腹腔鏡下胰十二指腸切除術的臨床應用現(xiàn)狀

趙江生，金銓，王丹丹，趙健，宋研，祁付珍，張建淮

（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 淮安 223300）

腹腔鏡下胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是腹部外科手術中最復雜、風險最高的手術之一。首例LPD手術于1994年由Gagner等[1]完成，2002年，廣西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的盧榜裕教授團隊[2]成功為1例十二指腸乳頭癌患者實施LPD術，開創(chuàng)國內(nèi)先河。21世紀以來，各種腹腔鏡器械的問世以及外科醫(yī)師愈發(fā)精湛的手術技巧，使得腹腔鏡下操作更加精細、精準，現(xiàn)在越來越多的醫(yī)師及醫(yī)療機構在逐步開展并完善這一術式。

1 LPD的適應證和禁忌證

理論上來說，LPD的適應證與開腹胰十二指腸切除術（open pancreaticoduodenectomy，OPD）一致，但考慮到腹腔鏡下操作對于術者要求更高，所以在開展此手術時必須綜合考慮患者病灶部位、大小、性質(zhì)、術者及其團隊的技術水平。LPD作為腹部外科手術的“珠穆朗瑪峰”，具有一定的學習曲線。在學習曲線中的醫(yī)師完成的LPD與度過學習曲線的醫(yī)師相比，其手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥以及遠期預后均有明顯的統(tǒng)計學差異[3-4]。相比OPD而言，胰腺腫瘤常伴有胰周炎癥導致胰周間隙縮小或消失、門靜脈（portal vein，PV）/腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）受腫瘤壓迫甚至侵犯、術前影像及術中難以判斷PV/SMV情況以及胰腺質(zhì)地變硬等[5]均增加了腹腔鏡下腫瘤切除的難度。因此，嘗試開展LPD的中心，應注意病例的選擇，優(yōu)先選擇病灶小、伴有膽胰管擴張的早期壺腹周圍癌，逐步過渡至膽總管下段的惡性腫瘤、主胰管型的胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤以及胰頭腫瘤[6-7]。對于技術路線成熟的外科醫(yī)師及醫(yī)療中心，浸潤周圍大血管、侵犯鄰近靜脈血管的胰頭部腫瘤，可行LPD聯(lián)合血管切除重建[8-9]。

腫瘤侵犯血管一直被視為是LPD的絕對禁忌證，但是隨著外科技術和腔鏡器械不斷發(fā)展，LPD聯(lián)合血管切除的相關報道愈來愈多，且靜脈切除率無統(tǒng)計學差異[10]。Croome等[9]報道的研究中，聯(lián)合血管切除的LPD與OPD相比，短期結(jié)果與長期結(jié)果無統(tǒng)計學差異。Wang等[11]報道10例行LPD聯(lián)合PV切除重建患者術后獲益較好。因此，LPD的絕對禁忌證正在逐漸變?yōu)橄鄬勺C，LPD的適應證范圍癥狀不斷擴大。既往認為高齡、肥胖是腔鏡手術的相對禁忌證，目前亦有研究表明，高齡患者（年齡≥70歲）行LPD的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率和心肺意外與OPD相似[12-13]，因此，高齡并非LPD的禁忌證。總的來說，隨著外科醫(yī)師腔鏡下切除和吻合的技術水平不斷提高以及外科手術器械設備的不斷進步，LPD的手術適用范圍亦會逐漸擴大。

2 LPD的手術類型和手術方法

2.1 LPD的手術類型

LPD主要可分為以下幾種[14]：（1）完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術；（2）腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術：通過腹腔鏡完成胰十二指腸切除，以及腹壁小切口完成消化道重建或者將手伸入腹腔內(nèi)協(xié)助腹腔鏡下操作亦歸于此類；（3）腹腔鏡機器人聯(lián)合手術：近年來達芬奇機器人發(fā)展迅速，其可為術者提供更清晰的3D圖像以及更精確的手術操作，利用機器人手術系統(tǒng)完成手術可更快捷、更安全的度過學習曲線。

2.2 手術路徑

患者常規(guī)取仰臥分腿位，全身麻醉。根據(jù)不同的手術路徑術者可立于患者左側(cè)、右側(cè)或者兩腿間。目前常用的手術路徑包括：（1）Kocher切口入路[6，15-16]：同標準胰十二指腸切除術，術前評估為良性腫瘤或者可切除腫瘤可采用此入路。術中無需刻意探查及分離腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV），以Kocher切口沿胰頭后方向左側(cè)分離，可自然顯露下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）、腹主動脈（aorta abdominalis，AA）、腹腔干（coeliac trunk）、左腎靜脈（left renal vein，LRV）以及腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）等。（2）經(jīng)Treitz韌帶入路[17]：亦有學者稱為反Kocher切口，與標準胰十二指腸切除術入路相反，該入路于左側(cè)暴露并切開Treitz韌帶后向右、向下分離，將十二指腸及胰腺背側(cè)推向右后側(cè)從來使SMA起始部得以良好暴露。該入路優(yōu)點在于暴露充分，可以優(yōu)先離斷胰十二指腸下動脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA），減少術中出血以及保證實現(xiàn)SMA全長右側(cè)至少180°的切除線。（3）“Easy First”策略指導下行LPD[18-19]：術前評估腫瘤為可能切除胰腺癌且預估建立胰后隧道困難時可選擇此入路，術中優(yōu)先行解剖性探查確定腫瘤可切除性，確定腫瘤可切除后，先離斷空腸和胃，解剖肝十二指腸韌帶，游離并離斷膽總管。再做Kocher切口并向左側(cè)游離至胰腺鉤突系膜根部，并離斷胰頸部。當發(fā)現(xiàn)建立胰后隧道困難或腫瘤性粘連嚴重時，可阻斷已游離完成的門靜脈（portal vein，PV）、脾靜脈（splenic vein，SV）及SMV，進行腹腔鏡下血管切除重建。出血難以控制時，采用正中小切口進腹快速止血，完成標本切除以及消化道重建。

2.3 LPD主要手術步驟

手術路徑應根據(jù)術者習慣、學習曲線階段以及腫瘤與血管的關系合理選擇，LPD主要手術步驟可分為以下幾步，操作順利可依據(jù)不同的手術路徑合理調(diào)整[14，17，19]。（1）常規(guī)行腹腔探查；（2）作Kocher切口，向左分離至腹主動脈左側(cè)緣，游離并顯露SMA、腹腔干根部，清掃SMA右側(cè)及自腹腔干向肝動脈、脾動脈方向的淋巴結(jié)，貫通胰后隧道，離斷胰腺后可識別肝右動脈及肝固有來源，避免損傷變異的動脈血管[20]；反向Kocher切口則在切開Treitz韌帶后向下、向右側(cè)分離，顯露SMA、IPDA、SMV空腸支、鉤突遠端，ChoA等[21]提出在此視野下優(yōu)先對SMA周圍結(jié)締組織及神經(jīng)叢進行解剖，早期識別并離斷IPDA可減少離斷胰腺時的出血，并稱其是一種可行、安全、有效的手術方法；（3）解剖肝十二指腸韌帶，清掃肝總動脈、肝固有動脈周圍淋巴結(jié)，離斷胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery，GDA）和胃右動脈（right gastric artery，RGA）；（4）切除膽囊，離斷胃、膽總管、胰腺以及空腸；（5）解剖SMV-門靜脈系統(tǒng)以及SMA-腹腔干系統(tǒng)；（6）消化道重建：采用Child法進行消化道重建，即將近端空腸的斷端與胰腺吻合，再進行膽腸、胃腸的端側(cè)吻合。

3 LPD的安全性、早期并發(fā)癥與遠期預后

近年來，隨著LPD的文獻報道愈來愈多，國內(nèi)外學者對于LPD的安全性以及腫瘤遠期預后愈加關注。Nickel等[22]在一項納入224例患者的Meta分析中顯示，LPD相比較于OPD，其手術時間延長，但術中失血量縮短，在90 d病死率、住院時間、術后胰瘺、胃排空障礙、出血、膽瘺、再手術率、再入院率以及腫瘤結(jié)局方面未見明顯統(tǒng)計學差異。Stauffer等[23]亦報道了該中心對251例胰腺導管腺癌患者的治療結(jié)果，結(jié)果顯示LPD（n=58）相較于OPD（n=193），其短期結(jié)果與長期生存率相似。Shin等[24]將完全腹腔鏡下或機器人輔助胰十二指腸切除術與OPD相比較，結(jié)果顯示LPD雖然手術時間更長，但其術中出血少，住院時間有一定縮短，腫瘤結(jié)局方面沒有顯著差異。我國復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院劉夢奇等[25]亦提出，LPD圍手術期以及遠期預后并不比OPD差，在住院時長以及術中出血方面，LPD優(yōu)于OPD。當然，LPD相較OPD而言，其操作更加復雜，對手術團隊及圍手術期處理的要求更高，要求術者團隊必須對術后并發(fā)癥及早識別、及早處理。

胰瘺是LPD術后最常見早期并發(fā)癥之一，發(fā)生率為3%～45%[26]。術后3 d以上的引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度上限3倍以上可診斷胰瘺。LPD術后發(fā)生胰瘺與多種因素有關，目前公認與胰腺術后胰瘺發(fā)生相關的因素包括胰腺質(zhì)地、胰管直徑、病理類型以及術中失血量。除此以外，術前高膽紅素血癥被認為是胰瘺發(fā)生的危險因素[27]，認為術前總膽紅素≥171 μmol/L會增加LPD術后胰瘺發(fā)生率，但我國2014版《胰腺癌診療指南》[28]明確提出除合并膽道感染情況外，不建議常規(guī)行術前膽道引流。2018版指南[29]中提出對于高齡、全身狀況較差、梗阻時間較長、合并肝功能異?；蛘吣懙栏腥疽约靶g前行新輔助治療的患者，應首先行減黃治療。減黃的主要措施包括ERCP下行鼻膽管支架置入、PTCD以及膽道支架植入術。另有文獻報道[30]，手術時間長是LPD術后胰瘺的獨立危險因素。但是杜秋國等[31]報道的一項針對LPD術后發(fā)生胰瘺危險因素的Meta分析顯示，術前高膽紅素、低蛋白血癥以及胰腺質(zhì)地軟確實增加了術后胰瘺發(fā)生率，但手術時間未使胰瘺發(fā)生率發(fā)生顯著性變化。盛基堯等[27]認為PD術后腸蠕動恢復早期對吻合口的不斷牽拉從而可能導致吻合口出現(xiàn)間隙，進而導致胰瘺發(fā)生，且提出術后早期過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)能降低胰瘺發(fā)生率?，F(xiàn)有文獻對于LPD術后胰瘺發(fā)生率的報道差異較大，一是因為手術數(shù)量差異較大，二是術者水平不一，三是不同中心對于胰瘺的診斷標準不一致。

術后胃癱是LPD術后另一常見早期并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為胃腸道排空障礙、持續(xù)胃腸減壓引流液多且持續(xù)時間長、腹脹、惡心嘔吐等癥狀[32]。其機制尚不十分明確，LPD術后胃癱造成消化道功能障礙及營養(yǎng)不良，造成切口與吻合口愈合延遲，進而增加瘺的發(fā)生率。目前我國對于LPD術后胃癱的報道較少，胡金萌等[33]報道該中心行LPD（n=16，12.5%）與OPD（n=102，9.8%）的患者術后胃癱發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。鄭志鵬等[34]對90例LPD的患者行術后術后胃癱發(fā)生危險因素分析中發(fā)現(xiàn)，LPD術后胃癱發(fā)生是多種易感因素共同作用的結(jié)果，主要危險因素包括：年齡≥60歲、圍手術期貧血、術后低蛋白血癥和腹腔內(nèi)感染。高齡患者胃腸道蠕動減弱，去血管化胃腸道使局部組織缺血，圍手術期貧血更加劇這一情況，術后低白蛋白情況下胃腸道水腫，蠕動減慢。因此，在LPD圍手術期應積極糾正貧血，動態(tài)監(jiān)測并維持白蛋白水平，術后早期應用抗生素預防腹腔內(nèi)感染，可在一定程度上預防LPD術后發(fā)生胃癱。

4 LPD的優(yōu)勢及展望

不可否認，精準、微創(chuàng)的外科理念已逐漸深入人心，LPD的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、術中失血少、操作更加精細、術后疼痛輕、住院時間短等，是未來的發(fā)展方向。當然，由于不同醫(yī)療機構起步不一，且不同術者手術經(jīng)驗及操作熟練度亦存在差別，需要綜合評估醫(yī)療機構水平、手術醫(yī)師水平以及手術團隊配合，逐步開展，穩(wěn)扎穩(wěn)打，始終以患者安全為第一。開展早期若遇到術中出血難以控制、腫瘤粘連致密難以切除或消化道重建困難等情況，應及時、果斷開腹完成手術，切忌為了微創(chuàng)而微創(chuàng)。總之，隨著精準、微創(chuàng)的外科理念的不斷發(fā)展、手術機械的不斷更新以及外科醫(yī)師水平的不斷提高，LPD將漸趨成熟，有效改善患者的生活質(zhì)量。