原明忠從臟腑辨治冠心病經(jīng)驗(yàn)*

張鵬鵬 張 智 范麗娜 張永康△

原明忠(1926—2010),男,主任醫(yī)師,教授,享受國(guó)務(wù)院特殊津貼,生前被聘為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終生理事,是全國(guó)第一、二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師,獲中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)成就獎(jiǎng),行醫(yī)60余載,善治心腦血管疾病,尤其是在冠心病治療方面形成了自己系統(tǒng)的理論,臨證中將西醫(yī)理化指標(biāo)融入辨證論治中,發(fā)揮了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì),在中西醫(yī)結(jié)合方面做了大量積極的探索,為后學(xué)奠定了基礎(chǔ)。原老生前大量精力致力于臨床工作,論著較少,筆者為其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)應(yīng)用如下。

中醫(yī)藥治療冠心病能體現(xiàn)整體治療的優(yōu)勢(shì),從保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、改善心功能、拮抗炎癥反應(yīng)、改善微循環(huán)、預(yù)防心臟重塑等多途徑、多環(huán)節(jié)發(fā)揮作用[1]。原老認(rèn)為冠心病病性為本虛標(biāo)實(shí),本虛主要是臟腑經(jīng)脈氣血陰陽之不足,標(biāo)實(shí)則表現(xiàn)為瘀濁內(nèi)生氣滯血瘀,營(yíng)養(yǎng)心臟之正經(jīng)及支別絡(luò)脈瘀滯不通。臨床數(shù)據(jù)顯示該病的發(fā)生大部分由氣虛導(dǎo)致血瘀,或脾虛導(dǎo)致痰濁,或食厚致脂液痰濁黏附于心脈,輕則氣機(jī)不暢,重則血脈不通[2]。冠心病的發(fā)病部位在心,主要病變?cè)谛呐K與營(yíng)養(yǎng)心臟之經(jīng)脈,但其是與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)。

肺主氣,心主血,心肺同居上焦,通過調(diào)肺氣,通血脈,以助心行血,氣為血之帥,血為氣之母,氣行則血行,氣滯則血瘀,肺氣虛弱,則宗氣生成不足,無以貫心脈行氣血致心血瘀阻。

脾主運(yùn)化,為生化之源,后天之本。憂思過度,或勞役過度傷脾氣,或嗜食肥甘膏粱厚味,聚濕生痰,日久化熱,內(nèi)熱傷陰產(chǎn)生瘀濁,中滿郁遏氣機(jī)。當(dāng)瘀濁或濕濁壅于經(jīng)脈,致脈道受損,日久則脈絡(luò)發(fā)生瘀滯,氣血運(yùn)行不暢。痰為瘀之初,瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展,近代岳美中、鄧鐵濤治療冠心病也提倡從痰瘀入手[1]。

肝藏血,主疏泄條達(dá)。一為疏泄膽液以助小腸消化脂質(zhì),二為疏通氣機(jī)調(diào)節(jié)血液,若因暴怒傷肝,肝氣郁結(jié),疏泄失司,氣郁化火,可出現(xiàn)肝陽亢盛,肝火盛則灼傷陰液,久則由肝及腎可出現(xiàn)腎陰虛,肝陽亢,進(jìn)一步則脈絡(luò)失養(yǎng),瘀濁內(nèi)生,致血液循行不暢,當(dāng)經(jīng)脈瘀滯之病變發(fā)生于營(yíng)心脈絡(luò)時(shí)則發(fā)生心絞痛。

腎為先天之本,五臟之陰,非此不滋,五臟之陽,非此不發(fā)。腎氣之盛衰,與人的機(jī)體之生、長(zhǎng)、壯、老已成正比。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì),冠心病大部分在40歲以上,與《素問·上古天真論》中“男子五八腎氣衰”的道理相一致。同時(shí)“女子七七任脈虛太沖脈衰少,天癸竭”,婦女絕經(jīng)前發(fā)病率明顯低于男子,絕經(jīng)后發(fā)病率則明顯上升,與男子相近似。這些都說明冠心病與腎之盛衰關(guān)系很大。

原老認(rèn)為冠心病辨證分型方法,要以證的基本內(nèi)容要求進(jìn)行證型的分類。具體的內(nèi)容應(yīng)包括病因、病位、病機(jī)、病性等,只有這樣內(nèi)涵完整的證型才是辨證診斷的依據(jù)。如果辨證的證型包括不了這四項(xiàng)基本內(nèi)容,據(jù)證立法和遣方用藥時(shí)是欠妥的。冠心病的病變表現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)心臟的正經(jīng)和支別脈絡(luò)發(fā)生瘀滯不通,致使氣血循行不暢時(shí)而產(chǎn)生胸悶、憋氣、心悸,嚴(yán)重時(shí)可有胸膺疼痛等證候。溯其根源,發(fā)生瘀滯的病理變化及其發(fā)展過程與臟腑功能失調(diào)有直接關(guān)系,除有心脈瘀滯不通的共有的證候外,還有各臟腑功能失調(diào)的多種證候。

1 心氣陰虛型

主要脈證：胸膺悶痛、刺痛、隱痛?；蚓氲》α?心慌、氣短,動(dòng)則益甚,睡中憋醒,端坐位可減輕乃至緩解；或手足心熱,兩膝酸軟,口干。舌質(zhì)偏紅,苔少津,脈沉細(xì)或沉弱。

病機(jī)分析:血液運(yùn)行依賴心氣推動(dòng),氣行則血行,氣滯則血瘀,心氣虛推動(dòng)血運(yùn)無力,營(yíng)心之血不足則心氣無以化生,故倦怠乏力、心慌、氣短；動(dòng)則益甚,是耗氣過多之故；睡中憋醒乃心氣虛甚之象。手足心熱、口干為陰虛內(nèi)熱之象。陰虛及腎可見兩膝酸軟之癥。舌偏紅少津?yàn)殛幪撝?脈細(xì)、弱主氣血不足。

治法:益氣強(qiáng)陰,化瘀通脈。

方劑:益氣通脈湯。黨參10～30 g,麥冬15 g,五味子15 g,丹參20～30 g,川芎、赤芍各15～20 g,生蒲黃、紅花各10～20 g,木香10 g,何首烏、郁金各10～15 g。本方為生脈飲合膈下逐瘀湯的加減。黨參重在補(bǔ)氣,麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰強(qiáng)心力,丹參活血化瘀、行氣止痛,再與川芎、赤芍、蒲黃、紅花等活血祛瘀藥同用,增強(qiáng)疏通心之脈絡(luò)作用。木香、郁金疏理氣機(jī),氣行則血行,協(xié)同消散瘀血。

2 陰虛陽亢型

主要脈證：心前區(qū)悶痛、刺痛、痛及肩背。或見頭暈頭脹痛、耳鳴、心煩易怒、口咽干；或腰膝酸軟,手足心熱,晝輕夜重。舌質(zhì)偏紅,苔微黃,或苔白少津,脈弦。

病機(jī)分析:陰虛陽亢型是指腎陰虛、肝陽亢,陰虛則火旺,火灼陰液,脈絡(luò)失養(yǎng),瘀濁內(nèi)生。腎虛則腰膝酸軟,陰虛則內(nèi)熱,輕則出現(xiàn)手足心熱,午后屬陰,陰虛不能制陽則午夜加重。肝之經(jīng)脈上行頭目,陽亢,肝陽亢盛,氣血上沖于頭,上擾清竅致頭暈、頭脹痛、耳鳴。肝在志怒,肝陽亢盛陰不斂陽,發(fā)怒心煩。口咽干為陰虛之故。舌質(zhì)偏紅苔微黃為陰虛陽亢之征,脈弦主肝病。

治法:滋陰潛陽,活血化瘀。

方劑:滋潛通脈湯。制何首烏20 g,生地黃10～15 g,豨薟草20 g,丹參20～30 g,赤芍20 g,菊花、紅花、郁金、川芎各10～20 g,女貞子、木香各10 g。本方源自豨薟丸合膈下逐瘀湯的加減。豨薟草治療中風(fēng)取其活瘀血通經(jīng)絡(luò)之力,所以對(duì)瘀血痰濁閉阻心脈之冠心病,同樣可以有開痹活血,通絡(luò)祛濁之功[3]?！侗静菥V目》中記載何首烏可“止心痛,益血?dú)?久服長(zhǎng)壽”,與豨薟草、生地黃、菊花、女貞子、配伍有滋陰補(bǔ)腎,平肝潛陽作用,丹參、赤芍、紅花、郁金、川芎行氣活血化瘀、疏通心之脈絡(luò)。

3 胸陽不振型

主要脈證：心胸悶痛,氣塞,或胸痛徹背,背痛徹心,痛及左肩臂,痛或作或止。舌質(zhì)偏暗,苔薄白或膩,脈弦或沉。

病機(jī)分析:胸陽不振,為實(shí)證,心陽未衰,與心陽虛證不通。心肺居于胸中,痰瘀痹阻胸陽,致使心肺陽氣不得宣暢,心脈隨之發(fā)生瘀滯,不通而致氣塞或心胸悶痛；心脈滯澀不通,氣血不足濡養(yǎng)心臟而心痛沿經(jīng)氣反應(yīng)于背俞之脈,心痛徹背,背痛徹心；《靈樞·經(jīng)脈》言：“小腸手太陽之脈繞肩胛,交肩上,入缺盆絡(luò)心”,若心痛順心經(jīng)與心包經(jīng)脈放散時(shí),則出現(xiàn)左臂內(nèi)側(cè)疼痛直至小指和無名指。舌質(zhì)偏暗為血瘀之征,苔白膩為痰濁瘀阻之象,脈弦主痛。

治法:宣痹通陽,化瘀通脈。

方劑:宣痹通脈湯。瓜蔞20 g,丹參30 g,赤芍15～30 g,川芎15～20 g,紅花15 g,薤白、郁金、五靈脂各10～15 g,蒲黃10 g,木香10 g。本方源自瓜蔞薤白白酒湯和膈下逐瘀湯的合用加減。瓜蔞利氣寬胸,薤白溫通滑利,善宣痹通陽,赤芍、川芎、紅花、丹參、蒲黃、五靈脂活血通經(jīng),行瘀止痛,木香、郁金調(diào)氣協(xié)同通心脈之滯。現(xiàn)代藥理研究也表明,川芎、丹參具有明顯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用,可能有鈣離子阻滯作用,可明顯改善血液流變性,降低血管阻力,改善微循環(huán)[4]。

4 心氣陽虛型

主要脈證：胸悶、胸膺痛,或心前區(qū)痛,面色黃白,自汗,心慌、氣短,倦怠乏力；或畏寒肢冷,遇冷易發(fā)作。舌偏暗苔薄白,脈沉細(xì)或沉遲。

病機(jī)分析: 本證多由氣虛日久進(jìn)而發(fā)展為心陽虛,陽虛則寒,寒主收引致經(jīng)脈縮蜷絀急,發(fā)生卒然心痛。心主血脈,陽主溫煦。心氣陽虛無力推動(dòng)血運(yùn)故全身倦怠乏力,氣血不足于營(yíng)養(yǎng)心臟,故出現(xiàn)心慌、氣短。陽虛不能溫煦則畏寒,甚者手足發(fā)涼、自汗。舌質(zhì)偏暗為血瘀之征,脈沉遲主陽氣不足。胸悶或胸膺痛,由心脈瘀滯不通所致。

治法:益氣溫陽、化瘀通脈。

方劑:溫陽通脈湯。黨參15 g,制附子10 g,麥冬、五味子各15 g,黃芪10～30 g,丹參20～30 g,紅花10～20 g,當(dāng)歸10～15 g,川芎、赤芍各15～20 g。本方亦為生脈飲與膈下逐瘀湯合用的加減。黨參補(bǔ)脾益氣,制附子溫陽強(qiáng)心,在方中起到“點(diǎn)火”起陽之用,合用麥冬、五味子增強(qiáng)益氣之力,川芎、紅花、赤芍化瘀通心脈；黃芪、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血,固表止汗,使心氣生化有源,諸藥合用,共湊溫陽益氣、疏通心脈之效。

5 氣滯血瘀型

主要脈證：胸膺悶痛,或刺痛,其痛或作或止,痛處不移,舌質(zhì)瘀點(diǎn),脈多見弦象。

病機(jī)分析:本證多由氣機(jī)郁滯或由脾氣郁結(jié),氣機(jī)不利,瘀濁內(nèi)生,浸淫脈道,致使血脈循行發(fā)生滯澀不利而致,氣滯血瘀漸及心脈,則生心痛。胸膺痛為心脈瘀滯不通所致,胸悶為氣滯之征,痛處不移為瘀血之象,弦脈主痛。

治法:理氣化瘀,通脈止痛。

方劑:化瘀通脈湯。赤芍15～20 g,川芎15～20 g,木香、五靈脂、蒲黃、郁金各10～15 g,紅花10～20 g。本方為膈下逐瘀湯的加減。赤芍、川芎、五靈脂、蒲黃、活血通心脈,木香、郁金行氣理氣,氣行則血行,心脈通痛自消,心痛甚者酌加乳香、沒藥。

6 肝氣郁滯型

主要脈證：胸膺悶痛,或左胸刺痛,痛或作或止,易怒,善太息,右脅脹滿,或胸脅脹疼,舌質(zhì)偏暗有瘀點(diǎn),脈弦。

病機(jī)分析:肝主疏泄,心主血脈,肝屬木,心屬火,為母子關(guān)系。肝居右脅,肝臟之氣機(jī)疏泄通暢,有利于心之血脈流通,肝氣郁滯出現(xiàn)右脅脹滿,氣滯橫逆胸中時(shí),則胸脅脹痛,易怒,善太息等癥,郁滯日久,心之脈絡(luò)的氣血流通障礙而發(fā)生瘀滯,則出現(xiàn)胸膺痛或左胸痛。舌質(zhì)偏暗、瘀點(diǎn)為血瘀之征,脈弦主肝病或肝氣郁滯。

治法：疏肝理氣,化瘀通脈。

方劑：血府逐瘀湯加減。丹參20～30 g,川芎、赤芍各15～20 g,紅花10～20 g,枳殼10～20 g,當(dāng)歸9～15 g,生地黃10～15 g,牛膝、柴胡、桃仁、香附各9～12 g,甘草6～12 g。柴胡、赤芍、枳殼、香附疏肝氣之郁滯,桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參活血化瘀疏通心之脈絡(luò),牛膝、生地黃、當(dāng)歸行血養(yǎng)血,甘草調(diào)和諸藥,使肝氣疏,心脈通,則胸痛及胸脅脹滿、易怒等癥可解。

7 胃氣上逆型

主要脈證：胸膺劇痛,或胃脘劇痛而胸悶氣緊,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且癥狀重,可持續(xù)1～2 h或數(shù)小時(shí),用硝酸甘油片、速效救心丸等而不效,伴有惡心嘔吐,脘腹脹悶,苔白厚,脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

病機(jī)分析:本證型多由其它證型突然疼痛加重,疼痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)不解,劇痛不緩解由心脈瘀滯而變?yōu)樾拿}瘀阻,口服藥物其痛不減預(yù)示心之脈絡(luò)瘀阻嚴(yán)重。心胸劇痛不解,致胃腸氣機(jī)紊亂,胃失和降、胃氣上逆,出現(xiàn)惡心、嘔吐、脘腹脹悶等癥。脈細(xì)數(shù)由疼痛傷氣所致。

治法:和胃降逆,化瘀通脈。

方劑:溫膽湯合化瘀通脈湯加減。陳皮、竹茹、茯苓各10～15 g,紅花15 g,半夏10～15 g,赤芍15～30 g,川芎15～20 g,赭石20～30 g,公丁香10～12 g,吳茱萸6～12 g,甘草6～10 g。陳皮理氣健脾、燥濕化痰,通過改善心悸、氣短癥狀進(jìn)而達(dá)到改善心功能的目的,竹茹清熱除煩止嘔,茯苓與竹茹聯(lián)用可健脾、寧心、行氣[5]。臨證中出現(xiàn)此證型,首先鎮(zhèn)痛止嘔,瀉法針刺內(nèi)關(guān)、膻中、心俞、神門等穴,必要時(shí)肌肉注射杜冷丁。

8 心脾兩虛型

主要脈證:胸膺悶痛,或左胸痛,時(shí)作時(shí)止,肢體倦怠,心慌、失眠、氣短、納呆,苔白薄,舌質(zhì)或見瘀點(diǎn),脈沉緩或沉細(xì)。

病機(jī)分析:脾主運(yùn)化,為生化之源,又主四肢,脾氣虛見肢體倦怠,脾虛則失健運(yùn),納呆,消化減弱,重則食后飽脹、反胃。脾虛則生化之源障礙,不能化生水谷精微,濕濁壅塞氣機(jī),浸淫脈道漸及心脈時(shí),瘀滯氣血不通,便產(chǎn)生胸膺痛。營(yíng)養(yǎng)心之氣血不足,則出現(xiàn)心氣虛,故見心慌、氣短或失眠等癥。舌見瘀點(diǎn)為瘀血之征,脈沉緩,主脾虛,細(xì),主氣血不足。

治法:健脾養(yǎng)心,化瘀通脈。

方劑:歸脾湯加減。黃芪、黨參、炒酸棗仁各10～20 g,川芎15～20 g,紅花10～20 g,白術(shù)、當(dāng)歸各9～15 g,茯苓、遠(yuǎn)志各10 g,木香9～12 g,丹參20～30 g,炙甘草9 g。黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣；炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸養(yǎng)心寧神;木香行滯氣使補(bǔ)而不滯,與川芎、當(dāng)歸、紅花、丹參相配伍化心脈之瘀滯,心脈通,血行暢,則胸痛胸悶之癥可解。

9 脾陽不振型

主要脈證：胸膺悶痛或刺痛,午后腹脹,喜熱畏寒,手足易冷,舌質(zhì)淡,苔白薄,脈沉遲等。

病機(jī)分析:脾主運(yùn)化，脾陽不振、健運(yùn)失司,脾陽虛不能溫煦小腸以消化飲食則產(chǎn)生濁氣,故大腹脹滿,午后屬陰,陰盛則阻抑陽氣之布化而腹脹于午后加重。脾陽不能達(dá)于四末,故見手足易冷,腹部喜熱畏寒為陽虛之象。舌淡,脈沉遲為陽虛之征。

治法:溫振脾陽,化瘀通脈。

方劑:附子理中湯加減。制附子6～10 g,干姜6～12 g,黨參、木香、蘇木各10～16 g,白術(shù)、郁金各9～16 g,甘草3～9 g,紅花10～12 g,赤芍15～20 g,川芎10～20 g。制附子、黨參、白術(shù)、干姜、甘草溫振脾陽,伍木香以行氣消腹脹,郁金、紅花、赤芍、蘇木、川芎化瘀行血以疏通心脈之瘀滯,使脾陽振,心脈通,則腹脹、畏寒、肢冷及胸膺疼痛等癥可解。

10 驗(yàn)案舉隅

患者,女,72歲。2016年7月13日初診。主訴：冠心病7年余,胸悶痛3月余?；颊?009年因勞累后胸部刺痛、氣緊,睡中憋醒,經(jīng)冠脈造影確診為冠心病,右冠狀動(dòng)脈置入支架1枚,院外患者長(zhǎng)期規(guī)律口服阿司匹林、阿托伐他汀、單硝酸異山梨酯片等藥物治療,病情控制尚可。3月前,患者無明顯誘因胸悶痛、心慌,每日下午明顯,服硝酸甘油、丹參滴丸可緩解,血壓波動(dòng)在140～180/100～105 mmHg,伴見乏力,氣短,盜汗,雙目干澀,口干口苦,納可,夜寐不寧,二便正常。舌淡少苔,脈沉細(xì)無力。西醫(yī)診斷：冠心病支架置入術(shù)后,高血壓病。中醫(yī)診斷：胸痹,心氣陰虛。治法：益氣強(qiáng)陰,化瘀通脈。處方：黨參15 g,麥冬15 g,五味子15 g,丹參30 g,川芎20 g,木香10 g,制何首烏15 g,郁金10 g,決明子15 g,14劑,水煎服,每日1劑。2016年8月6日二診：胸悶痛及心慌癥狀均減輕,仍感疲乏、氣短,心痛由每日發(fā)作變?yōu)槊恐馨l(fā)作2次左右,胸痛后乏力癥狀更甚,舌質(zhì)淡苔薄白,脈沉弦。處方:瓜蔞30 g,薤白10 g,丹參30 g,赤芍30 g,五味子10 g,香附10 g,川芎20 g,桂枝10 g,葛根20 g,五靈脂10 g,14劑,水煎服,每日1劑。2016年8月26日三診：胸部?jī)H有輕微悶痛,偶爾發(fā)作,余無不適主訴,原方繼服8周以鞏固,24 h血壓監(jiān)測(cè)波動(dòng)在130～150/80～95 mmHg,氣短、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按：目前冠心病患者多采用介入診療,中藥常用于冠心病輕中癥、術(shù)后再狹窄以及并發(fā)癥的治療等,與西醫(yī)治療手段結(jié)合對(duì)患者生活質(zhì)量及預(yù)后大有裨益。原老用中藥治療冠心病的療程較長(zhǎng),一般1個(gè)月為一個(gè)療程,需要1～3個(gè)療程,為鞏固療效,服藥時(shí)間長(zhǎng),半年、一年乃至數(shù)年,長(zhǎng)期服藥以服丸藥為宜。首診辨為心氣陰虛,口服益氣通脈湯益氣強(qiáng)陰,然患者服藥后胸痛癥狀減輕,頻次減少,仍感疲乏氣短,且胸痛后愈感少氣乏力,細(xì)思認(rèn)為氣虛痛為傷氣所致,與心氣虛不同,可不必補(bǔ)氣,用宣痹通脈湯加減治療后諸癥明顯緩解,且血壓波動(dòng)不大。