納入腦卒中護理質(zhì)量評價體系[20]。隨著社區(qū)腦卒中吞咽困難患者基數(shù)增多，向社區(qū)醫(yī)院引入腦卒中吞咽困難識別與管理循證實踐方案具有重要的現(xiàn)實意義。在新的環(huán)境實踐時，原始的循證實踐干預(yù)可能與相關(guān)人群、執(zhí)行機構(gòu)的特征不匹配[21]。一項循證實踐在某一環(huán)境中能夠?qū)嵤?，在另一個新的環(huán)境中卻未必能成功開展。如前期研究中營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具為NRS2002，但此工具適用于住院患者，與社區(qū)人群不匹配，因此跨機構(gòu)調(diào)適后選用MUST。此外，實際工作中各機構(gòu)可能因為缺乏資源、資金或?qū)I(yè)知識，無法按照最初設(shè)想實施，研究者和實踐者必須進行證據(jù)調(diào)整，以便更好地適應(yīng)新的受眾或環(huán)境。

3.2循證實踐方案的跨機構(gòu)調(diào)適方法探究 無論是實踐經(jīng)驗還是理論框架，循證實踐方案的跨機構(gòu)調(diào)適必須基于循證護理核心要素，均需在證據(jù)、專業(yè)人員、患者和臨床情境之間尋找最佳平衡點。首先，方案調(diào)適需基于當(dāng)前最佳證據(jù)，方案的產(chǎn)生建立在證據(jù)基礎(chǔ)上。而證據(jù)是不斷更新和優(yōu)化的。Cochrane協(xié)作網(wǎng)要求每2年進行1次系統(tǒng)評價更新，作為指南制定基礎(chǔ)的系統(tǒng)評價，一般在3～5年就會失去價值，有時甚至更快[22]，國際指南也會在2～5年更新。蘇格蘭指南網(wǎng)指出大于7年未更新的指南需謹(jǐn)慎使用。新的證據(jù)產(chǎn)生也會促進循證實踐方案的更新和優(yōu)化，因此，方案的調(diào)適也應(yīng)以證據(jù)的更新為基礎(chǔ)，以此說明循證實踐是一個持續(xù)質(zhì)量改進的動態(tài)過程。其次，方案調(diào)適需結(jié)合護理人員的專業(yè)判斷。作為主要利益相關(guān)者之一，護理人員能夠敏銳地將證據(jù)與臨床實際問題實事求是地結(jié)合，也能夠憑借自身豐富經(jīng)驗和實踐技能預(yù)先判斷證據(jù)在實施過程中面臨的阻礙因素。此外，方案調(diào)適需充分考慮患者需求和偏好，這是開展循證決策的核心[23]。循證護理實踐過程既是診治疾病的過程，也是充分體現(xiàn)人的自然屬性、社會屬性以及滿足患者需求的過程，應(yīng)尊重患者的價值觀，促進共享決策[24]。最后，方案調(diào)適應(yīng)考慮應(yīng)用證據(jù)的臨床情境，不同機構(gòu)的資源分布情況、條件、文化習(xí)俗、組織氛圍等方面存在差異，而這些因素從不同程度都會影響證據(jù)的應(yīng)用。任何循證護理實踐項目的開展都應(yīng)建立在對臨床實踐評估的基礎(chǔ)上，也需要考慮臨床情境證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義。

4 小結(jié)

目前國內(nèi)循證實踐多聚焦單個項目的短期效果，較少關(guān)注項目的持續(xù)性應(yīng)用，以及引入新的機構(gòu)等縱向深入探討。本研究通過文獻(xiàn)研究及專家會議等方法對腦卒中吞咽困難識別與管理循證實踐項目進行社區(qū)醫(yī)院跨機構(gòu)調(diào)適，旨在體現(xiàn)循證實踐本身應(yīng)為一個持續(xù)質(zhì)量改進的動態(tài)循環(huán)過程，并基于核心要素進行方案更新和調(diào)適，以促進方案在社區(qū)醫(yī)院成功實施，推動醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動模式。下一步將在社區(qū)醫(yī)院進行實際應(yīng)用，探討調(diào)適方案的效果。