益氣活血溫陽顆粒對慢性心力衰竭患者左室功能的臨床研究

★ 徐佳楊 嚴容 彭吉新（南京市江寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科 南京 211100）

慢性心力衰竭（CHF）是心臟泵血功能持續(xù)減退的慢性進行性疾病，好發(fā)于老年人，是由多種原因引起的心肌病變或心臟負荷過度，導致心肌舒縮障礙、心室射血能力下降、組織和臟器灌注減少。心力衰竭的發(fā)病率和死亡率都極高，同時消耗大量社會醫(yī)療資源。在美國，年齡超過80歲的老年人約有11%患有心力衰竭，且確診后5年死亡率超過50%［1］，2015 年美國政府用于心力衰竭的診療投入高達446 億美元。雖然近年來各國均不斷推出新的心衰治療指南，但目前CHF的總體治療效果仍不理想，且治療過程中多種藥物合用增加了不良反應，同時多種藥物的應用耗費巨大，患者經(jīng)濟負擔沉重。益氣活血溫陽顆粒是我院心內(nèi)科基于多年臨床治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗，總結歸納后制定出的協(xié)定方，療效確切而安全。本研究通過觀察其對慢性心力衰竭患者血漿BNP、LVEDd、LVEF、E/A、6 分鐘步行試驗、MLHFQ 評分的影響，希望能為心力衰竭的臨床決策制定和方案選擇提供一些成功經(jīng)驗，更好地服務患者。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入標準 收集2016 年3 月—2018年9 月在我院心內(nèi)科病房住院的60 例慢性心力衰竭患者，NYHA 心功能Ⅱ-Ⅳ級，診斷符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《慢性收縮性心力衰竭的治療建議》中的標準［2］。利用隨機數(shù)字表法設計分組。具體方法如下：采用人民衛(wèi)生出版社第3 版顏虹主編的《醫(yī)學統(tǒng)計學》458頁附表1 隨機數(shù)字表。根據(jù)未來病人住院時間先后順序提前設計編號01-60。從表格第17 行17 列開始，從左往右依次讀取3 位數(shù)，組成隨機數(shù)字60 個，根據(jù)所錄取的隨機數(shù)字，按數(shù)字大小從大到小順序排列。01-30 進入觀察組。31-60 進入對照組。觀察組30例，男16 例，女14 例，平均年齡（69.7±6.7）歲；NYHA Ⅱ級11 例，Ⅲ級12 例，Ⅳ級7 例。對照組30 例，男17 例，女13 例，平均年齡（68.8±4.9）歲；NYHA Ⅱ級10 例，Ⅲ級12 例，Ⅳ級8 例。兩組受試者在性別、年齡、入組時心功能分級方面比較，未見明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

排除標準：近期發(fā)生急性冠脈綜合征、病態(tài)竇房結綜合征、嚴重的房室傳導阻滯、嚴重的肝腎功能不全。

1.2 方法 兩組患者根據(jù)心力衰竭治療指南，均根據(jù)病情予以擴冠、利尿、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抑制心室重構、醛固酮受體拮抗劑及強心等藥物治療。觀察組在西醫(yī)藥物治療基礎上，加服益氣活血溫陽顆粒，藥品來源為江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的中藥顆粒劑。處方如下：紅參20g、制附子10g、茯苓15g、白術10g、肉桂6g、丹參30g、檀香6g、赤芍16g、益母草30g、炒葶藶子15g、砂仁10g、大腹皮15g、大棗12g、車前子15g、澤瀉12g、豬苓12g，加沸水200mL 沖服，每天分早晚溫服。兩組療程均為4 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 血漿BNP 水平 于入院治療前、治療后第29 天分別采集所有患者靜脈血樣，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血樣中BNP 水平，試劑盒由Alere 有限公司提供。

1.3.2 心臟超聲指標 本院心超室同一操作人員在治療前后應用美國GE 彩色B 超診斷儀測定并記錄LVEDd、LVEF、E/A 的數(shù)值及變化。采用R40微凸探頭，工作頻率2.5～3.5Hz。

1.3.3 6 分鐘步行試驗（6MWT） 入院當日及治療后第29 日，囑患者在病區(qū)60m 的長廊內(nèi)來回走行，觀察并記錄6 分鐘內(nèi)行走的最大距離，每次試驗要求重復3 次，間隔大于1 小時，最后取其平均值納入結果。若受試過程中患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、心悸或其他無法繼續(xù)的癥狀或者情況，應立刻停止試驗并進行相應處理。

1.3.4 生活質(zhì)量評價 采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表（MLHFQ）評定，共21 個問題，每個問題分值0～5 分，0 分表示患者生活未受影響或因問題不合適患者拒絕回答。1.4 療效標準 根據(jù)我科心衰病臨床路徑療效評估標準，在治療后對患者進行療效評估。顯效：心悸、氣短、乏力等癥狀明顯減輕，NYHA 心功能提高2 級及以上；有效：心悸、氣短、乏力等癥狀有所好轉，NYHA 心功能改善1 級；無效：心悸、氣短、乏力等癥狀無改變，NYHA 心功能未提高。顯效+有效=總有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后BNP、LVEDd、LVEF、E/A比較 兩組患者治療后BNP、LVEDd 均較治療前明顯下降（P＜0.05），LVEF、E/A 均較治療前升高（P＜0.05）。且觀察組BNP、LVEDd 較對照組下降更明顯，LVEF、E/A 升高較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療前后BNP、LVEDd、LVEF、E/A比較（，n=30）

表1 兩組患者治療前后BNP、LVEDd、LVEF、E/A比較（，n=30）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 BNP（pg/ml） LVEDd（mm） LVEF（%） E/A觀察組治療前 542.96±55.02 51.36±6.75 52.66±9.15 0.64±0.15治療后 177.20±96.05△▲ 46.80±5.32△▲ 56.33±6.02△▲ 0.91±0.21△▲對照組治療前 528.08±60.25 51.96±6.03 51.43±8.91 0.65±0.19治療后 271.46±20.83△ 49.80±5.34△ 52.86±7.24△ 0.78±0.14△

2.2 兩組患者治療前后明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評分、6 分鐘步行試驗比較 兩組患者治療后明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量（MLHFQ）評分較治療前均有明顯下降（P＜0.05），6 分鐘步行距離均較治療前有明顯升高。且觀察組MLHFQ 評分較對照組下降更明顯，6 分鐘步行距離較對照組升高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。2.3 兩組患者療效比較 兩組患者治療后的總有效率分別為：觀察組86.7%，對照組70%，觀察組療效明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表2 兩組患者治療前后MLHFQ評分及6分鐘步行試驗比較（，n=30）

表2 兩組患者治療前后MLHFQ評分及6分鐘步行試驗比較（，n=30）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 MLHFQ 評分/分 6min 步行距離/m觀察組治療前 68.60±7.13 251.17±15.75治療后 53.33±5.83△▲ 356.80±25.32△▲對照組治療前 67.66±5.50 247.96±16.03治療后 60.60±4.96△ 325.80±21.34△

表3 兩組患者療效比較（n=30） 例

3 討論

BNP 作為心力衰竭研究領域近年來較為熱門的一項心肌生化標志物，在心衰時心室肌張力增加而被釋放入血，其濃度水平可作為評定心衰進程和預后的指標。更有研究曾將BNP 值用于評估NYHA 分級［3］。Tomcsanyi J 等［4］研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)升高的血漿NT-proBNP 水平，可以作為急性心力衰竭診斷的強有力證據(jù)，且可認為此類患者病情較重，預后不佳。近年來，圍繞BNP 在心力衰竭的診斷、評估、治療等過程中的作用，開展了大量研究，并進一步開發(fā)出其他心肌標志物檢測。有研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者的NT-proBNP/BNP 比值，對心臟事件的發(fā)生具有重要預測價值［5］。此外，Kawasoe S 等［6］發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測紅細胞分布寬度和血漿BNP 水平，對心力衰竭患者的死亡率的評估上有更高價值。Kun Cui 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)的NT-proBNP 或BNP，腦鈉肽家族的另一成員，MRproANP，其血漿濃度水平在正常人和不同NYHA 分級的心衰患者中差異明顯，因而在診斷和評估心力衰竭方面敏感性和特異性更高。

慢性心力衰竭的中醫(yī)診治，通常是按照其臨床表現(xiàn)，在“喘證、胸痹、心悸、水腫、痰飲”等章節(jié)內(nèi)分別論述。其發(fā)病現(xiàn)在一般認為是心、肺、脾、腎等臟腑功能虧虛，氣虛、陽虛、血瘀、痰濕、水停等多因素夾雜致病，多為本虛標實。益氣活血溫陽顆粒是我院心內(nèi)科治療心力衰竭的協(xié)定方，療效確切。方中附子辛甘大熱，其性善走，溫煦心、腎、脾三經(jīng)，能助心陽、溫脾陽、補腎陽，散寒止痛，益火消陰；紅參味甘平微苦，主入心、肺、脾三經(jīng)，性甘溫平和，大補元氣，為治療肺脾心腎氣虛之要藥，二者補氣補陽，合為君藥。丹參、赤芍、益母草活血化瘀，祛瘀生新；葶藶子、大腹皮、砂仁、澤瀉、豬苓利水滲濕消腫，為臣藥。茯苓益氣健脾，淡滲利濕，白術益氣健脾燥濕，協(xié)助人參益氣；肉桂補火助陽，溫經(jīng)通脈，協(xié)助附子補陽，三者同為佐藥。大棗調(diào)和藥性。全方大補元氣，溫補心脾腎之陽，活血利水，標本兼治，補瀉并施。

本研究顯示，在西醫(yī)治療基礎上加用益氣活血溫陽顆粒，除了能有效緩解患者呼吸困難、胸悶心悸、體力下降、水腫等不適，還能改善患者心臟結構和功能，在一定程度上逆轉了心室重構。持續(xù)的心功能改善延緩了心力衰竭的自然病程，提高患者的生活自理能力。中藥相對低廉的成本優(yōu)勢和較高安全性，也在一定程度上削減了患者的經(jīng)濟負擔和政府支出，創(chuàng)造了社會效益，目前尚未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。在這一點上，與目前國內(nèi)諸多類似的研究和報導是符合的。

同時，本研究也存在值得改進之處。一是臨床資料樣本偏少，二是缺乏對益氣活血溫陽顆粒治療慢性心力衰竭機制方面的進一步探討。希望這些局限及不足在日后的研究中能得到完善。