精益管理在甲狀腺穿刺預(yù)約流程優(yōu)化中的應(yīng)用

李廣涵，李 穎，郭克科，高 鵬，張偉碩，涂 玲，張 波*

(中日友好醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科；2.教育處；3.碧迪醫(yī)療器械(上海)有限公司，上海 200040； 4.中日友好醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處；5.信息處，北京100029)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，超聲在臨床實(shí)踐中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。在甲狀腺疾病的診斷和治療中，超聲是首選的檢查手段，而甲狀腺細(xì)針抽吸活檢(fine needle aspiration，F(xiàn)NA) 是超聲醫(yī)學(xué)科優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目，就診患者數(shù)量多需要預(yù)約。與普通甲狀腺超聲檢查不同，預(yù)約FNA的患者在穿刺前需要獲得必要的化驗(yàn)結(jié)果，而且為了進(jìn)一步提高穿刺的準(zhǔn)確性，部分患者還會(huì)進(jìn)行甲狀腺超聲造影檢查。開(kāi)單、繳費(fèi)、預(yù)約歸多個(gè)樓層、部門和窗口，導(dǎo)致流程繁瑣復(fù)雜，患者花費(fèi)時(shí)間久，行走距離長(zhǎng)，容易出錯(cuò)，造成患者滿意度低，同時(shí)也成為臨床工作的限速環(huán)節(jié)。因此，針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，運(yùn)用精細(xì)管理的方法進(jìn)行研究，期望能夠整合各個(gè)部門資源，提高甲狀腺患者預(yù)約穿刺效率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年6月至9月，隨機(jī)選擇中日醫(yī)院超聲診斷科行甲狀腺細(xì)針抽吸活檢的患者，共100例。

1.2 方法

1.2.1 精益管理(lean management)方法：本研究采用精益管理中流程改善的重要工具 DMAIC，指定義(define)、 測(cè)量(measure)、 分析(analyze)、 改進(jìn)(improve)、控制(control)5 個(gè) 階段改進(jìn)方法。

1.2.2 定義階段：2019 年 6月由超聲科、教育處、醫(yī)務(wù)處和信息處等部門共同組成跨部門合作的精益管理小組，成員參加培訓(xùn)并形成項(xiàng)目計(jì)劃書，深入臨床一線，考察現(xiàn)有流程，繪制流程圖。

1.2.3 測(cè)量階段 ：確定指標(biāo)的計(jì)算方法。測(cè)量指標(biāo)包括：1)患者預(yù)約流程所耗費(fèi)時(shí)間與行走距離：從患者確定要進(jìn)行穿刺檢查開(kāi)始至患者完成整個(gè)預(yù)約流程為止。時(shí)間的截點(diǎn)由醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)系統(tǒng)記錄或由服務(wù)臺(tái)人工記錄，患者辦理穿刺預(yù)約所行走的距離及往返次數(shù)根據(jù)醫(yī)院平面圖計(jì)算而得。2)患者的滿意度評(píng)分通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查表，分為1～5分，滿分5分。3)根據(jù)患者投訴情況記錄患者對(duì)于預(yù)約流程的投訴情況計(jì)算投訴率。

1.2.4 分析階段

1.2.4.1 明確基線：項(xiàng)目小組隨機(jī)收集了2019 年 6月 至 7月期間進(jìn)行預(yù)約穿刺的患者50例，統(tǒng)計(jì)上述定義的指標(biāo)。

1.2.4.2 分析原因 ：團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴分析穿刺預(yù)約流程優(yōu)化的可能方案，按相互關(guān)聯(lián)性整理，形成魚(yú)骨圖(圖1)。根據(jù)可行性及其影響，將所有的因素將其分級(jí)， 其中影響較大的因素主要在于：

圖1 流程分析中繪制的魚(yú)骨圖Fig 1 Fishbone diagram drawn in process analysis

1)醫(yī)保政策的錯(cuò)誤解讀：誤認(rèn)為1 d只能開(kāi)2項(xiàng)檢查，需要同一患者分2次開(kāi)檢查單2)信息化不完全：穿刺及造影項(xiàng)目未錄入自助繳費(fèi)系統(tǒng)，因此需去人工窗口排隊(duì)繳費(fèi)，且人工窗口離超聲醫(yī)學(xué)科較遠(yuǎn)，增加了患者的行走距離。針對(duì)這點(diǎn)，和信息處協(xié)商把所有項(xiàng)目改成自助繳費(fèi)項(xiàng)目，其次在超聲科內(nèi)新增了一臺(tái)自助繳費(fèi)機(jī)。3)預(yù)約處的電腦存在硬件老化，反應(yīng)慢，頻繁死機(jī)，針對(duì)這點(diǎn)給服務(wù)臺(tái)更換了新的電腦。4)關(guān)于提前領(lǐng)取造影劑、病理直接劃價(jià)與更換診室位置等提議，由于對(duì)流程優(yōu)化意義不大或暫時(shí)無(wú)法實(shí)現(xiàn)，未納入最終改進(jìn)方案。

1.2.5 改進(jìn)階段：根據(jù)前期結(jié)果，2019年8月團(tuán)隊(duì)確定流程優(yōu)化的改進(jìn)方法，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并確定于 2019年 8月正式實(shí)施。

1.2.6 改進(jìn)前的流程：根據(jù)患者來(lái)源不同流程有所區(qū)別，所有當(dāng)日檢查完畢后到超聲科分診臺(tái)開(kāi)驗(yàn)血檢查，需要造影的患者還需要開(kāi)造影藥物。對(duì)于非北京市醫(yī)保的患者可以同時(shí)在分診臺(tái)開(kāi)甲狀腺細(xì)針穿刺和超聲造影檢查的申請(qǐng)單，而北京醫(yī)保且需要造影的患者則需要當(dāng)天加掛1個(gè)號(hào)，取號(hào)后開(kāi)超聲造影檢查。此外在穿刺日當(dāng)天北京醫(yī)?；颊哌€需要加號(hào)取號(hào)才能開(kāi)穿刺檢查。每次加號(hào)，每次取號(hào)，開(kāi)單以及繳費(fèi)均需要患者往返以及排隊(duì)1次，在繳費(fèi)的時(shí)候還需要在人工窗口排隊(duì)。

1.2.7 改進(jìn)后流程為：檢查日檢查完畢后在分診臺(tái)即可開(kāi)出所需要的其他檢查，穿刺日當(dāng)天只需報(bào)道不需要其他流程，完成一站式收費(fèi)。并在預(yù)約臺(tái)電腦中設(shè)置檢查組套，一鍵完成之前需要多步驟人工操作的開(kāi)單流程。

1.2.8 控制階段：根據(jù)前期測(cè)量分析結(jié)果，團(tuán)隊(duì)建立并完善了以上規(guī)章制度和工作流程，明確了崗位人員職責(zé)，落實(shí)了相關(guān)培訓(xùn)，加強(qiáng)監(jiān)督機(jī)制及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

流程改進(jìn)前50例患者為對(duì)照組，改進(jìn)后50例患者為研究組，其中對(duì)照組患者中男性11例，女性39例，年齡為18～72歲，平均年齡(41.3±11.6)歲。研究組患者中，男性9例，女性41例，年齡為19～72歲，平均年齡為(44.5±12.1)歲，兩組性別及平均年齡無(wú)差異。

研究組平均流程時(shí)間分別為(32.5±12.8)min顯著低于對(duì)照組的(58.6±31.5)min(P<0.05)，改進(jìn)后患者行走距離縮短或基本相同，排隊(duì)次數(shù)大幅度減少(表1)。涉及超聲科開(kāi)檢查申請(qǐng)單和繳費(fèi)行走距離由149/78 m分別縮短至7 m(表2)。患者滿意度明顯上升(P<0.05)(表3)。

表1 對(duì)照組和研究組患者總行走距離(米)和排隊(duì)次數(shù)Table 1 Total walking distance (meter,m) and queuing times of patients in control group and study group

表2 涉及超聲醫(yī)學(xué)科開(kāi)檢查申請(qǐng)單和繳費(fèi)行走距離(米)Table 2 Examination application form and payment walking distance (m) of Ultrasound Medicine Department

3 討論

目前幾乎所有大型醫(yī)院都面臨著就診患者多，檢查與治療難的問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題在超聲科尤其明顯[1]。由于傳統(tǒng)醫(yī)療模式的制約，掛號(hào)、繳費(fèi)以及開(kāi)單都需要在人工窗口進(jìn)行，使得候診時(shí)間長(zhǎng)，不同的窗口間需要患者多次往返，消耗的時(shí)間和需要行走的距離長(zhǎng)，患者不知道下一步應(yīng)該去哪辦理手續(xù)，且經(jīng)常面臨需要排隊(duì)的問(wèn)題，部分患者插隊(duì)詢問(wèn)以及要求提前辦理等情況容易引發(fā)患者的不滿和焦慮情緒，導(dǎo)致患者滿意度下降，造成科室與患者間矛盾，降低醫(yī)院口碑，降低患者及親友再次選擇該醫(yī)院進(jìn)行檢查的概率。

表3 患者對(duì)穿刺預(yù)約流程的滿意度分級(jí)以及評(píng)分表Table 3 Patient satisfaction rating and scoring table

患者滿意度平均評(píng)分(分), 分為1～5分，滿分5分;患者投訴及與分診臺(tái)沖突次數(shù)由對(duì)照組的3/50人次降為研究組的0/50人次;*P<0.05與對(duì)照組比較.

圖2 對(duì)照組預(yù)約和穿刺流程圖Fig 2 Appoitment (A) and puncture (B) day flow chart of control group

圖3 研究組預(yù)約和穿刺流程圖Fig 3 Appoitment (A) and puncture (B) day flow chart of study group

因此精益管理不僅僅是概念和原則，更是有效實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的工具[2]，可以有效地優(yōu)化上述急切需要解決和優(yōu)化的問(wèn)題。這次改進(jìn)使用精益管理方法進(jìn)行流程改進(jìn)，該方法的重點(diǎn)原則包括從根源處保證質(zhì)量、 重新規(guī)劃價(jià)值流程、確立標(biāo)準(zhǔn)化操作、 鼓勵(lì)并尊重成員的專業(yè)能力、降低錯(cuò)誤率以及提高流程的效率和質(zhì)量[3-4]。

精益管理不僅僅涉及流程優(yōu)化，更突出專業(yè)人員的能力及其價(jià)值[5]。在甲狀腺穿刺預(yù)約的流程中涉及到超聲科醫(yī)師、分診臺(tái)工作人員，醫(yī)務(wù)處，信息處、收費(fèi)處等多個(gè)部門，其中許多方法需要相關(guān)專業(yè)人員的指導(dǎo)才能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的所在，這是單憑個(gè)人或一個(gè)科室所不能完成的?，F(xiàn)代醫(yī)院作為復(fù)雜的綜合體，包括多個(gè)專門性的職能機(jī)構(gòu)或部門，在整個(gè)醫(yī)療的大流程中都至關(guān)重要，如果缺乏對(duì)患者醫(yī)護(hù)程序的整體關(guān)注，浪費(fèi)等問(wèn)題就會(huì)趁虛而入[6]。此外信息化也是提高醫(yī)院效率的重要途徑，通過(guò)信息化可以涵蓋預(yù)約流程中涉及到的多個(gè)方面，在門診收費(fèi)環(huán)節(jié)可有效的提高工作效率，做到一站式完成開(kāi)單及收費(fèi)等過(guò)程，減少患者不必要的環(huán)節(jié)，使收費(fèi)環(huán)節(jié)更快的完成，同時(shí)可以減少人工操作的失誤率，避免因此造成患者的不滿，在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下同時(shí)降低醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益損失與不必要的人工成本[7-8]。