張倫忠教授運用溫膽湯治療腦病經(jīng)驗舉隅

張?zhí)m起

（山東省濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261041）

指導 張倫忠

溫膽湯出自陳無擇所著的《三因極一病證方論》，具有理氣化痰、和胃利膽的功效，主治膽郁痰擾證?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》認為本方主治“熱嘔吐苦，虛煩，驚悸不眠，痰氣上逆”。張倫忠教授為主任醫(yī)師、碩士生導師、山東名中醫(yī)藥專家、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。在30 多年的臨床工作中形成了自己獨特的經(jīng)驗，結(jié)合“百病皆由痰作祟”，善用溫膽湯治療腦病，療效頗佳，總結(jié)如下。

1 典型病案

1.1 失眠 患者，47 歲，主訴：失眠半年。夜寐困難，寐而易醒，每晚僅睡2～3 小時，多夢，膽怯易驚，曾口服安眠藥數(shù)月，醒后有疲乏感，停藥后仍睡眠差，來我院就診。癥見：精神差，身體困重，乏力，少氣懶言，自汗，納呆，夜眠不足3 小時，多夢易醒，舌淡苔白膩，脈弦滑。診斷：失眠——心膽氣虛、膽郁痰擾證。予溫膽湯加酸棗仁湯，組方：半夏9 g，竹茹12 g，枳實10 g，陳皮10 g，甘草6 g，茯苓12 g，生姜9 g，黨參20 g，酸棗仁30 g，遠志10 g，生龍骨30 g，每日1 劑，7 劑，二診：訴每晚能睡4～5 小時，做夢減少，易驚減輕。停生龍骨、生姜，再服10 劑鞏固療效。1 個月后復診，不需服用中西藥每晚可睡5～6小時。

按語：失眠是以入睡困難或睡眠時間不足、睡眠質(zhì)量下降且影響日間社會功能為主要表現(xiàn)的病證。張師認為失眠的發(fā)生與痰飲關(guān)系密切，特別是現(xiàn)代人群的不良生活方式，如過食肥甘厚味、久坐少動，導致痰飲內(nèi)生，上擾清竅，擾亂心神，導致心神不安，則不寐。方用溫膽湯，方中半夏、竹茹、陳皮化痰，陳皮、枳實行氣導滯，茯苓、甘草健脾滲濕，遠志化痰安神，酸棗仁養(yǎng)心安神，生龍骨鎮(zhèn)靜安神，黨參補脾益氣，生姜制半夏偏性。若出現(xiàn)痰郁化火者，可加黃連、梔子；驚悸明顯者加珍珠母等。

1.2 中風先兆 患者，61 歲，主訴：發(fā)作性頭暈、肢體無力2 天。癥見眩暈，動則尤甚，手足漸覺不遂，肢麻臂痛，語言謇澀，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘好轉(zhuǎn)，伴短氣，胸膈痞悶，納差，舌淡苔白膩，脈弦而滑。既往有糖尿病、高血壓病史。診斷：中風先兆——氣虛痰阻型，治法：益氣化痰，活血通絡(luò)。方選溫膽湯加減，組方：人參15 g，白術(shù)12 g，天麻10 g，半夏9 g，竹茹12 g，枳實10 g，陳皮10 g，甘草6 g，茯苓12 g，生姜6 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g。每日1 劑，上方3 劑后，頭暈減輕，肢體活動有力，言語清晰，再服7 劑以鞏固療效。半月后復診如常人。

按語：張師將中風分為中風先兆期、中風卒中期、中風后遺癥期。在中風先兆期以氣虛痰阻型較常見，張老師遵循“上醫(yī)治未病”的原則，特別重視中風先兆期的診治，老師總結(jié)多年經(jīng)驗認為，中風先兆期氣虛痰濁證者，易致血脈不行而絡(luò)脈瘀阻，繼而突發(fā)中經(jīng)絡(luò)之證，治法宜以益氣化痰為主，方用溫膽湯加減，方中二陳湯、竹茹、枳實、白術(shù)理氣化痰，人參、白術(shù)、甘草益氣健脾，川芎、桃仁、紅花活血通絡(luò)，天麻定眩，臨床可視氣虛與痰濁孰輕孰重而酌情加減。

1.3 癡呆 患者，65 歲，因“反應遲鈍、記憶力差半年”入院，曾服用“銀杏葉片”等藥，病情逐漸加重?，F(xiàn)癥見：反應遲鈍，記憶力差，不能記起上頓飯吃的東西，自覺身重乏力，時有答非所問，流涎，二便可，舌質(zhì)淡苔白膩，脈滑。診斷：癡呆——痰濁蒙竅證，治法：化痰開竅，補氣益智，方選溫膽湯加味。組方：陳皮10 g，半夏9 g，茯苓10 g，枳實10 g，竹茹10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，人參15 g，遠志10 g，益智仁10 g，每日1 劑，10 劑后病情略好轉(zhuǎn)，再服30 劑，后改為中藥丸劑自服。半年后復診，病情無進一步加重。

按語：張師臨證觀察發(fā)現(xiàn)，由于痰濁中阻、上蒙清竅而發(fā)生癡呆者比較多。常表現(xiàn)為反應遲鈍，記憶力減退，嚴重者喃喃自語，流涎，二便不能自知，舌淡苔白膩，脈滑。針對此證運用溫膽湯并辨證加味，伴陰虛者可加用枸杞子、山茱萸、山藥；脾氣虛者加用黃芪、白術(shù)；血瘀明顯者可加用川芎、桃仁等。

1.4 痿證 患者，46 歲，因“左下肢麻木2 個月，加重伴四肢麻木無力半月”入院，無明顯誘因下出現(xiàn)左下肢麻木，以足趾、足掌麻木為著，逐漸向上發(fā)展，行走尚平穩(wěn)，無口角歪斜，無言語含糊。半月前出現(xiàn)四肢麻木無力，持物尚平穩(wěn)，行走尚可，奔跑及上下樓梯不穩(wěn)，自汗，舌淡，苔白厚，脈滑。西醫(yī)診斷為慢性吉蘭-巴雷綜合征，中醫(yī)診斷：痿證——氣虛痰阻證。西醫(yī)予口服激素（強的松）治療，中醫(yī)予溫膽湯加味：陳皮10 g，半夏9 g，茯苓10 g，枳實10 g，竹茹10 g，全蝎6 g，牛膝15 g，甘草6 g，郁金10 g，桑枝30 g，杜仲10 g，人參30 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g。上方服用1個月，后改為丸劑繼續(xù)服用，半年后復查，奔跑及上下樓較平穩(wěn)，病情穩(wěn)定。

按語：痿證氣虛痰阻證表現(xiàn)為肢體麻木、四肢活動不靈、可伴浮腫、少氣懶言、神疲乏力、自汗、舌淡胖苔白膩、脈虛無力或脈滑。病機可能為外感濕邪，侵襲人體，阻滯氣機，氣血運行不暢，肢體經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，致肢體無力，如《素問·痿論》提到“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿”［1］；或久病肺脾氣虛，氣虛不能運行水液，停聚而成痰濕，痰濕阻于四肢經(jīng)絡(luò)，發(fā)為肢體無力。治療予益氣化痰祛濕，方選溫膽湯，另加用人參、黃芪、白術(shù)等益氣藥物，根據(jù)“治痿獨取陽明”的原理，通過補中益氣，使氣血充足則肌肉筋脈得養(yǎng)，肢體活動有力。

2 結(jié) 語

《三因極一病證方論》卷十曰：“溫膽湯治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，異象感惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安。”［2］此方藥主治病癥中即包含氣虛病機，方中甘草、大棗、茯苓有益氣健脾功效。本方可視為《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”的發(fā)揮應用。張老師根據(jù)辨證論治的原則，“有是證，用是方”，提出氣滯痰阻型腦病均可治以理氣益氣化痰法，靈活配用益氣藥物可治療失眠、中風先兆、癡呆、痿證等，均取得良效。

在常見腦病中，痰飲為常見致病因素之一，究其原因，多由過食肥甘厚味，飲酒太過，內(nèi)傷脾胃，運化失司而聚濕生痰；或由郁怒憂思氣滯，導致水液代謝障礙成痰。風、虛、痰日久皆能致腦病，而在發(fā)病過程中，體內(nèi)痰濕、氣滯、氣虛又互為相挾，沖氣上逆，腦神受挫，可出現(xiàn)腦部諸癥。

在氣滯痰阻型腦病的治療上，張老師提出“治痰先治氣”，即腦病的發(fā)生，氣滯痰阻為常見的致病因素，故治以行氣化痰，“氣行則痰消”；方可選溫膽湯，另配合補氣藥如黨參、黃芪、白術(shù)等，使“五臟氣不虛則痰飲不易生成”；即使形成痰飲，在脾胃運化功能正常的情況下，痰飲也易消散?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，痰飲發(fā)生必有正氣內(nèi)虛的發(fā)病根據(jù)。常為脾胃氣虛導致痰阻等證，在臨證時也應有所兼顧?；怠⑿袣?、補氣三者合用，使痰飲祛，氣機運行通暢，病乃愈。