改良微創(chuàng)23G聯(lián)合20G三通道硅油取出的臨床觀察

鄭春昌，李德全，張 勛，林潤平，徐俊輝

0 引言

硅油作為復(fù)雜玻璃體手術(shù)的玻璃體腔內(nèi)填充物，在眼內(nèi)填充時間過長將導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障及角膜變性等多種并發(fā)癥，硅油取出的最佳時機是硅油填充后3～6mo[1]。所以患者如視網(wǎng)膜復(fù)位良好，則應(yīng)盡快取出硅油。目前臨床中多采用23G免縫合玻璃體切割系統(tǒng)行硅油取出或20G手動硅油取出，但各有優(yōu)缺點，20G取油速度快，但切口大，23G取油速度較慢，但切口微創(chuàng)[2]，故我院將兩者優(yōu)點相融合，并采用自制的18G取油針頭改良了硅油取出手術(shù)，取得了良好效果，臨床應(yīng)用報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性研究，收集2018-03/2019-09在我院行硅油取出術(shù)的患者32例32眼，其中男21例，女11例，年齡41～68(平均51.5±10.2)歲。其中有晶狀體眼31眼，人工晶狀體眼1眼。32例患者中原發(fā)病分別為增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)21眼(66%)、孔源性視網(wǎng)膜脫離10眼(31%)、牽拉性視網(wǎng)膜脫離1眼(3%)。硅油填充時間3～10(平均6±4)mo。取硅油術(shù)前BCVA：光感1眼，眼前手動2眼，眼前數(shù)指9眼，0.1～0.15者20眼。取硅油術(shù)前眼壓10.3～32.1(平均21.3±11.2)mmHg。其中1眼眼壓高，為32.1mmHg，其余31眼眼壓均在正常范圍內(nèi)。術(shù)前給予降眼壓藥物治療，眼壓≤25mmHg時再行手術(shù)。屈光間質(zhì)透明患者術(shù)前行前置鏡、三面鏡檢查，所有患者術(shù)前均進行B超和視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)檢查，所有患者均簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。

1.2 方法所用設(shè)備為S4超乳微創(chuàng)玻璃體切除一體化系統(tǒng)，器械準備為23G套管、斜面穿刺刀、高速玻璃體切除頭、光纖和自制18G硅油抽吸金屬針頭，還有配套的12mL注射器及20G的眼內(nèi)鑷、笛針、眼內(nèi)激光。

術(shù)前2h充分散瞳，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因和羅哌卡因1∶1混合4mL行球后阻滯麻醉,開瞼器開瞼，聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊，帶有自閉閥套管的23G穿刺刀與穿刺平面成30度斜角斜行穿刺約2mm后改為垂直穿刺平面進入玻璃體腔，5∶00及2∶00位常規(guī)作23G切口，縫金屬固定環(huán)，10∶00位距角膜緣4mm處平行角膜緣剪開球結(jié)膜及筋膜約4mm，鈍性分離筋膜和鞏膜，20G穿刺刀垂直進入玻璃體腔。5∶00位套管放置灌注管，從10∶00位穿刺口插入取油裝置，啟動硅油抽取功能選項。將硅油抽取負壓維持在最大負壓600mmHg，顯微鏡下可看到小油滴與油泡一起不斷地被吸入針頭，最后只剩下一個小的硅油油泡時，壓力下降至150～250mmHg，用23G導(dǎo)光纖維轉(zhuǎn)動眼球，觀察取油口周圍有無殘存小油泡，傾斜取油針頭，使油泡始終位于針頭內(nèi)，隨后退出取油裝置，最后一滴油也跟著流出，緊接著大量BSS涌出，說明硅油已取出。隨后用23G導(dǎo)光纖維和鞏膜頂壓器檢查視網(wǎng)膜復(fù)位情況，術(shù)中發(fā)現(xiàn)6眼伴有黃斑前膜，予行前膜剝除。接著用20G笛形針進行1～2次氣液交換，進一步吸除殘留在后房和虹膜后的殘余乳化硅油小滴。8/0可吸收線縫合右上方切口鞏膜及結(jié)膜切口，拔除其余兩個23G切口的套管針，壓迫穿刺部位約30s。需聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)者10眼，于取油前行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，囊袋內(nèi)先注入黏彈劑，再行硅油取出，最后囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，聯(lián)合手術(shù)患者后囊完整，均無需行睫狀溝植入或人工晶狀體懸吊。記錄術(shù)前，術(shù)后1d，1wk，1、3mo的BCVA、眼壓、疼痛舒適度、硅油殘留、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生情況。

評價標準：BCVA在標準對數(shù)視力表下，術(shù)后BCVA提高≥2行者為視力改善(當術(shù)后BCVA低于0.1者，將光感、手動、指數(shù)、0.01～0.04、0.05～0.09、0.1相連級別之間視為一行)，BCVA下降≥2行者為視力下降，BCVA不提高或者提高小于2行者為視力不變。一過性低眼壓定義為手術(shù)后1wk內(nèi)眼壓<6mmHg。

2 結(jié)果

收集的32例手術(shù)患者全部手術(shù)順利，手術(shù)過程中眼壓平穩(wěn)，無波動。硅油取出時間為10～15min。術(shù)后1wk裸眼視力：光感1眼，手動2眼，指數(shù)3眼，0.02～0.1者6眼，0.12～0.5者20眼，其中BCVA≥0.5者8眼。與術(shù)前相比較視力提高者26眼(81%)。術(shù)后1wk眼壓為4.3～20.34(平均14.2±5.3)mmHg。其中1眼術(shù)前眼壓大于21mmHg者，術(shù)后眼壓降低至正常。術(shù)后1d出現(xiàn)一過性低眼壓者1眼(3%)，未用藥，術(shù)后1wk恢復(fù)正常。術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)眼部異物感4眼(13%)，術(shù)后3d拆除切口縫線癥狀均消失。術(shù)后隨訪3mo，無明顯硅油滴殘留。術(shù)后隨訪3mo，均未發(fā)現(xiàn)玻璃體積血、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜再脫離。

3 討論

玻璃體切除聯(lián)合硅油填充手術(shù)可以有效地復(fù)位視網(wǎng)膜，亦可機械性阻止視網(wǎng)膜出血，同時也能延緩VEGF等細胞因子在眼內(nèi)的遷移，從而一定程度具有間接抑制新生血管的作用[3]。然而留在眼內(nèi)的硅油如時間過長，可產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，需及時取出。硅油取出的方法包括主動的負壓吸引硅油取出和被動的灌注硅油流出兩種。常用的方式有：經(jīng)角膜緣切口取油、傳統(tǒng)20G穿刺針取油、微創(chuàng)23G經(jīng)結(jié)膜免縫合玻璃體切割儀取油以及套管針負壓抽油[4-6]。

20G玻璃體系統(tǒng)為非微創(chuàng)手術(shù)，優(yōu)點是簡單方便，在基層應(yīng)用廣泛，缺點是手術(shù)時間較長，眼壓波動大，并發(fā)癥出現(xiàn)幾率較高，術(shù)后患者舒適度低。隨著微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)越來越成熟，硅油取出手術(shù)中23G微創(chuàng)玻璃體系統(tǒng)也被廣泛應(yīng)用。因為具有手術(shù)創(chuàng)傷小，方便快捷，手術(shù)后患者舒適度良好等優(yōu)點，所以目前23G經(jīng)結(jié)膜無縫線玻璃體切割硅油取出手術(shù)已經(jīng)成為硅油取出的主要手術(shù)方式，但手術(shù)后低眼壓、硅油殘留、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥仍較為常見[7]。在23G取油手術(shù)過程中我們發(fā)現(xiàn)23G取油針頭從外部吸附套管針栓，雖然通過充分利用負壓造成球結(jié)膜填塞于取油針頭與針栓間形成良好的密閉性，提高了硅油效率，但是剩下最后的一兩滴油泡時稍有不慎，則容易吸入灌注液，導(dǎo)致眼壓波動很大，造成一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)。結(jié)合20G與23G取油的優(yōu)缺點，我們采取了微創(chuàng)23G聯(lián)合20G三通道硅油取出手術(shù)，優(yōu)化手術(shù)步驟，用23G切口灌注，20G切口進行硅油取出，另一方面，10∶00位增加一個23G切口，對于術(shù)中取干凈硅油、鞏膜頂壓檢查及剝膜都更加方便快捷。20G切口則插入用18G針頭打磨的硅油針頭，長約6mm，針頭斜面朝向玻璃體腔，連接到23G微創(chuàng)玻璃體切割儀的負壓吸引裝置配套的12mL注射器上，取油效率更高，而且針頭可反復(fù)消毒使用，降低了患者的手術(shù)費用。由于眼球在術(shù)中處于密閉狀態(tài)，且有導(dǎo)光纖維視野清晰，直視狀態(tài)下取油針頭可一直保持在油泡內(nèi)，而且，取油針頭長度和套管針相同，均為6mm，相對安全，太長易碰到晶狀體，太短則難以取干凈油泡，對于最后一個小的硅油油泡，也可以通過傾斜取油針頭，使油泡始終位于針頭內(nèi)，徹底取干凈硅油，并且可極大減少誤吸灌注液導(dǎo)致一過性眼壓突變，造成眼球塌陷、脈絡(luò)膜上腔出血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。所有患者取硅油時間為10～15min，與文獻報道20G和23G玻璃體切割系統(tǒng)取硅油的時間普遍超過30min相比明顯縮短[8]，且術(shù)中均未出現(xiàn)眼球塌陷、脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪3mo，亦未發(fā)現(xiàn)硅油殘留、脈絡(luò)膜脫離、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

術(shù)后一過性低眼壓定義為術(shù)后1wk內(nèi)眼壓低于6mmHg，一般術(shù)后4mo內(nèi)可以恢復(fù)[9]。文獻報道，硅油取出手術(shù)后低眼壓發(fā)生率為5.0%～51.4%[10]。低眼壓發(fā)生原因與多次眼底手術(shù)、切口免縫合、前部視網(wǎng)膜冷凍過度等有關(guān)，最常見原因是術(shù)中切口免縫合導(dǎo)致一過性漏水。本次研究所有患者手術(shù)后患眼發(fā)生一過性低眼壓比例為3%，低于多數(shù)文獻報道的硅油取出手術(shù)后低眼壓發(fā)生率，究其原因，是由于本組病例手術(shù)時間短，對手術(shù)切口損傷小，而且縫合了20G鞏膜切口，剩下兩個23G切口，出現(xiàn)隱性漏水的幾率和程度也明顯降低，相對于23G三切口均為免縫合，已經(jīng)大大降低了低眼壓發(fā)生的幾率。

改良微創(chuàng)23G聯(lián)合20G三通道硅油取出手術(shù)的優(yōu)點在于：(1)取出硅油的時間明顯縮短；(2)術(shù)后患者舒適度好，即便有疼痛異物感，3d后拆除結(jié)膜縫線，癥狀即可消失；(3)術(shù)中視野清晰，處理剝膜、頂壓檢查周邊視網(wǎng)膜方便、徹底；(4)手術(shù)過程中眼內(nèi)壓平穩(wěn)，無波動，硅油取出干凈，術(shù)后低眼壓發(fā)生率低，有效控制了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，改良微創(chuàng)23G聯(lián)合20G硅油取出方法具有安全、省時、患者舒適度高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，是一種快速安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式。

1關(guān)禹博, 陳松, 趙秉水. 83例硅油取出時機及并發(fā)癥的臨床分析. 中國實用眼科雜志2004；32(2)：125-127