健脾補腎法治療新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎術(shù)后膽汁淤積理論探討與驗案舉隅

許 靖，李偉偉，艾 軍，高曉燕，馮 琳

（1.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧 530003；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是NICU常見的腸道感染，發(fā)病率高達10%～15%，死亡率達25%～40%，其中約90%發(fā)生于早產(chǎn)兒，與胎齡及出生體重呈反比關(guān)系［1-2］。隨著胎齡＜32周及以下早產(chǎn)兒救治成功率的提高，NEC的發(fā)生率也隨之上升，在超低出生體重兒（VLBW，出生體重＜1 000 g）中的發(fā)生率達28%。NEC以腸道感染繼而壞死、多器官功能衰竭為特征，是NICU的重要死亡原因，在VLBW中的死亡率為15%～30%。其中20%～40%需要外科干預(yù)，術(shù)后患兒還存在腸道縮窄、短腸綜合征及遠期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險［3］。

新生兒膽汁淤積即新生兒時期或出生后幾個月內(nèi)發(fā)生的直接膽紅素升高，臨床表現(xiàn)為陰黃的一系列癥狀［4］。除先天性遺傳代謝性疾病外，NEC術(shù)后膽汁淤積考慮與長期靜脈營養(yǎng)有關(guān)，同時也存在術(shù)后良性膽汁淤積，表現(xiàn)為術(shù)后不明原因直接膽紅素升高，病程較長，療效不佳。NEC術(shù)后膽汁淤積較多見，西醫(yī)多采用利膽藥及激素治療，療程可長達數(shù)月，治療效果多不理想，筆者嘗試采用藥浴、內(nèi)服藥物，予補脾益氣健運、補腎以及母嬰同治，并減少激素治療，取得較好利膽退黃療效，并使患兒實現(xiàn)了較好的體格發(fā)育追趕，現(xiàn)探討總結(jié)如下。

1 NEC術(shù)后膽汁淤積病因病機

導(dǎo)致早產(chǎn)的原因很多，如宮內(nèi)感染、胎盤功能不良灌注不足、母體心腎功能不足等，引起宮內(nèi)發(fā)育落后，因此存在先天之精不足的病理基礎(chǔ)。NEC為新生兒尤其早產(chǎn)兒常見的并發(fā)癥，與早產(chǎn)腸道發(fā)育不成熟有關(guān)，而早產(chǎn)兒出生后腸道不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，需要較長時間靜脈營養(yǎng)支持，從氣血陰陽的角度來看，靜脈營養(yǎng)為有形之品，屬陰，持續(xù)24 h輸入，運行全身，需陽氣推動與運化，這個過程需要以陽化陰，才能為機體所化、所用，因此早產(chǎn)兒的救治過程往往伴隨陽氣耗竭，靜脈營養(yǎng)作為屬性為陰的物質(zhì)，因而失于布散，聚集不化則為陰邪。在這個過程中，早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)（主要為母乳、配方奶等）相對于不成熟的腸道功能，也可能存在類似的病理演化過程。脾胃為后天之本，先天之精氣即真氣（元氣），非水谷之氣不能培育，而早產(chǎn)兒通過腸外（即靜脈營養(yǎng)）、腸內(nèi)營養(yǎng)獲取的“水谷精微”卻不能及時布散，反生陰邪，邪氣集聚于中土，中焦失運，氣機升降失常，黃為脾土之色，暴露于外，即表現(xiàn)為黃疸。同時肝木乘脾，青為肝之色，黃疸呈青黃色，即為陰黃。因先天之本不足，腎虛則皮膚顯露黑色。綜上所述，脾胃升降失常，中焦氣機失運，因此腸道不能正常運動，引起腸脹氣、腸梗阻，剖腹探查則元氣外泄、陽氣大傷，因此本病病機為先天不足、脾腎陽虛、中焦氣機失運。

2 治療心得

從病機看，病本在腎，但小兒為稚陰稚陽之體，如草木之方萌，而早產(chǎn)兒如不當(dāng)時令，早春乃至嚴(yán)冬時先萌之虛弱芽苗，驟然以溫腎、填精之品直入，恐如熱水灌溉、壯火炙烤幼芽，必至夭亡，因此，取法以后天培育先天，健脾土行運化大功，以理中湯加茵陳、梔子主之，是為茵陳理中湯之方義。理中湯專事培育中土，調(diào)理中焦氣機，同時予茵陳、梔子專事退黃。論治之初未敢輕下大黃，恐過于寒涼，攻伐太甚，實則大黃歸胃、大腸和肝經(jīng)，《日華子本草》曰“通宣一切氣，調(diào)血脈”，《名醫(yī)別錄》云“平胃，下氣”，即大黃具有促進腸道動力的作用。治病必求于本，患兒病之本為氣，在治氣的基礎(chǔ)上，筆者認為不必拘泥于藥性之寒熱，故治療遷延不愈之陽黃、陰黃均采用大黃，未見大便清谷等攻伐瀉下之狀。

辨證的第二個階段，患兒黃疸消退，體重增長，營養(yǎng)改善之后，即患兒后天之本已經(jīng)培育了一定的基礎(chǔ)，《素問·上古天真論》云“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，患兒首先以中焦脾胃滋養(yǎng)先天，除了黃疸消退，皮膚客色褪去，本色水落石出之外，神經(jīng)運動發(fā)育也得到較快發(fā)展，所謂脾主四肢，也包含神經(jīng)運動發(fā)育。因此可著眼于先天論治。少火生氣，因此方選金匱腎氣丸?；純合忍熘蛔?，但如果以填精補髓為主，則有礙氣機，單純補陽，則壯火食氣，善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮，因此，唯有金匱腎氣丸可得造化之功。

3 典型案例

患者，男，胎齡31+5周，2019年3月7日出生，出生體重1 300 g，屬早產(chǎn)極低出生體重小于胎齡兒，存在宮內(nèi)發(fā)育落后。患兒父親45歲，母親41歲，自然受孕，二胎，母親妊娠高血壓、子癇前期。入院后予母乳及捐贈母乳進行腸內(nèi)營養(yǎng)，同時補充腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)），存在喂養(yǎng)不耐受，于生后28日齡（即糾正胎齡35+5周）發(fā)生NEC，行剖腹探查術(shù)，切掉闌尾及升結(jié)腸8 cm，術(shù)后保留回腸末端造瘺，術(shù)后10天以深度水解蛋白配方奶及母乳開奶喂養(yǎng)，母乳量不足50%，喂養(yǎng)順利，達到全腸內(nèi)營養(yǎng)（深度水解蛋白配方奶、母乳）后出院。術(shù)后4天患兒直接膽紅素水平逐漸升高，出現(xiàn)膽汁淤積，并逐漸升高，予熊去氧膽酸膠囊口服治療，仍逐漸增高。2019年5月31日，生后57日齡（糾正胎齡39+6周）因再次出現(xiàn)腸梗阻（造瘺口附近腸管扭轉(zhuǎn)）行二次剖腹探查術(shù)，術(shù)后開奶并完全腸內(nèi)營養(yǎng)后出院，術(shù)后膽汁淤積加重，以深度水解蛋白配方奶及母乳開奶喂養(yǎng)，母乳量不足35%，這個階段體重增長不良，直接膽紅素水平維持350μmol/L以上?；純籂I養(yǎng)差，皮下脂肪菲薄，陰囊松弛，局部皮膚淡黃亮薄，少許鞘膜積液。身目俱黃，黃色晦暗青黃，色澤暴露，大便仍色黃，小便色淡黃，無特殊氣味，手足暖，稍激惹煩躁。2019年7月14日患兒體重3 500 g，直接膽紅素235.61μmol/L，予茵陳理中湯加減（白術(shù)20 g，黨參30 g，干姜20 g，炙甘草10 g，茵陳蒿18 g，山梔子12 g），水煎外洗，用藥后，在線隨訪，家長訴患兒黃疸漸退，約3周全身皮膚黃疸盡退，體重增加，皮下脂肪較前豐滿，皮膚逐漸顯出主色。2019年8月6日復(fù)診，患兒體重4 200 g，直接膽紅素106.23μmol/L，皮膚黃色盡退，但皮膚仍青黑未散，患兒仍激惹煩躁，予腎氣丸加減：生地黃24 g，山藥12 g，山茱萸12 g，澤瀉 9 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g，桂枝 3 g，制附子3 g，枳實5 g，芍藥12 g，甘草6 g。2019年8月19日復(fù)診，患兒體重4 450 g，直接膽紅素106.43μmol/L，患兒體重增加，膚色較前明潤，黃黑隱隱，無黃疸，無青色顯露，煩躁激惹減輕，運動發(fā)育進步較大。繼續(xù)予腎氣丸（生地黃24 g，山藥12 g，山茱萸12 g，澤瀉9 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g，桂枝 3 g，制附子3 g）。2019年8月31日復(fù)診，患兒體重5 100 g，直接膽紅素14.07μmol/L，患兒體格發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育出現(xiàn)追趕生長，皮下脂肪豐滿緊實，皮膚白里透紅，黑、青已盡退，顯現(xiàn)出嬰兒正常膚色，色澤明潤含蓄，睪丸緊實，鞘膜積液基本消退，睪丸皮膚較前增厚、著色，繼續(xù)維持前方。

以上諸方，嬰兒藥浴為方，每日于日中前后浸泡，父母托住后項、臀部，全身浸入藥液，露出頭部。浸泡時間從5 min開始，1周內(nèi)逐漸延長至15～20 min；母親隨方酌情加減內(nèi)服，患兒混合喂養(yǎng)。

4 討 論

早產(chǎn)兒腸梗阻、NEC的形成，可責(zé)之中焦氣機失運，腸道運動功能不成熟，而術(shù)后則常凸顯出脾腎陽虛之證，從五行學(xué)說來看，腎藏命門之火，養(yǎng)命門之火以培補脾土，而助脾健運以助養(yǎng)先天，則先天后天相得益彰。經(jīng)方大家黃煌有“藥人”之說［5-6］，這類患兒似可謂“附子人”，附子為通行十二經(jīng)純陽之要藥，本草正義；附子入命門，又通行十二經(jīng)，十二經(jīng)和五臟六腑相連不分，因此附子聯(lián)結(jié)先天、后天。因此應(yīng)抓住脾腎陽虛、“附子人”以指導(dǎo)早產(chǎn)兒NEC術(shù)后辨證論治。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使生命的極限不斷拓展，呼吸機治療技術(shù)、靜脈營養(yǎng)、重癥監(jiān)護技術(shù)等給早產(chǎn)兒提供了生命的機會，但人工輔助技術(shù)在促進機體發(fā)展的過程中，也導(dǎo)致了機體陰陽失衡。本例患兒因內(nèi)科治療黃疸，予熊去氧膽酸、葡醛內(nèi)酯、復(fù)方甘草酸苷等治療效果不佳，鑒于激素對嬰兒全身各系統(tǒng)尤其神經(jīng)系統(tǒng)的危害，家長不愿意接受激素治療，以中醫(yī)辨證論治則有效如桴鼓之感。新生兒時期母子依戀程度高，母乳為嬰兒天然食物，也是最佳食物，母乳的成分直接作用于嬰兒，因此母嬰同治，似乎是一個值得期待的“衛(wèi)生”之路。