從瘀論治蛇串瘡

趙莉莉李承業(yè)

帶狀皰疹,即中醫(yī)之蛇串瘡,中醫(yī)還稱“纏腰龍”“纏腰火龍”“蛇盤瘡”“蛇瘡”等,是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病,其主要特點(diǎn)為：常突然發(fā)病,為集簇性水皰,排列成帶狀,沿一側(cè)周圍神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn),伴有刺痛。隋《諸病源候論·甑帶瘡候》曰：“甑帶瘡者纏腰生。此亦風(fēng)濕搏于血?dú)馑?。狀如甑?因以為名。”明代《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》曰：“或問(wèn)纏腰生瘡,累累如珠,何如？曰是名火帶瘡,亦名纏腰火丹。”本病的形成多由情志不遂,肝氣郁結(jié),久而化火；或飲食不節(jié),脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)生,郁而化熱,濕熱內(nèi)蘊(yùn),復(fù)因外感毒邪,以致濕熱火毒蘊(yùn)積肌膚而生。

1 氣滯血瘀為主要病機(jī)

情志不暢,肝氣郁結(jié),郁而化火,外感毒邪,循經(jīng)而發(fā)。夾風(fēng)邪上竄頭面而發(fā)；或夾濕邪下注發(fā)于陰部及下肢；火毒熾盛者多發(fā)于軀干?！锻饪普凇氛J(rèn)為：“心火妄動(dòng),三焦風(fēng)熱乘之,發(fā)于肌膚”。飲食不節(jié),脾經(jīng)濕盛,外感時(shí)邪、濕熱毒邪,蘊(yùn)阻肌膚,亦可誘發(fā)?；继幪弁疵黠@,乃毒邪化火,與肝火、濕熱相搏結(jié),阻于經(jīng)絡(luò),氣血不通,不通則痛；或者肝火脾濕郁于內(nèi),毒邪乘之郁于外,氣血瘀滯為其果。毒火稽留血分,發(fā)為紅斑,濕熱困于肝脾,遂起水皰,氣血阻于經(jīng)絡(luò),則現(xiàn)疼痛。年老體弱氣虛者或病程日久者,血行不暢,經(jīng)絡(luò)阻滯,以致疼痛劇烈,持續(xù)不能緩解。

2 辨證施治

神經(jīng)痛,為本病特征之一,具有診斷價(jià)值。常出現(xiàn)在發(fā)疹前或發(fā)疹時(shí),并可逐漸加劇。兒童患者痛較輕,或不痛。老年患者則常明顯,呈陣發(fā)性加劇,難以忍受,且在皮損消退后可持續(xù)數(shù)月或更久。所以本病治療以止痛為主。綜前所述,氣血瘀滯,阻于經(jīng)絡(luò),不通則痛,為本病疼痛的主要病機(jī),所以在辨證論治[1]的基礎(chǔ)上加理氣活血藥以達(dá)止痛之目的。

皰疹發(fā)于頭面者,以熱毒為主,夾風(fēng)邪而發(fā),治宜清熱解毒,化瘀祛風(fēng)；皰疹發(fā)于軀干者,常為火毒熾盛,治宜清熱解毒,活血止痛；皰疹發(fā)于陰部及下肢,脾經(jīng)濕盛為主,治宜健脾利濕,理氣活血；久痛不止或年老體弱者,疏肝活血,通絡(luò)止痛。

皰疹出現(xiàn)前1～5 d,常出現(xiàn)局部疼痛或灼熱感,可伴有低熱,全身乏力不適等前驅(qū)癥狀。皮損好發(fā)于身體一側(cè)的腰肋、胸背及頭面部,四肢等其他部位也可發(fā)生。皮損初期為紅斑,上有集簇成群的小紅丘疹,很快變成水皰,皰液清亮,數(shù)群皰疹呈帶狀分布,一般不超過(guò)正中線。數(shù)日后皰液轉(zhuǎn)為渾濁,繼而結(jié)痂。嚴(yán)重者可出現(xiàn)血皰、糜爛。疼痛明顯,老年患者疼痛更為劇烈?？砂橛邪l(fā)熱、乏力,局部淋巴結(jié)腫痛等全身癥狀。所以發(fā)病早期及時(shí)配伍理氣活血藥,可以盡早減輕患者的疼痛感,使患者得到良好的治療效果。

本病臨床也可見(jiàn)到虛證、寒證者。帶狀皰疹常發(fā)于年老體弱患者,或適逢過(guò)度勞累、感冒體虛、或常服它藥抑制免疫力之時(shí)。邪氣總由虛處而入,故《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi),邪不可干；邪之所湊,其氣必虛。”此其一也；其二,人之體有老少?gòu)?qiáng)弱之分,其少而強(qiáng)者,雖一時(shí)之虛而感邪,而體本不虛,邪從實(shí)化、熱化,則龍膽瀉肝湯、柴胡清肝湯自是對(duì)證之方；若老而弱者,機(jī)體不能奮起抗邪,必現(xiàn)虛證、寒證。若再過(guò)用寒涼,必戕伐正氣,助紂為虐。故陽(yáng)虛陰盛者,必加用附子甚或四逆湯配伍紅花、白芍、全蝎以扶陽(yáng)破陰散寒,補(bǔ)血活血止痛,方可取得佳效[2]。

2.1 風(fēng)熱襲表 瘀阻經(jīng)絡(luò)證 皰疹發(fā)于頭面部,皮損顏色紅,上有集簇小紅丘疹或小皰疹,疼痛；可伴有發(fā)熱,口苦咽干,大便正常或干,小便黃；舌質(zhì)紅,舌苔薄白或黃,脈弦滑數(shù)。治宜祛風(fēng)清熱,活血止痛,方以銀翹散為主加減,基本方：金銀花、連翹、淡竹葉、荊芥、豆豉、薄荷、蘆根、甘草、牡丹皮、大青葉、板藍(lán)根、丹參、赤芍。

2.2 肝火濕熱 瘀毒阻絡(luò)證 皰疹常發(fā)于軀干部,皮損顏色鮮紅,水皰集簇,皰壁緊張,皰液清澈,或血皰,疼痛；可伴有發(fā)熱,口苦咽干,大便干,小便黃；舌質(zhì)紅,舌苔黃或黃膩,脈弦滑數(shù)。治宜泄火解毒,化瘀通絡(luò),方以龍膽瀉肝湯[3]為主方加減,基本方：龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、生地黃、車前子、澤瀉、木通、當(dāng)歸、甘草、全蝎、乳香、沒(méi)藥。有血皰者,加牡丹皮、白茅根；便秘者加大黃。

2.3 脾虛濕蘊(yùn) 濕瘀阻滯證 皰疹常發(fā)于陰部或下肢,皮損顏色淡紅,水皰松弛,疼痛不適；伴口不渴,食少腹脹,大便時(shí)溏；舌質(zhì)淡胖或淡紅,苔白或白厚,脈沉緩或滑。治宜健脾利濕,化瘀止痛,方以除濕胃苓湯為主加減,基本方：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、豬苓、澤瀉、茯苓、白術(shù)、防風(fēng)、牛膝、黃柏、木通、甘草、乳香、沒(méi)藥。水皰大而多者,可加生薏苡仁、車前子。

2.4 氣滯血瘀證 皰疹日久,紅斑消退,水皰干涸結(jié)痂,局部仍刺痛難忍；伴煩躁,夜不能寐；舌質(zhì)紫黯,苔白,脈弦。治宜疏肝理氣,活血通絡(luò),方以柴胡疏肝散為主方加減,基本方：柴胡、陳皮、川芎、白芍、枳殼、香附、乳香、沒(méi)藥、地龍。心煩失眠者,加珍珠母、生牡蠣、酸棗仁等。

2.5 寒凝瘀滯證 年老體弱者,皮損顏色淡紅,水皰松弛,疼痛不適。平素易疲勞、怕冷,汗出,神情倦怠、畏寒、汗出肢冷、口不渴,或渴而不思飲、大便溏、夜尿多、舌淡白、脈弱等。治宜補(bǔ)陽(yáng)散寒,化瘀止痛,予四逆湯,合瓜蔞紅花甘草湯、芍藥甘草湯加減,基本方：全瓜蔞、紅花、白芍、蒼術(shù)、茯苓、熟附子、桔梗、全蝎、蜈蚣、炙甘草。

2.6 血虛瘀滯證 病程日久,氣血虧虛,血液生化無(wú)源,氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行而瘀阻,表現(xiàn)為皮損顏色淡紅或黯,隱隱作痛,面色蒼白或萎黃,不欲飲食,神情倦怠,乏力,唇色發(fā)白,舌有瘀斑,脈細(xì)弱。治宜補(bǔ)益氣血,化瘀止痛,方以八珍湯合血府逐瘀湯加減。基本方：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、熟地黃、白芍、川芎、當(dāng)歸、紅花、桃仁、枳殼、柴胡。

3 典型病例

3.1 風(fēng)熱襲表證 田某某,女,54歲,農(nóng)民,2019年7月2日初診。主因右側(cè)頭面部集簇水皰,伴疼痛2日就診?；颊? d前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)頭部、耳前、面頰及嘴角皮膚發(fā)紅,其上散在粟粒大小水皰,伴有針刺樣疼痛。水皰逐漸增多,呈集簇分布,疼痛加重,影響睡眠。發(fā)病以來(lái),患者精神好,口干,飲食及二便正常。舌尖紅,苔薄白,脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷為：蛇串瘡(風(fēng)熱襲表證),給以疏風(fēng)清熱,活血止痛之銀翹散加味治療：金銀花15 g，連翹12 g，淡竹葉12 g，荊芥12 g，薄荷12 g，豆豉12 g，甘草6 g，野菊花12 g，丹參12 g,牡丹皮12 g，大青葉12 g，防風(fēng)12 g。5劑，水煎服。阿昔洛韋片,0.4 g,3次/日；甲鈷胺片,0.5 mg,3次/d；一周后再次就診,水皰已結(jié)痂,疼痛減輕,睡眠改善,上方去豆豉、大青葉、防風(fēng),加地龍10 g,繼進(jìn)5劑,未再診。

3.2 濕毒瘀滯證 梁某,男,81歲,農(nóng)民,2019年4月18日就診。主訴：右側(cè)腰背部皮疹,伴疼痛1月余?；颊?月前出現(xiàn)右側(cè)腰背部疼痛,繼而疼痛部位出現(xiàn)多處紅斑,呈帶狀分布,其上集簇大小不等水皰,皰液清澈,疼痛明顯。就近在鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療(具體用藥不詳),疼痛未見(jiàn)明顯減輕,特來(lái)我院皮膚科門診就診。來(lái)診時(shí)見(jiàn)：右側(cè)腰背部呈帶狀分布皮疹,皮疹黯紅色,水皰已全部結(jié)痂,痂厚難蛻,個(gè)別出現(xiàn)糜爛,疼痛明顯。發(fā)病以來(lái)精神差,夜不能寐,飲食不佳,口干苦,大便干,量少,每日1行,小便正常。舌紅苔黃厚膩,脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷為：蛇串瘡(濕毒瘀滯證),給以清熱祛濕,化瘀止痛之龍膽瀉肝湯合桃紅四物湯加減治療：龍膽草12 g，梔子12 g，黃芩12 g，柴胡12 g，生地黃12 g，車前子(包煎)12 g,澤瀉12 g，木通12 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，川芎12 g，制乳香10 g，制沒(méi)藥10 g，全蝎(另包,研面沖服)5 g,5劑,水煎服；牡丹皮15 g，丹參15 g，馬齒莧15 g，蒲公英15 g，黃柏15 g，當(dāng)歸20 g，甘草30 g，1劑,水煎置涼,局部外敷。一周后再診,疼痛有明顯減輕,每晚可入睡3～4 h,結(jié)痂大部分消退,仍不欲飲食,舌紅苔黃不膩,脈弦滑。上方去梔子、車前子,加山楂12 g，谷芽20 g，麥芽20 g,再進(jìn)5劑。三診時(shí),疼痛已十去六七,飲食也有好轉(zhuǎn),睡眠改善,上方再5劑,未再診。

4 討論

帶狀皰疹是臨床上常見(jiàn)的一種病毒感染性疾病,因疼痛明顯,嚴(yán)重者影響到患者食欲及睡眠,給患者心理及身體上帶來(lái)極大的、甚至難以忍受的痛苦。所以緩解疼痛成為治療本病的根本所在。臨床驗(yàn)證,氣滯血瘀乃疼痛的主要病機(jī),盡早應(yīng)用活血化瘀藥,使活血化瘀、通絡(luò)止痛之法貫穿治療始終。根據(jù)辨證分型,又可分為涼血活血、活血化瘀、活血通絡(luò)、補(bǔ)血活血、理氣活血等法,故臨床用藥需辨明寒熱虛實(shí),才能明顯減輕患者疼痛,達(dá)事半功倍之效。