以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)精神心理健康服務(wù)模式的構(gòu)建與實踐

徐蓮英，劉蕾，陳翠萍，陳娟

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，生活節(jié)奏的急劇加快，人們承受來自工作、生活、學(xué)習(xí)的壓力不斷增大，各種不良心理問題日益凸顯，精神疾病發(fā)生率越來越高[1-2]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》指出：到2030年，全民心理健康素養(yǎng)普遍提升，常見精神障礙防治和心理行為問題識別、干預(yù)水平顯著提高，心理相關(guān)疾病發(fā)生的上升勢頭得到緩解[3]。我國社區(qū)心理健康服務(wù)還處于起步階段，現(xiàn)有的心理健康服務(wù)狀況遠(yuǎn)不能滿足人民群眾的需求及經(jīng)濟建設(shè)的需要。為了提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，安徽省醫(yī)療改革辦公室提出開展“盤活優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源、做實城市醫(yī)聯(lián)體”試點工作[4]，安排高年資護(hù)士下沉社區(qū)，發(fā)揮三級醫(yī)院資深護(hù)士的專業(yè)優(yōu)勢及經(jīng)驗優(yōu)勢，探索“三類人群”(老年人，孕產(chǎn)婦，嬰幼兒)和“四類疾病”(高血壓，糖尿病，腦卒中，精神病)的健康-診療-康復(fù)連續(xù)個性化服務(wù)模式。目前社區(qū)基于高年資護(hù)士服務(wù)模式主要應(yīng)用于失禁[5]、糖尿病[6]、高血壓[7]等慢病管理中，尚未在精神心理領(lǐng)域探究和應(yīng)用。我院作為安徽省三級甲等精神?？漆t(yī)院，積極發(fā)揮精神科高年資護(hù)士的專業(yè)主導(dǎo)作用，選派高年資護(hù)士下沉社區(qū)，探索并構(gòu)建以高年資護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)精神心理健康服務(wù)模式，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1高年資護(hù)士選取 高年資護(hù)士[4]通常指40歲以上或護(hù)齡20～35年、主管護(hù)師以上職稱，具有一定科室管理能力的臨床護(hù)士。本項目高年資護(hù)士選拔條件為：年齡40歲以上；20年以上精神科臨床護(hù)理工作經(jīng)驗；主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職稱；心理咨詢師或心理治療師資質(zhì)；較強的溝通協(xié)調(diào)能力；積極的工作態(tài)度和工作責(zé)任心。

1.1.2試點社區(qū) 2017年10月，在充分調(diào)研基礎(chǔ)上，根據(jù)社區(qū)規(guī)模、環(huán)境及政策支持情況等綜合條件，選擇合肥市廬陽區(qū)四里河社區(qū)為試點，并取得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)居委會同意和協(xié)助。經(jīng)過8個月的試運行，醫(yī)院-社區(qū)精神心理健康服務(wù)工作模式逐步成熟，2018年9月我院18個護(hù)理單元分別選派高年資護(hù)士1～2人對與我院醫(yī)聯(lián)體對接的18個社區(qū)啟動推廣計劃。

1.2方法

1.2.1實施方法

1.2.1.1成立服務(wù)團隊 由護(hù)理部牽頭，以高年資護(hù)士為主導(dǎo)，組建由醫(yī)療、護(hù)理、防治科合作的核心團隊。核心團隊成員10人，由醫(yī)院的臨床專家或職能部門的管理者組成，具有中高級職稱且從事?？漆t(yī)療或護(hù)理工作20年以上，主要負(fù)責(zé)該項目的調(diào)查、設(shè)計、課題申報，制定實施方案及計劃，落實各項工作的運行等。臨床醫(yī)療專家根據(jù)社區(qū)需求調(diào)查選取睡眠障礙科、兒童青少年心理科、神經(jīng)癥科的醫(yī)生，負(fù)責(zé)診療及疑難病例會診等工作。護(hù)理部科研組長全程負(fù)責(zé)工作聯(lián)絡(luò)、過程質(zhì)量控制及數(shù)據(jù)收集。

1.2.1.2設(shè)立目標(biāo) 短期目標(biāo)：①建立醫(yī)院-社區(qū)精神心理健康服務(wù)團隊運行方式；②開展社區(qū)居民精神心理問題調(diào)查，確立所需服務(wù)項目；③構(gòu)建“陽光心理行動”活動方案及實施計劃；④開設(shè)社區(qū)“陽光心理工作室”接受來訪者咨詢及提供治療。長期目標(biāo)：①社會公眾對精神心理問題的關(guān)注度和接受度提高；②接受咨詢及簽約“心理健康維護(hù)服務(wù)包”逐步增多；③社區(qū)醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)水平及重性精神疾病管理能力提高；④形成具有可行性和可推廣性的醫(yī)院-社區(qū)精神心理健康服務(wù)模式。

1.2.1.3專業(yè)培訓(xùn) 護(hù)理部科研組制定為期1周的培訓(xùn)計劃，對團隊成員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)課程涉及項目申報內(nèi)容、運行細(xì)節(jié)要求、相關(guān)專業(yè)知識等。具體內(nèi)容包括“陽光心理行動計劃”目標(biāo)、實施方案、時間安排；“心理健康維護(hù)服務(wù)包”內(nèi)容、簽約注意事項；調(diào)查問卷及量表的一致性釋義；精神心理?？浦R師資培訓(xùn)，社區(qū)常見精神心理問題的篩查方法等，確保實施過程的統(tǒng)一性。

1.2.1.4社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和居民心理健康狀況調(diào)查 2017年10～12月采用自行編制的醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)知識需求調(diào)查表，對醫(yī)院所轄區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的216名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理健康服務(wù)知識調(diào)查；同時采用一般資料、焦慮自評量表、抑郁自評量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表，隨機選取我院醫(yī)聯(lián)體對接的18個社區(qū)1 169名社區(qū)居民進(jìn)行心理健康狀態(tài)調(diào)查。結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)知識非常了解者僅占6.9%，57.4%基本了解，僅13.4%認(rèn)為自己具備的知識能夠滿足患者或家屬需求。社區(qū)居民中存在焦慮情緒者占15.1%，抑郁情緒者占47.1%，睡眠異常者占65.1%?？梢姡戏适猩鐓^(qū)醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)知識水平有待提高；社區(qū)居民焦慮、抑郁發(fā)病率較高，低質(zhì)量睡眠人數(shù)較多。

1.2.1.5醫(yī)院-社區(qū)精神心理健康服務(wù)模式的構(gòu)建 在查閱文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗和社區(qū)心理健康需求調(diào)查結(jié)果，構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)精神心理健康服務(wù)模式，見圖1。

圖1 以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)精神心理健康服務(wù)模式

1.2.1.6醫(yī)院-社區(qū)精神心理健康服務(wù)模式的實施

1.2.1.6.1開設(shè)心理工作室 在四里河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)“陽光心理工作室”，面積約50 m2。工作室設(shè)計有Logo、標(biāo)語、服務(wù)宗旨、宣傳畫冊，讓社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及居民對心理咨詢產(chǎn)生直觀的認(rèn)識。Logo為綠色的手托起紅色的心；標(biāo)語為希望、攜手、關(guān)愛；服務(wù)理念為尊重、平等、真誠、信任、保密、關(guān)愛、全心全意服務(wù)。象征著服務(wù)團隊成員秉著尊重、真誠的仁愛之心，堅守心理健康維護(hù)者的職業(yè)道德，守護(hù)人群的心理健康和對未來的希望。

1.2.1.6.2心理健康服務(wù)活動 安排2名高年資護(hù)士下沉社區(qū)，周一至周五輪流坐診“陽光心理工作室”，實行首診負(fù)責(zé)制。從居民關(guān)心的睡眠問題為切入點，開展義診、巡講、心理咨詢、心理治療、心理健康體檢、預(yù)約專家會診及上級機構(gòu)轉(zhuǎn)診等健康服務(wù)活動。對社區(qū)人群如公務(wù)員、學(xué)生、孕產(chǎn)婦等，定期組織心理健康評估，發(fā)放心理健康宣傳手冊，開展心理健康維護(hù)講座，依據(jù)需求簽約特色心理健康維護(hù)服務(wù)包，逐步提高居民維護(hù)心理健康的意識和水平。將獨居老人、失獨家庭、留守兒童等特殊人群納入重點監(jiān)管對象，實施心理動態(tài)評估和干預(yù)。利用“世界睡眠日”、“公共衛(wèi)生日”等大型活動日舉辦義診、巡講活動，吸引居民關(guān)注“陽光心理工作室”及心理問題。宣傳心理健康知識，步步深入，逐漸改變居民對心理、精神疾病的錯誤認(rèn)識，引導(dǎo)居民正確認(rèn)識并接納、重視心理問題及精神疾病。

1.2.1.6.3開展心理健康維護(hù)服務(wù) 針對居民存在的共性心理問題和特殊問題，設(shè)計普適性心理健康服務(wù)包共7個(見表1)。服務(wù)包內(nèi)容涵蓋適用人群、目的、服務(wù)項目及費用、簽約服務(wù)模式、簽約周期等，并簽署知情同意書。采用上門訪視、心理咨詢、心理治療、團體訓(xùn)練、微信平臺答疑等方式進(jìn)行心理干預(yù)，2～4周評估1次。病情比較嚴(yán)重需要使用藥物治療時，預(yù)約臨床?？漆t(yī)生診療或轉(zhuǎn)診對接醫(yī)院治療。

1.2.1.6.4基層醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng) 采用“標(biāo)準(zhǔn)化病人”聯(lián)合微課的培訓(xùn)形式，對試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心31名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行精神心理?？浦R進(jìn)行培訓(xùn)。安排核心團隊中經(jīng)過系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的護(hù)理教學(xué)老師，將相關(guān)理論知識如抑郁癥、睡眠障礙、一般心理問題的識別與預(yù)防等知識制作成微課，聯(lián)合“標(biāo)準(zhǔn)化病人”情景模擬，對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理健康相關(guān)知識及風(fēng)險評估技能培訓(xùn)。每周培訓(xùn)1次，具體培訓(xùn)時間根據(jù)社區(qū)每周工作內(nèi)容靈活安排，每次2 h，培訓(xùn)周期為8周。同時，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立健全精神科相關(guān)社區(qū)護(hù)理管理與安全相關(guān)制度，如護(hù)理常規(guī)、核心制度、護(hù)理質(zhì)量控制等，落實精神心理專業(yè)知識培訓(xùn)，并進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)。選派從事精神心理的相關(guān)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員到專科醫(yī)院學(xué)習(xí)交流，提高其專業(yè)技能。

1.2.2評價方法 統(tǒng)計2018年1月“陽光心理工作室”開診以來，服務(wù)團隊活動開展情況、接診人數(shù)、特色心理服務(wù)包簽約情況。培訓(xùn)前后采用自行設(shè)計的精神心理疾病知識問卷對試點社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行心理健康評估技能、精神癥狀風(fēng)險評估技能測評。①精神心理疾病知識問卷，包括精神疾病知識(10項)、心理問題知識(10項)，共20個條目，每個條目采用完全掌握、大部分掌握、一般、知道一點、完全不知道5級評分，分別計5、4、3、2、1分?？偡?0～100分，得分越高，疾病知識掌握越好。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.776。②心理健康評估技能、精神癥狀風(fēng)險評估技能測評，利用我院心理測量軟件及精神癥狀風(fēng)險評估表讓培訓(xùn)人員操作，并采用醫(yī)院常用技能考核表對操作過程進(jìn)行測評。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計描述及配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1“陽光心理工作室”接診人數(shù) 截止2019年6月共接診來訪者703人次，其中2018年1～6月94人次，2018年7～12月258人次，2019年1～6月351人次；上轉(zhuǎn)精神?？漆t(yī)院28人次，下轉(zhuǎn)社區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)25人次，安排重癥精神疾病患者住院2人；針對兒童情緒障礙實施家庭團體心理干預(yù)88次。

2.2特色心理服務(wù)包簽約情況 社區(qū)居民共有112人簽約特色心理健康服務(wù)包，并由高年資護(hù)士、治療師負(fù)責(zé)進(jìn)行個性化心理干預(yù)。特色心理服務(wù)包簽約情況，見表1。

表1 心理健康服務(wù)包簽約情況

2.3服務(wù)團隊開展服務(wù)活動情況 2018年1月至2019年6月，團隊組織義診活動32次，開展心理問題識別、孕產(chǎn)婦心理健康維護(hù)、情緒自我管理、睡眠管理等心理健康知識講座12次，1 736名社區(qū)居民參加活動。編寫7套健康教育手冊，免費發(fā)放給居民，讓居民認(rèn)識到心理健康的重要性，發(fā)放手冊1 296份。

2.4試點社區(qū)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)前后考核成績比較 見表2。

表2 試點社區(qū)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)前后考核成績比較 分，

3 討論

3.1構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)精神心理健康服務(wù)模式的必要性 心理健康是健康的重要組成部分，WHO指出，不良心理問題是目前全球最常見的健康問題[8]。據(jù)文獻(xiàn)報道，18%～31%的人存在焦慮情緒，13%～30%的人存在抑郁情緒[9-10]，不良心理問題給家庭和社會帶來的疾病負(fù)擔(dān)約占非致死性疾病負(fù)擔(dān)的30%[8]。中國國民心理健康發(fā)展報告(2017-2018)也指出，我國正處于經(jīng)濟社會快速轉(zhuǎn)型期，國民心理健康越來越成為影響經(jīng)濟社會發(fā)展的公共衛(wèi)生問題和社會問題，我國國民心理健康需求極大，但國民感知到的心理咨詢服務(wù)不便利[11]。加強心理健康服務(wù)、健全社會心理服務(wù)體系是改善公眾心理健康水平、促進(jìn)社會心態(tài)穩(wěn)定和人際和諧、提升公眾幸福感的關(guān)鍵措施[12]。我國精神科醫(yī)生短缺，醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員嚴(yán)重不足，社區(qū)從事精神心理的?？漆t(yī)生更少，精神科高年資護(hù)士下沉社區(qū)能有效填補社區(qū)精神心理健康服務(wù)的供給不足。因此，探索以高年資護(hù)士為主導(dǎo)的區(qū)域化精神心理服務(wù)模式十分必要。

3.2以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)精神心理健康服務(wù)模式可有效提高社區(qū)居民心理健康維護(hù)意識 高年資護(hù)士具有豐富的治療監(jiān)管和照護(hù)經(jīng)驗，下沉至社區(qū)開設(shè)“陽光心理工作室”，從居民關(guān)心的睡眠問題為切入點，循序漸進(jìn)，逐步改變社區(qū)居民對精神心理問題的認(rèn)知偏差。對家庭功能缺陷、人際關(guān)系障礙、社會適應(yīng)不良的人群實施系統(tǒng)干預(yù)，改善家庭矛盾，構(gòu)建和諧關(guān)系；對獨居老人、失獨家庭、留守兒童等特殊人群進(jìn)行重點監(jiān)管，實施心理健康動態(tài)評估和疏導(dǎo)，以提高該類人群的心理調(diào)適能力和生活幸福感。另外，個性化“心理健康維護(hù)服務(wù)包”的設(shè)計和應(yīng)用，使干預(yù)更具有針對性，有效解決社區(qū)居民精神心理問題的多元化需求。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)居民對心理健康問題關(guān)注度、接受度逐步提升，自2018年1月“陽光心理工作室”接診人次逐步增加，社區(qū)居民對心理健康維護(hù)服務(wù)包的需求較大。

3.3以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)精神心理健康服務(wù)模式有利于分級診療的推進(jìn) 以高年資護(hù)士為紐帶的醫(yī)院-社區(qū)精神心理健康服務(wù)模式，深化了家庭醫(yī)生簽約、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診連續(xù)服務(wù)流程。高年資護(hù)士作為精神科醫(yī)院和醫(yī)聯(lián)體社區(qū)的聯(lián)絡(luò)者，實現(xiàn)了精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診患者，使上下轉(zhuǎn)診通道更加順暢。自2018年1月以來，“陽光心理工作室”上轉(zhuǎn)精神?？漆t(yī)院28人，下轉(zhuǎn)社區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)25人，安排重癥精神疾病患者住院2人，提高社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)能力，提升居民及患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。同時本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的精神心理疾病知識、心理評估技能、精神癥狀風(fēng)險評估技能評分較培訓(xùn)前顯著提高，與相關(guān)研究結(jié)果[13-15]一致。采用“標(biāo)準(zhǔn)化病人”聯(lián)合微課形式，使社區(qū)醫(yī)護(hù)人員能夠直觀、快速地理解和掌握精神疾病、心理問題相關(guān)知識和心理照護(hù)技能，提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員診療護(hù)理水平和服務(wù)能力。同時此項工作內(nèi)涵及服務(wù)模式有利于分級診療工作的推行。

3.4以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)精神心理健康服務(wù)模式具有良好的社會效益 該模式在四里河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試行8個月后，在合肥市其他18個社區(qū)逐步啟動推廣，取得一致性成效。社區(qū)“陽光心理工作室”得到社會公眾的關(guān)注，吸引省內(nèi)外數(shù)十家媒體報道，多個省內(nèi)外專家組前往我院和社區(qū)進(jìn)行考察調(diào)研。該模式可以復(fù)制，具有可行性，為建立健全社區(qū)心理健康服務(wù)體系提供了參照。

4 小結(jié)

以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)精神心理健康服務(wù)模式，在精神?？漆t(yī)療資源緊缺的狀況下，有效填補了社區(qū)精神心理健康服務(wù)的供給不足，有利于提高社區(qū)居民心理健康素養(yǎng)，推動分級診療決策的執(zhí)行，拓展了護(hù)士?？瓢l(fā)展方向和能力，具有可行性和可推廣性。本項目目前僅設(shè)計7種“心理健康維護(hù)服務(wù)包”，在今后的研究工作中，將繼續(xù)探索，不斷調(diào)整和完善干預(yù)方案及心理健康維護(hù)服務(wù)包內(nèi)容，以期形成社區(qū)精神心理健康服務(wù)模式的長效機制，并對后期的效果進(jìn)行長期追蹤及大數(shù)據(jù)收集。