趙振昌教授辨治慢性腎小球腎炎經(jīng)驗(yàn)*

張舒婷 劉艷華

慢性腎小球腎炎，簡(jiǎn)稱為慢性腎炎，也可稱為慢性腎炎綜合征，是以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)的一組腎小球疾病，可有不同程度的腎功能減退[1]。慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青、中年男性為主。起病方式和臨床表現(xiàn)多樣。其診斷不完全依賴于病史的長(zhǎng)短。慢性腎炎綜合征持續(xù)數(shù)年，甚至數(shù)十年后，腎功能逐漸惡化，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)(如血壓增高、貧血等)，最終發(fā)展至慢性腎衰竭。隱匿起病的患者無(wú)明顯臨床癥狀，僅偶有輕度水腫，血壓可正?；蜉p度升高，多通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)此病。慢性起病的患者可有乏力、疲倦、腰痛、納差、眼瞼和(或)下肢水腫，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表現(xiàn)為腎病性大量蛋白尿，也有的患者以高血壓為突出表現(xiàn)，伴有腎功能正常或不同程度受損。

病情遷延難愈，病變緩慢進(jìn)展，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭。西醫(yī)治療慢性腎炎主要采取積極控制高血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能減退、低磷低蛋白飲食、避免加重腎損害的因素及糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物等。因慢性腎炎病情的遷延反復(fù)和糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物的毒副作用，很多患者更青睞于中醫(yī)藥治療。慢性腎炎屬于中醫(yī)“水腫”“陰水”“腎風(fēng)”“虛勞”“腰痛”“尿血”“眩暈”等疾病的范疇，趙振昌教授治療慢性腎炎經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著，具有臨床優(yōu)勢(shì)，易于被后學(xué)掌握，故對(duì)其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

慢性腎炎的發(fā)生與感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、久病勞欲、先天不足等均有關(guān)系?？傮w來(lái)說(shuō)，其發(fā)病原因包括內(nèi)在因素及外在因素，這些因素會(huì)損傷人體正氣，尤其容易損傷肺、脾、腎三臟，導(dǎo)致其陰陽(yáng)失衡，功能失調(diào)。內(nèi)因是招致外邪發(fā)病的根本，外因是誘發(fā)或加重病情的重要原因。

1.1 內(nèi)因病起于內(nèi)者，一是由于先天稟賦不足，體弱多病；或父母患有腎病，先天腎元虧虛；或久病耗傷正氣；或房勞過(guò)度，生育不節(jié)，損傷腎精，都可導(dǎo)致腎精虧虛，氣化失常，水氣泛濫，發(fā)為水腫；腎精虧虛，內(nèi)里空豁，不能潛藏，收攝不足，故精微外泄，出現(xiàn)血尿、蛋白尿。二是由于飲食不節(jié)，暴飲暴食，或饑飽失常，或嗜食生冷，或飲酒過(guò)度，或肥甘辛辣，都可損傷脾胃，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕之邪，水液泛溢，發(fā)為水腫。三是由于情志失調(diào)，七情過(guò)度，憂思傷脾，郁怒傷肝，恐懼傷腎，可導(dǎo)致臟腑氣機(jī)逆亂，水液運(yùn)化失常，發(fā)為腎病。

1.2 外因病起于外者，一是由于風(fēng)邪外襲：風(fēng)為百病之長(zhǎng)，寒、熱邪氣都可兼夾風(fēng)邪而致病[2]。風(fēng)邪侵襲，多犯上焦，風(fēng)寒之邪使肺氣郁閉，風(fēng)熱之邪使肺氣不清，使肺不能通調(diào)水道，下輸膀胱，故風(fēng)水相激，泛溢肌膚，發(fā)為水腫[3]。二是由于濕毒浸淫：肺主皮毛，脾主肌肉，濕毒之邪蘊(yùn)于肌膚，壅滯而成瘡瘍，瘡瘍不解，內(nèi)歸脾肺，影響脾肺功能，肺不能通調(diào)水道，下輸膀胱，脾不能運(yùn)化水濕之邪，可導(dǎo)致水液外溢而為水腫；濕毒熱邪灼傷腎絡(luò)，可導(dǎo)致尿血。三是由于藥毒傷腎：一些藥物具有腎毒性，例如西藥的氨基糖苷類抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥等，中藥最顯著的如含馬兜鈴酸的藥物，例如龍膽瀉肝丸、冠心蘇合丸、關(guān)木通、青木香等。接觸或服用這些藥物后，可直犯腎體，損傷腎絡(luò)，出現(xiàn)血尿、蛋白尿，或腎功能損害。正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。正氣虧虛，更易于招致風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕毒等邪氣，導(dǎo)致慢性腎炎；相反，這些外感邪氣，以及藥毒等，更易于在脾虛、腎虛、肺氣不足的基礎(chǔ)上作用于人體而致病。趙老認(rèn)為，其病機(jī)關(guān)鍵在于脾腎虧虛，濕熱下注，精微外泄，絡(luò)破血溢[4]。腎藏精，是人體陰陽(yáng)、氣血、經(jīng)絡(luò)發(fā)源的根本，五臟之陰非此不能滋，五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)，腎是人體一切生命活動(dòng)的根本[5]。腎精充足，氣化功能正常，則調(diào)節(jié)水液代謝，升清降濁，納氣歸元，五臟功能活動(dòng)正常而不失其度。腎精受損，則脾土不溫，運(yùn)化失常，肝陰不足，陽(yáng)氣偏亢，心腎不交，肺腎失調(diào)，三焦壅滯，導(dǎo)致臟腑功能失常而出現(xiàn)一系列病變。在慢性腎炎的發(fā)生中，尤以脾腎最為關(guān)鍵，脾氣虧虛，運(yùn)化失常，不能運(yùn)化水谷精微而生濕濁之邪，升清降濁失其常度，則濕濁下流，腎氣虧虛，主水失常，亦可產(chǎn)生濕濁之邪，濕濁日久化熱，濕熱之邪逼迫精微外泄，可導(dǎo)致蛋白尿；脾腎虧虛不能升清固攝，精微外泄，亦可導(dǎo)致蛋白尿；濕熱之邪灼傷血絡(luò)，或傷陰化火灼傷血絡(luò)，或脾虛不能統(tǒng)血，均可導(dǎo)致絡(luò)破血溢，而見(jiàn)肉眼血尿或鏡下血尿[6]。感受外邪，郁閉肺氣，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，或脾腎虧虛，運(yùn)化失常，或情志失調(diào)，少陽(yáng)樞機(jī)不暢，三焦壅滯，均可造成水液不循常道而外溢，發(fā)為水腫。腎精虧虛，陰液受損，肝腎同源，肝陰不足，肝陽(yáng)上亢，肝陽(yáng)化風(fēng)，可發(fā)為眩暈。久病入絡(luò)，慢性腎炎脾腎虧虛，絡(luò)氣不足，日久可因虛致瘀，水濕、濕熱、濕濁也可壅阻絡(luò)脈，導(dǎo)致絡(luò)瘀，此為實(shí)邪致瘀。邪氣入絡(luò)，易入難出，瘀血形成后，人體氣血陰陽(yáng)運(yùn)行受阻，可進(jìn)一步加重病情，使病程纏綿難愈。

2 辨證論治

慢性腎小球腎炎多以寒、熱、濕、毒為基礎(chǔ)病因，以脾腎兩虛為病機(jī)關(guān)鍵，遂趙教授抓住主要矛盾，在辨證論治過(guò)程中緊密圍繞補(bǔ)脾益腎之法，通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)方進(jìn)行藥物加減，以不變應(yīng)萬(wàn)變[7]。趙教授治療慢性腎小球腎炎的方法如下。

2.1 益氣養(yǎng)陰 清熱利濕用于氣陰兩虛兼濕熱型慢性腎小球腎炎。癥見(jiàn)：面色無(wú)華，倦怠乏力，少氣懶言，或易感冒，午后低熱，或手足心熱，腰痛，或浮腫。伴口干咽燥，或口苦，口黏，脘悶納呆，口干不欲飲，或咽部暗紅，咽痛，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。方用：石葦30 g，土茯苓100 g，山萸肉20 g，黃芪30 g，白茅根50 g，綿萆薢20 g，生地黃20 g，蟬蛻15 g，炒僵蠶20 g。方中黃芪補(bǔ)氣，生地黃滋陰補(bǔ)腎、涼血，山萸肉補(bǔ)腎澀精，三藥共用，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，收澀精氣；石葦清熱利濕，大劑量土茯苓解毒除濕，白茅根清熱利濕、涼血止血而不傷陰，綿萆薢利濕泄?jié)幔沧嗲鍩崂麧窠舛?，涼血止血而不傷陰的功效；僵蠶、蟬蛻以蟲類藥血肉有情之體，善于走竄通絡(luò)，熄風(fēng)通絡(luò)，祛風(fēng)勝濕，以入絡(luò)除濕。全方益氣養(yǎng)陰、清熱利濕，以治療慢性腎炎之血尿、蛋白尿。臨床上，若見(jiàn)乏力較甚者，可加大黃芪劑量，或配合太子參20 g；若見(jiàn)口干咽燥，咽痛者，可加入玄參、麥冬、沙參以養(yǎng)陰利咽；脘悶納呆者，可加入木香、砂仁、白豆蔻等以芳香醒脾化濕；若腰痛，腎氣虛較重者，可加入菟絲子、覆盆子以補(bǔ)益腎氣，收澀固精。

2.2 滋陰補(bǔ)腎 涼血止血用于腎陰虧虛，虛火灼絡(luò)型慢性腎小球腎炎。癥見(jiàn)：腰酸痛，頭暈耳鳴，五心煩熱，或手足心熱，口干咽燥，或有遺精，滑精，或月經(jīng)先期，尿色黃赤，或尿短澀，大便干，舌紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。方用：側(cè)柏葉炭20 g，山萸肉20 g，熟地黃20 g，小薊20 g，白茅根50 g，仙鶴草20 g，藕節(jié)30 g，馬齒莧50 g，生地黃20 g。方中生地黃、熟地黃滋陰補(bǔ)腎，山萸肉補(bǔ)腎澀精，共補(bǔ)腎陰不足之體；側(cè)柏葉炭涼血止血，收澀脈絡(luò)；小薊、白茅根、藕節(jié)涼血止血、清熱利濕而不傷陰；仙鶴草補(bǔ)虛，收澀止血而不留瘀；馬齒莧涼血止血，清熱解毒。全方滋陰補(bǔ)腎，于涼血止血、清熱利濕解毒中治療慢性腎炎血尿。尿中紅細(xì)胞多者，可加旱蓮草、茜草等。

2.3 補(bǔ)益脾腎 益氣養(yǎng)血用于脾腎不足，氣血虧虛型慢性腎小球腎炎。癥見(jiàn)：面色萎黃，或淡白無(wú)華，倦怠乏力，少氣懶言，腰脊酸痛，或浮腫，納少脘脹，大便溏，尿頻，或夜尿多，舌淡紅，有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。方用：山萸肉20 g，生地黃20 g，熟地黃20 g，黨參20 g，當(dāng)歸20 g，黃芪30 g，石葦30 g，丹參30 g，益母草30 g。方中黨參、黃芪補(bǔ)氣健脾，生地黃、熟地黃、山萸肉補(bǔ)腎澀精；黃芪配當(dāng)歸成當(dāng)歸補(bǔ)血湯之勢(shì)，補(bǔ)氣生血。一味丹參飲，功同四物湯，故丹參活血補(bǔ)血。石葦清熱利濕，益母草活血利水，以防脾腎虧虛，運(yùn)化失常而生濕濁瘀血之邪。全方補(bǔ)脾腎，生氣血，治療腎炎。若脾虛濕困，脘悶納呆較重者，可加藿香、佩蘭、蒼術(shù)、厚樸化濕醒脾；脾虛便溏者，可加炒白扁豆、芡實(shí)以健脾滲濕；水腫明顯者，可加車前子、豬苓，淡滲利水消腫。

2.4 滋陰益腎 清熱利濕解毒用于腎陰虧虛，濕熱下注型慢性腎小球腎炎。癥見(jiàn)：腰酸痛，尿頻，尿急，尿色黃赤，排尿灼熱或疼痛，口中粘膩，或口苦，脘悶納呆，大便干或黏膩，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。方用：山萸肉20 g，生地黃20 g，川木通20 g，梔子20 g，黃柏20 g，瞿麥20 g，敗醬草20 g，金蕎麥30 g，連翹50 g。方中生地黃、山萸肉滋陰益腎，澀精；川木通、梔子、黃柏、瞿麥，清熱利濕，利小便，導(dǎo)濕熱之邪從小便而出；敗醬草、金蕎麥、連翹清熱解毒，以防濁毒傷腎。全方補(bǔ)腎陰而不戀邪，清熱利濕解毒而不傷正。若腎陰虛較重者，可加重補(bǔ)腎陰用藥，還可加枸杞子、地骨皮之類；若濕熱重者，可加重清熱利濕用藥，如澤瀉、萆薢、滑石、地膚子等；脘悶納呆者，可加黃連、竹茹、半夏等。

2.5 滋養(yǎng)肝腎 潛陽(yáng)熄風(fēng)用于肝腎陰虛，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)型慢性腎小球腎炎。癥見(jiàn)：兩目干澀，或視物模糊，頭暈耳鳴，五心煩熱，或手足心熱，心煩易怒，口干咽燥或口苦，脅肋脹痛，腰脊酸痛，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，或弦細(xì)。方用：山藥30 g，生地黃20 g，熟地黃20 g，麥冬20 g，天冬20 g，天花粉20 g，玉竹20 g，刺蒺藜20 g，炒雞內(nèi)金30 g，沙苑子20 g。方中山藥、生地黃、熟地黃滋陰補(bǔ)腎，肝腎同源，養(yǎng)腎即養(yǎng)肝；麥冬、天冬、天花粉、玉竹滋養(yǎng)肺胃之陰，使金水相生，泉源不竭；刺蒺藜熄風(fēng)；沙苑子補(bǔ)腎澀精；炒雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃，兼以澀精。全方滋陰潛陽(yáng)熄風(fēng)，可治療慢性腎炎高血壓顯著者。若兩目干澀，或視物模糊者，可加枸杞子、菊花、青葙子以養(yǎng)肝明目；若五心煩熱，或手足心熱者，可加地骨皮、牡丹皮以清虛熱，去血中伏火而通絡(luò)；若心煩易怒、脅肋脹痛者，可加香附、郁金、延胡索、川楝子以疏肝理氣解郁；若口苦可加柴胡、黃芩以清少陽(yáng)郁火。

3 醫(yī)案舉例

3.1 脾腎虧虛夾濕熱案患者白某，男，25歲。2013年8月17日初診?；颊?年前低燒，治療中發(fā)現(xiàn)血尿至今。于北京航空總醫(yī)院行腎穿刺病理活檢診斷為膜性腎病。今日查尿常規(guī)示：潛血+3，尿蛋白：+2，RBC：2648.1/μl。現(xiàn)癥：腰酸，食睡尚可，尿黃濁，大便正常。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。證屬脾腎虧虛夾濕熱，治以補(bǔ)腎健脾，清熱利濕，活血通絡(luò)。藥用：山萸肉20 g，生地黃20 g，熟地黃20 g，黨參20 g，當(dāng)歸20 g，黃芪30 g，土茯苓100 g，石韋30 g，丹參30 g，益母草30 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，澤瀉20 g，車前子20 g。

按：該患者脾氣虛，腎陰虛，濕熱下注，腎絡(luò)瘀滯，故給予補(bǔ)腎健脾、清熱利濕、活血通絡(luò)湯藥治療。方中以黃芪、黨參、當(dāng)歸補(bǔ)氣健脾養(yǎng)血，生地黃、熟地黃、山萸肉滋陰補(bǔ)腎、收澀精氣；土茯苓解毒除濕，消除尿蛋白；石葦清熱利濕；白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子淡滲利濕，以祛除腎濁；丹參、益母草活血通絡(luò)，利水，祛除腎絡(luò)瘀滯。短期即使尿中紅細(xì)胞顯著減少。此方服用后癥狀明顯減輕，守方加減續(xù)服半年，體檢尿隱血未再出現(xiàn)。

3.2 肝脾腎虧虛兼下焦?jié)駸岚富颊叱Ｄ?，男?1歲。2009年11月28日初診?；颊哂?003年體檢尿常規(guī)：尿蛋白+2，潛血+-。反復(fù)不愈。今日查尿常規(guī)示：尿蛋白+2，尿潛血+1，RBC 35.6/μl。腎穿刺活檢結(jié)果示：IgA腎病?，F(xiàn)癥：腰酸，下肢無(wú)力，食欲尚可，睡眠一般，尿黃濁，大便時(shí)干。舌淡紅，苔薄微黃，脈弦細(xì)。證屬肝脾腎虧虛兼下焦?jié)駸?，治以補(bǔ)氣健脾，滋補(bǔ)肝腎，清熱利濕。藥用：山萸肉20 g，生地黃20 g，熟地黃20 g，石葦30 g，黃芪30 g，蟬蛻15 g，僵蠶20 g，白術(shù)30 g，馬齒莧50 g，杜仲炭20 g，小薊20 g，決明子20 g，天麻20 g。

按：該患者脾氣不足，肝腎陰虛，兼下焦?jié)駸?，脾腎虧虛則腰酸乏力，肝腎同源，腎病日久，損傷肝陰，導(dǎo)致肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，故頭暈，血壓增高；濕熱流注于下焦，故尿黃濁，大便時(shí)干。治療當(dāng)補(bǔ)氣健脾，滋補(bǔ)肝腎，清熱利濕。給予黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，以助運(yùn)化；生地黃、熟地黃、山萸肉補(bǔ)腎澀精；石葦清熱利濕，瀉下焦?jié)駸?，馬齒莧清熱利濕解毒；僵蠶、蟬蛻入絡(luò)搜風(fēng)祛濕；杜仲炭、小薊益腎止血，治療血尿。決明子、天麻、鉤藤潛陽(yáng)熄風(fēng)。隨證加減，取效良好。此方服用后癥狀明顯減輕，查尿常規(guī)已無(wú)隱血出現(xiàn)，守方加減續(xù)服1年，體檢尿隱血未再出現(xiàn)。