臨床微生物學教學模式改革探索

黃晶晶, 孫宏莉,5，范洪偉，謝秀麗,5，張占杰，徐英春,5*

(1.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.檢驗科; 2.感染內(nèi)科; 3.醫(yī)務(wù)處;4.“侵襲性真菌病機制研究與精準診斷”北京市重點實驗室, 北京 100730； 5.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 臨床檢驗診斷學系，北京 100730

近年來，隨著臨床微生物抗菌藥物耐藥率增長、多重耐藥菌發(fā)生率升高、新發(fā)病原體不斷出現(xiàn)及醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)等問題日趨嚴重，臨床微生物實驗診斷的重要性日趨上升[1-2]?！皩嶒炘\斷學”課程中的“感染性疾病的實驗室診斷及常見病原體的醫(yī)院感染控制”課程，是大多數(shù)醫(yī)學生了解臨床微生物的起點，也是醫(yī)學生們進行相關(guān)基礎(chǔ)知識學習的平臺。2015年以前，該課程的授課主要由具有豐富實驗室經(jīng)驗的老師，在教室中通過PPT進行講授。但這種方法缺乏師生之間的互動，不能充分發(fā)掘?qū)W生自身的主觀能動性。另外，學生對真實的實驗室工作缺乏現(xiàn)實、直觀的認識。為此，教學組通過對授課形式進行新的嘗試與探索，提高教學效果與教學質(zhì)量。主要的改革方向包括增加小組互動討論，以及進行實物教學。

1 教學材料準備

1.1 教師多科協(xié)作

微生物感染防控需要臨床多科室協(xié)作，特別是感染內(nèi)科、院感辦，需要臨床微生物室工作人員與其聯(lián)手進行院內(nèi)感染病原體鑒定、藥物敏感性檢測、分子生物學分型、傳播途徑確認及相關(guān)人員感染防護控制。醫(yī)院已有成熟的院內(nèi)感染備案、上報體系及特殊病原體(如高致病性病原體)上報系統(tǒng)。因此，為加強學生對于感染性疾病的整體認識，需要多學科協(xié)作介紹具體情況，課前老師及學生代表針對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制課程進行交流，搜集各方建議，最終本著貼近臨床及調(diào)動學生的興趣點及積極性的原則決定并開展針對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制的小組互動討論模式，便于學生有一個完整的認識，為今后臨床學習及醫(yī)療工作打下基礎(chǔ)。

1.2 典型/特殊病原體準備

為使學生對病原體有一個感性的認識，需要課前準備典型的病原體，包括球菌、腸桿菌科細菌、非發(fā)酵菌、分枝桿菌、厭氧菌和真菌等菌株(圖1)，以及革蘭、弱抗酸、六胺銀、墨汁等染液以制備各種染色涂片用于顯微鏡下觀察；并且，需要專業(yè)技術(shù)人員講解儀器原理以及進行操作演示。

*A.Escherichia coli(extended broad-spectrum β-lactamase: positive) keyhole phenomenon; B.methicillin-resistant Staphylococcus aureus(test D: positive)圖1 實物教學模式教學材料示意圖Fig 1 Schematic diagram of teaching materials in object teaching mode

2 教學模式應用

2.1 針對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制的小組互動討論模式

病原體，尤其是多重耐藥病原菌的醫(yī)院感染控制，是目前所有國內(nèi)醫(yī)院所共同面臨的重大問題與挑戰(zhàn)[3]。同時，該問題需要臨床醫(yī)生、院內(nèi)感染防控部門與臨床實驗室的共同參與。圍繞這一話題展開較為深入的討論，以期增進醫(yī)學生臨床病例分析、感染防控、抗菌藥物合理使用等方面的認識，同時使學生對臨床實驗室的工作有更為全面的了解。

為此，教學組對原有授課內(nèi)容進行如下改進：1)學生通過自由組合分為3～5個興趣小組。2)為每個小組選派1位導師，指導學生選定1個院內(nèi)感染相關(guān)的話題。擬可選題目包括：某種醫(yī)院常見多重耐藥細菌(如：多重耐藥鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)最新研究進展，手衛(wèi)生與院內(nèi)感控的聯(lián)系，抗菌藥物合理使用與多重耐藥菌控制等。3) 學生利用 1 個月時間開展調(diào)研工作，充分發(fā)揮主觀能動性。形式包括：文獻回顧、醫(yī)院現(xiàn)狀調(diào)查、問卷調(diào)查等。4)調(diào)研完成后，用 1 課時時間，各小組對研究成果進行匯報總結(jié)。主要采用PPT發(fā)言的形式。

2.2 針對臨床微生物基礎(chǔ)知識的實物教學模式

臨床微生物的實驗室診斷重經(jīng)驗、重操作、重解讀。以往課堂授課的形式，往往過于簡單化、書本化、模式化，不能起到很好的效果。為增強醫(yī)學生的實際認識，課程根據(jù)授課內(nèi)容、學生數(shù)量等調(diào)配課時與分組，增設(shè)實物和現(xiàn)場教學。包括：1)常見病原微生物的形態(tài)學，包括培養(yǎng)基上菌落形態(tài)、不同涂片染色后的顯微鏡下形態(tài)；2) 病原微生物的體外藥物敏感性測定與結(jié)果解讀；3) 新型病原微生物檢測技術(shù)原理及應用，如基質(zhì)輔助激光解吸-電離飛行時間質(zhì)譜(matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry,MALDI-TOF MS)等。

3 教學效果與成果

小組互動討論模式中，每組推選1名學生代表進行計時8 min演講，具體介紹各組選題調(diào)研結(jié)果，由感染內(nèi)科、院感辦和臨床微生物實驗室導師小組共同評價學生匯報成果。匯報課堂上，全場爆發(fā)10次掌聲，學生們從病原體、傳染源及傳播途徑、院內(nèi)感染防控等視角完整闡述了醫(yī)院內(nèi)感染的全過程。匯報結(jié)束后由各科室老師分別點評，并補充校正一些不夠準確的概念，如社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染如何區(qū)分等。此外，微生物研究人員還補充了耐藥相關(guān)機制，便于學生理解耐藥性產(chǎn)生的原因，形成一個完整的知識體系。

小組互動討論模式使每名學生參與其中，掌握領(lǐng)域內(nèi)的某個方面的內(nèi)容，再通過聽另外3個小組介紹的其他方面內(nèi)容(表1)，以及匯報后導師的補充，把知識體系拼湊起來。告別了以往灌輸式學習的機械、刻板、低效，用人人參與的方式融會貫通，使得知識的記憶更加深刻。課上學生擺脫了手機、筆記本電腦，全身心投入課堂，認真聽課率達100%。課后，全班合力將內(nèi)容撰寫成文，發(fā)表中文核心期刊綜述一篇，題為“多藥耐藥鮑氏不動桿菌醫(yī)院感染最新研究進展”[4]。

實物教學模式中，學生在導師的帶領(lǐng)下，模擬臨床標本進入實驗室后操作全過程進行演示。從最開始的標本接收、接種，隨后孵育培養(yǎng)，以及后續(xù)的鑒定、體外藥物敏感性檢測。首先最有價值的收獲是學生形成了生物安全防護的意識。進入實驗室穿防護服、戴口罩、手套，這些最基本的防護體現(xiàn)在樣本處理全程。學生在現(xiàn)實實驗室的氛圍中，感受到生物防護是一切研究開始的前提。此外，通過實際觀看固體培養(yǎng)基上菌落(圖2)以及顯微鏡下微生物的微觀形態(tài)，學生對微生物的體外培養(yǎng)有一個初步的認識。并且，在了解新技術(shù)原理并實際應用后，學生對微生物檢驗與臨床的相輔相成有了更進一步的了解。

圖2 實物教學模式現(xiàn)場教學Fig 2 On-site teaching of object teaching mode

相較于既往傳統(tǒng)課堂模式，改良教學模式的教學效果顯著(表2)。學生的學習方式優(yōu)化，從被動、獨立的學習方式轉(zhuǎn)換為自主探索、合作的學習，知識點記憶更為深刻、持久。此外，增加的自主成果匯報的考核方式，綜合考評了學生的團隊協(xié)作、自主學習、語言表達的能力，學習成果多元化。

表1 小組互助討論模式研究成果匯報情況表Table 1 Report form of research results during mutual group discussion teaching mode

NA.not applicable(不適用).

表2 傳統(tǒng)課堂模式和改良教學模式的特征比對Table 2 Comparisons of characters on teaching mode betweent raditional and improved mode

4 結(jié)語

通過教學方式改革，變更了既往灌輸式學習模式，取而代之的是小組互動討論模式和實物教學模式，呈現(xiàn)了樂寓于學、身臨其境的學習新面貌。當然，現(xiàn)有的新教學模式尚有可提升的空間，如小組互動討論模式中，在學生自主成果匯報之后，若能增加1個課時進行主題拓展(如通過小組間辯論的形式)，可增強各個環(huán)節(jié)間知識的連貫性。此外，實物教學模式對教師現(xiàn)場實踐能力和豐富的實物素材提出了更高的要求，若現(xiàn)實條件無法滿足，實驗室人員可致力于開發(fā)“醫(yī)學檢驗虛擬仿真實訓系統(tǒng)”，為更多的醫(yī)學生提供學習平臺。