基于《金匱要略》歷節(jié)病辨治急性高尿酸血癥*

張 玥 佟 穎

急性高尿酸血癥(HUA)是一種常見的代謝性疾病[1],主要原因?yàn)猷堰释蝗淮x異常導(dǎo)致尿酸排泄障礙,尿酸生成增多及排泄減少[2]。男性血尿酸>420 μmol/L(7.0 mg/ml),女性血尿酸>357 μmol/L(6.0 mg/ml)即為高尿酸血癥。HUA的臨床分型分為原發(fā)性與繼發(fā)性高尿酸血癥,研究認(rèn)為原發(fā)性HUA與胰島素抵抗有關(guān),繼發(fā)性HUA與遺傳、飲食結(jié)構(gòu)異常等相關(guān)。

中醫(yī)學(xué)并無HUA病名,根據(jù)患者癥狀,辨證屬于 “歷節(jié)”“熱痹”“白虎節(jié)病”“著痹”的范疇,痹病的最早描述見于《素問》[3]“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹” 的記載。張仲景在《金匱要略》中記載了桂枝芍藥知母湯可以治療本病,提出歷節(jié)病的病名,記載了 “肢節(jié)疼痛、腳腫如脫、頭眩、短氣、嘔吐”等癥狀,提出本病的病機(jī)在于風(fēng)濕熱邪內(nèi)侵,流注肢節(jié)經(jīng)脈,關(guān)節(jié)氣血痹阻不通,發(fā)為肢節(jié)疼痛、腫大似脫[4]。后世醫(yī)家在辨證論治基礎(chǔ)上繼承發(fā)揚(yáng),認(rèn)為“內(nèi)濕稽留,濕濁內(nèi)蘊(yùn)”為本病發(fā)病之機(jī)：郭赫等[5]認(rèn)為西醫(yī)所述“尿酸”與中醫(yī)所述“濕濁”相類,認(rèn)為HUA導(dǎo)致的歷節(jié)病乃本于正氣日衰,因于風(fēng)濕流注、寒濕外襲,化熱傷陰而濕無出路,是內(nèi)外合邪雜至導(dǎo)致的病理狀態(tài)。

1 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家關(guān)于本病病因病機(jī)的論述多不統(tǒng)一,總覽各家之言,病因包括先天體質(zhì)因素,稟賦不足；或勞倦過度；外邪內(nèi)侵、飲食失節(jié)、寒熱失調(diào)等導(dǎo)致肝、脾、腎和三焦等臟腑氣化失調(diào),水濕內(nèi)生,津聚成痰,痰濁日久與血相結(jié),痰濁瘀阻痹阻經(jīng)脈而致病,本病病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)證。

1.1 肝腎不足 水濕浸漬 據(jù)《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》載:“寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝”,提出腎藏精而主骨,肝藏血而主筋脈,筋骨強(qiáng)健賴于精血津液充養(yǎng)及腎陽溫煦,先天不足則精弱血虧,加之寒濕乘虛內(nèi)侵,傷血脈而浸筋骨,流入關(guān)節(jié)發(fā)作痹痛[6,7]。

1.2 氣血虧虛 風(fēng)濕外侵 《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中“浮則為風(fēng),風(fēng)血相搏,即疼痛如掣”記載了氣虛血虧,風(fēng)邪內(nèi)擾可招致本病發(fā)生。少陰為心、腎之脈,心血脈,腎藏精,少陰脈弱則心血虛、腎精虧,外邪乘虛內(nèi)襲,則營血愈枯而筋骨失養(yǎng)。增所謂“風(fēng)血相搏者,少陰血虛而風(fēng)復(fù)擾之,為疼痛如掣也”[8]?！夺t(yī)學(xué)傳燈·痛風(fēng)》亦載：“痛風(fēng)者,遍身疼痛,晝減夜甚,痛徹筋骨,有若虎咬之狀,故又名為白虎歷節(jié)風(fēng)……皆由肝經(jīng)血少火盛,熱極生風(fēng)”。

1.3 內(nèi)濕稽留 濕濁內(nèi)蘊(yùn) 諸濕腫滿,皆責(zé)之于脾失健運(yùn),仝小林教授[9]提出健脾祛濕為本,認(rèn)為飲食失節(jié)招致脾土壅滯,精微堆積,化為痰濁。國醫(yī)大師張琪教授認(rèn)為歷節(jié)發(fā)病之本在于飲食失慎,損傷脾胃,導(dǎo)致運(yùn)化失司,濕停飲聚,郁久化熱傷津,或素體陰虛血熱,病邪化燥傷陰,導(dǎo)致濕熱內(nèi)生而見關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)受限等癥,伴發(fā)熱、頭痛、心煩、口渴、尿黃等癥。是故中土不運(yùn)則濕濁漸生,蓄積不化則氣阻血閉,發(fā)作痹痛。

1.4 肝失疏泄 痰濕內(nèi)生 肝為將軍而主疏泄,疏泄正常則氣血津液運(yùn)行有常,肝失疏泄導(dǎo)致則三焦氣化失宜,氣血津液運(yùn)行不暢而氣滯血阻、津阻液停而釀生痰濕,痰阻氣機(jī),氣機(jī)不暢,氣滯則血瘀,血不利則為水,生濕化痰,氣滯血阻,停滯骨骼、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié),終致關(guān)節(jié)痛痹、筋脈拘急、屈伸不利、甚則尻以代肘,脊以代頭。

2 治療方法

2.1 經(jīng)方治療 《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》(第8條)指出：“諸肢節(jié)疼痛,身體尪贏,腳腫如脫……桂枝芍藥知母湯主之”,本方中桂枝溫經(jīng)通脈、附子善于通行十二經(jīng)之陽,麻黃通達(dá)內(nèi)外之陽,配伍知母、芍藥養(yǎng)陰舒筋清熱,重用白芷以健脾除水利濕,取脾主四肢,本方寒熱并用,表里內(nèi)外同治；臨床觀察發(fā)現(xiàn)桂枝芍藥知母湯能夠改善高尿酸血癥患者的臨床癥狀,降低IL-1、IL-6、TNF-α等血漿炎癥因子水平而起到抗炎作用。又有“病歷節(jié)不可屈伸,疼痛,烏頭湯主之”(第10條)記載,以通達(dá)陽氣治療關(guān)節(jié)疼痛、不可屈伸之證。程時(shí)杰[10]運(yùn)用加味四妙散(蒼術(shù)10 g,牛膝10 g,薏苡仁30 g,黃柏10 g,萆薢10 g,土茯苓10 g,川芎10 g,赤芍10 g,玉米須30 g,蠶沙10 g)治療HUA,臨床收效明顯,方中集利水滲濕、健脾燥濕、補(bǔ)益肝腎、活血行氣藥于一方,具有補(bǔ)消共施,標(biāo)本兼顧,脾腎同調(diào)的配伍特點(diǎn)?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)[11],本方具有調(diào)節(jié)嘌呤及尿酸代謝、促進(jìn)尿酸排泄的作用。當(dāng)歸拈痛湯也是治療本病的效方,以祛風(fēng)、勝濕、滲利、祛邪、扶正為治法,效果顯著。

2.2 驗(yàn)方治療 溫少逸[12]通過總結(jié)吳昶教授治療HUA的經(jīng)驗(yàn),運(yùn)用“五痛風(fēng)丸濃縮劑”(蒼術(shù)、黃柏、天南星各12 g,龍膽、川芎、白芷、桃仁、桂技各6 g,紅花1.5 g,羌活3 g,威靈仙3 g,防己6 g,神曲6 g,茵陳48 g,白術(shù)、茯苓、豬苓各4.5 g,澤瀉7.5 g,土鱉蟲12 g,積雪草30 g,川牛膝20 g,萆薢20 g),諸藥合用,奏祛風(fēng)活血、健脾除濕、通絡(luò)止痛之效。楊光成[13]自擬泄?jié)峤舛净钛?秦皮、黃柏、萆薢、金銀花、丹參、雞血藤各15 g,金錢草、黃芪各20 g,甘草10 g)治療HUA 40例,對(duì)照組予西藥苯溴馬隆口服,較治療前2組患者血尿酸水平均明顯下降(P<0.05),且治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),其認(rèn)為HUA屬素體氣虛加之飲食失節(jié),脾失運(yùn)化,釀生痰濁濕邪,故以祛濕泄?jié)?、活血化瘀為?佐以益氣解毒。李雅飛[14]運(yùn)用中藥代茶飲方(車前子30 g,丹參10 g,黃芪15 g,決明子30 g) 配合中藥熏洗方(海桐皮20 g,蒼術(shù)、忍冬藤、雞血藤各30 g,紅花、乳香、黃柏各15 g,)觀察48例HUA患者,對(duì)照組服用別嘌醇,觀察發(fā)現(xiàn)上方適于痰瘀互結(jié)型初期患者。韓超央等[15]自制降三高藥茶(山楂、決明子、槐米、枸杞子、黃精、葛根、酸棗仁、山藥、烏梅、甘草)配合合理的生活方式進(jìn)行臨床觀察發(fā)現(xiàn)血尿酸水平顯著降低。

2.3 針?biāo)幹委?隨著臨床醫(yī)家的深入研究,發(fā)現(xiàn)針?biāo)幉⒂檬招跫?薄海艷等[16]取穴氣海、關(guān)元穴、中極、足三里、三陰交、太沖穴進(jìn)行針刺,配合中藥湯劑(丹參、川芎、澤瀉、茯苓、熟地黃、絞股藍(lán)、吳茱萸)進(jìn)行治療,發(fā)現(xiàn)此療法能降低血尿酸及膽固醇和三酰甘油。相希等[17]運(yùn)用穴位埋線療法(中脘、天樞、氣海、下大橫、關(guān)元、水道、外陵、滑肉門),觀察210例超重合并HUA患者,對(duì)照組口服碳酸氫鈉治療,發(fā)現(xiàn)穴位埋線療法不僅能夠減重,并且具有降低血尿酸水平的作用。

2.4 其他治療 穴位敷帖具有除濕化痰、活血通絡(luò)、通脈止痛、解毒通痹等作用,常選穴有曲池、太溪、足三里、陰陵泉、涌泉、陽陵泉、三陰交、豐隆等。根據(jù)“六腑以通為用”理論,中藥灌腸治療不僅通過腸道吸收尿酸及肌酐、尿素氮等代謝產(chǎn)物,還能促進(jìn)藥物吸收而巡行全身,具有通便排毒、消痰泄?jié)岬淖饔?。中藥足浴不僅能通過皮膚黏膜吸收藥物,并且借助熱傳導(dǎo),促進(jìn)微循環(huán)改善,發(fā)揮化瘀通絡(luò)、通痹止痛、活血利水作用。據(jù)《中醫(yī)外科臨床手冊(cè)》中“痛風(fēng)為平素過食肥甘厚味,氣血不能通暢而成”，在飲食方面多攝取堿性食物,低嘌呤、低熱量、低脂肪、低糖飲食,多喝開水促進(jìn)排尿,適量補(bǔ)充維生素。

3 小結(jié)

隨著生活水平提高及不合理的生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的盛行,HUA發(fā)病率急增,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,中醫(yī)藥因療效顯著、簡便廉效、治法多樣等優(yōu)勢,在HUA的防治中愈發(fā)表現(xiàn)出重要作用。同時(shí)最大限度避免了藥物的耐受性和藥物不良反應(yīng),針對(duì)病機(jī)而辨證施治,攻補(bǔ)兼施,繼續(xù)推廣及拓展中醫(yī)藥防治HUA具有重大臨床及現(xiàn)實(shí)意義。在以后對(duì)HUA的研究中,應(yīng)古今結(jié)合,臟腑經(jīng)絡(luò)治療并施,多種治法兼顧,同時(shí)積極宣傳合理的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)以未病先防,加強(qiáng)心理調(diào)護(hù),提高中醫(yī)治療本病的療效。