新冠肺炎出院患者核酸“復(fù)陽”原因分析及中醫(yī)跟蹤治療探討

樂 凱，鄭錚，林潔雙，顧琳琰，柳 敏，李歡仁，馬逢泉，胡瑞娟

（1.曹洞佛學(xué)院，江西 撫州 344000；2.撫州市衛(wèi)生健康委員會，江西 撫州 344000；3.撫州市臨川區(qū)第一人民醫(yī)院，江西 撫州 344000）

因新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的冠狀病毒性肺炎（C0VID-19）疫情已在全球出現(xiàn)大流行，且其蔓延程度超過預(yù)期，已被世界衛(wèi)生組織列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生安全事件。在我國的抗疫過程中，中醫(yī)藥全程深度介入［1］，目前疫情控制逐漸向好。但在國內(nèi)疫情防控工作取得有效進(jìn)展的同時，雖然治愈病例不斷增加，各地卻陸續(xù)出現(xiàn)出院患者核酸檢測復(fù)陽的相關(guān)報道，而確診患者出院后核酸檢測復(fù)陽也成為了現(xiàn)階段影響疫情發(fā)展方向的不確定因素之一。因此，對于出院的新冠肺炎患者進(jìn)行中醫(yī)跟蹤治療，是有效控制疫情復(fù)燃、防止二次傳播的重點工作之一。

1 新冠肺炎患者核酸“復(fù)陽”情況及原因分析

我國對此次新冠肺炎實行了乙類傳染病甲類管理，并且根據(jù)對該病毒的不斷了解及臨床實踐，堅持中西醫(yī)結(jié)合，不斷調(diào)整和優(yōu)化診療、管理方案，其中也強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥全過程參與，包括出院康復(fù)期間。截至目前，有關(guān)COVID-19出院患者核酸復(fù)陽的文獻(xiàn)資料有限，且多為新聞媒體報道。如在2020年2月25日廣東省發(fā)布的出院患者核酸檢測結(jié)果報道中顯示，其中約有14%患者出現(xiàn)核酸復(fù)檢陽性的結(jié)果［2］，并且沒有證據(jù)證明核酸復(fù)陽的患者不具有傳染性。LAN等［3］報道4位已治愈的COVID-19醫(yī)護(hù)人員感染患者在核酸復(fù)診中，4例患者咽拭子檢測均出現(xiàn)核酸復(fù)陽的情況。李游江等［4］對7例普通型出院患者后期隨訪中發(fā)現(xiàn)3例再次出現(xiàn)痰液病毒核酸檢測陽性。全國各地也陸續(xù)報道“復(fù)陽”的現(xiàn)象。因此可能需要重新評估當(dāng)前的出院標(biāo)準(zhǔn)、解除隔離標(biāo)準(zhǔn)及患者管理方案。

對于新型冠狀病毒肺炎患者出院核酸復(fù)陽的原因，目前的認(rèn)識包括多個方面。周靈等［5］分析了新冠肺炎復(fù)陽的6個可能原因：新型冠狀病毒的生物學(xué)特性、細(xì)胞免疫功能下降、基礎(chǔ)疾病、糖皮質(zhì)激素的影響、樣本采集問題、二次感染等，尤其是目前的核酸檢測。有研究報道對目前的商用試劑盒檢測結(jié)果為陰性的24個樣品重新檢測后，發(fā)現(xiàn)18個樣本呈陽性，而14天的隨訪結(jié)果也顯示“復(fù)陽”情況占14.5%［6］。在具體臨床治療和管理過程中，上述6種原因相互聯(lián)系，因此對于新冠肺炎出院患者的規(guī)范管理也提出了更高要求。國家衛(wèi)健委在發(fā)布的《新冠肺炎診療指南（試行第七版）》在《新冠肺炎診療指南（試行第六版）》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了調(diào)整，針對新冠肺炎的出院標(biāo)準(zhǔn)及出院后管理，強(qiáng)調(diào)了痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本的檢測［7］，出院后注意事項明確將“建議應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天自我健康狀況監(jiān)測”［8］調(diào)整為“建議應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天的隔離管理和健康狀況監(jiān)測”［7］。當(dāng)前對于“復(fù)陽”病例傳染性的認(rèn)識仍然處于探索階段。而部分患者臨床表現(xiàn)為干咳、無痰，因此大部分地區(qū)目前仍以鼻咽拭子為主要采樣手段。一項對213例新冠肺炎患者的研究顯示：發(fā)病后0～7 d，重癥和輕癥病例鼻拭子采樣病毒核酸陽性率分別為73.3%和72.1%，咽拭子為60.0%和61.3%；發(fā)病8～14 d，重癥和輕癥病例鼻拭子采樣陽性率分別為72.3%和53.6%，咽拭子分別為50%和29.6%［9］?？梢妭鹘y(tǒng)的鼻咽拭子采樣檢測漏診率高，導(dǎo)致出院“復(fù)陽”患者“假陰性”可能性高。此外，如果患者體內(nèi)病毒尚未完全清除，而病毒載量低于檢測試劑盒檢測限量，當(dāng)機(jī)體免疫力較低時，可能出現(xiàn)病毒再次生長，核酸檢測出現(xiàn)復(fù)陽。因此對于防范“復(fù)陽”病例的傳染性則顯得尤為必要。

2 中醫(yī)跟蹤治療具體情況

為了進(jìn)一步有效防控疫情、降低出院患者再次造成疾病傳播的風(fēng)險，筆者所在團(tuán)隊及時向撫州市衛(wèi)健委建議完善當(dāng)?shù)爻鲈夯颊咴\療、隨訪機(jī)制和管理方案。撫州市于2020年2月16日發(fā)文通知對新冠肺炎患者進(jìn)行中醫(yī)藥全過程防治，明確提出新冠肺炎出院患者要繼續(xù)服用中藥（筆者團(tuán)隊推薦方：建昌一號，又名雷公藤組方或盱江解毒湯，處方：雷公藤3 g先煎2 h，石膏10 g，生山藥8 g，玄參5 g，連翹4 g，蟬蛻4 g，黨參4 g，薄荷3 g，牛蒡子3 g，生代赭石4 g）14天，并建檔跟蹤隨訪，將中藥防治延伸到出院隔離期間［10］。

筆者對43名新冠肺炎治愈出院患者采用建昌一號方進(jìn)行中醫(yī)追蹤治療14天，觀察患者出院后情況并進(jìn)行核酸檢測，觀察對象涉及撫州市7個區(qū)縣，其中男28人，女15人，年齡16～76歲，均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》出院標(biāo)準(zhǔn)：①體溫恢復(fù)正常3天以上；②呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；③肺部影像學(xué)檢查顯示急性滲出性病變明顯改善；④連續(xù)2次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24 h）［8］。所有觀察對象于歸屬地統(tǒng)一集中隔離醫(yī)學(xué)留觀，在跟蹤治療（出院第2周）及后期隨訪（4周隨訪）中無1例出現(xiàn)病毒核酸檢測陽性，且未出現(xiàn)明顯肝腎功能等副作用。所有出院患者核酸檢測應(yīng)用達(dá)安生物新型冠狀病毒核酸檢測試劑盒（熒光PCR法，注冊證編號：國械注準(zhǔn)20203400063）。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎屬于“疫病”范疇，為感受“戾氣（病毒）”所引發(fā)，外在的自然環(huán)境為疫病的進(jìn)一步發(fā)展構(gòu)成了條件。結(jié)合五運(yùn)六氣，去年全國大部分地方出現(xiàn)暖冬，“畏火司令，陽乃大化，蟄蟲出現(xiàn)，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生……其病溫厲”，因此病機(jī)之一就是溫?zé)崴碌臒岫聚辗?。加之冬至一陽生，陽氣蒸動地之陰氣而產(chǎn)生濕邪。天地格局為戾氣（病毒）的生存和傳播提供了溫床。因此，該病以病毒為病因，熱毒壅肺為病機(jī)的核心，部分患者雖然符合出院標(biāo)準(zhǔn)，但舌脈表現(xiàn)為舌尖微紅，脈略數(shù)，提示尚有余熱未清，為中醫(yī)藥繼續(xù)辨證論治提供了依據(jù)。建昌一號以雷公藤為君，可祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛、清熱解毒，調(diào)免疫抗病毒，而現(xiàn)代研究也表明雷公藤可以提高炎癥早期血管通透性，對炎癥趨化、炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放都有抑制作用；可減少炎性滲出，促進(jìn)炎癥吸收；可抑制免疫細(xì)胞增殖和多免疫因子表達(dá)，發(fā)揮免疫抑制活性［11］。生石膏、生代赭石配合為臣，一走氣分清氣分之熱，一入血分掃血分之毒，共奏氣血熱毒兩清之效；生山藥滋陰利濕，玄參解火消毒，連翹、蟬蛻清熱透邪，薄荷、牛蒡子解毒利咽，黨參健脾益氣，諸藥共同配伍為佐，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱解毒、滋陰潛陽、益氣化濕之功。

4 結(jié)語

在現(xiàn)行的新冠肺炎患者出院標(biāo)準(zhǔn)下，部分出院患者仍有可能為病毒攜帶者，而“復(fù)陽”患者體內(nèi)病毒核酸是否仍在活躍復(fù)制，及其病毒載量尚未有明確數(shù)據(jù)。中國中醫(yī)藥報發(fā)文提到在患者康復(fù)期間，進(jìn)行中醫(yī)綜合干預(yù)的患者核酸檢測復(fù)陽率為2.8%，未接受任何干預(yù)方式的患者核酸檢測復(fù)陽率為15.8%［12］，故國家衛(wèi)健委提出促進(jìn)中醫(yī)藥深度介入預(yù)防診療康復(fù)全過程［13］。筆者運(yùn)用建昌一號追蹤治療新冠肺炎出院患者43例，無1例出現(xiàn)復(fù)陽，顯示出良好效果。因此，在尚無確切證據(jù)證明“復(fù)陽”出院患者無病毒傳播風(fēng)險之前，建議對新冠肺炎出院患者進(jìn)行科學(xué)隨訪，嚴(yán)格執(zhí)行14天的醫(yī)學(xué)觀察隔離管理（隔離結(jié)束建議繼續(xù)居家隔離14天）和1個月健康狀況監(jiān)測，期間服用治療性中藥1～2周，以促進(jìn)后期康復(fù)、降低疾病傳播風(fēng)險。

致謝：北京大學(xué)分子醫(yī)學(xué)研究所雷鳴教授為筆者提供了中草藥雷公藤的研究數(shù)據(jù)，使建昌一號的有效性和安全性得到了保障，特致以衷心感謝。