糖腎康顆粒對糖尿病腎病患者尿蛋白的影響*

★ 胡順金 王琴琴 王東 金華 任克軍 王億平 章雪蓮 牛云飛

（1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學研究生院 合肥 230038）

糖尿病腎病（Disbetic nephropathy，DN）是糖尿?。―iabetes mellitus，DM）最嚴重的微血管病變之一，不僅大大增加了DM 的死亡風險，也是導致終末期腎病的主要病因之一［1］。大量臨床及實驗研究［2-4］均證實足細胞損傷、脫落導致腎小球基底膜（Glomerular basement membrane，GBM）裸露，產(chǎn)生病理性蛋白尿。西醫(yī)治療DN 的療效不佳，而中醫(yī)藥在消減尿蛋白、防治DN 方面具有獨特的優(yōu)勢。糖腎康顆粒是我院曹恩澤教授針對DN 氣陰兩虛血瘀的病機及多年臨床經(jīng)驗研制而成，在臨床治療中取得較好療效。本課題通過觀察糖腎康顆粒對DN 氣陰兩虛血瘀證患者臨床療效及治療前后尿中足糖萼蛋白（Podocalyxin，PCX）、腎病蛋白（nephrotic protein，Nephrin）、腎小球足細胞裂隙膜蛋白（glomerular podrocell fissure membrane protein，Podocin）的表達，探討糖腎康顆粒的作用機制，為中醫(yī)藥防治DN 提供可靠的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月—2017 年1 月于我院腎病科及內分泌科住院DN 氣陰兩虛血瘀證患者72 例，按就診先后順序隨機分為觀察組和對照組各36 例。治療過程中共剔除3 例，其中觀察組1 例，對照組2 例，實際完成69 例，觀察組35 例，對照組34 例。觀察組中男性23 例，女性12 例；平均年齡（47.28±6.11）歲；發(fā)現(xiàn)DM 病程（9.34±2.20）年；發(fā)現(xiàn)DN 病程（14.45±1.35）月。對照組中男性21 例，女性13 例；平均年齡（49.28±5.46）歲；發(fā)現(xiàn)DM 病程（9.08±1.77）年；發(fā)現(xiàn)DN 病程（13.91±1.46）月。另從我院體檢中心隨機選取20 名同期健康體檢正常者設為正常組，男性12 例，女性8 例；平均年齡（46.23±6.43）歲，檢測尿中PCX、Nephrin、Podocin 的水平。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：DM 診斷標準［5］：參照2014 年美國糖尿病協(xié)會修訂的標準。DN 診斷標準［6-7］：參照Mogensen 分期結合2007 年美國K/DOQI 指南屬于Ⅲ期和Ⅳ期者。

中醫(yī)辨證標準：參照中華中醫(yī)藥學會腎病分會于2007 年頒布的《DN 診斷、辨證分型及療效評價標準》［8］中關于氣陰兩虛證及血瘀證的評定標準：①氣陰兩虛證：主癥：倦怠乏力、口渴口干；次癥：氣短懶言，自汗、盜汗；舌脈：舌淡紅、少苔或花剝，脈細弱或細數(shù)無力。②血瘀證：主癥：肢體麻痛；次癥：肌膚甲錯；舌脈：舌紫暗或有瘀斑、舌下青筋顯露，脈澀。主癥必備，次癥或兼，結合舌脈。

中醫(yī)癥狀量化評分標準［9］：參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》“中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則”中癥狀分級量化標準，按照癥狀輕、中、重分為3 級，分別記為2、4、6 分，如無相應癥狀，則記為0 分。

1.3 納入標準與排除標準 納入標準：年齡在20～65 歲之間；符合DM 和DN Ⅲ期、Ⅳ期及氣陰兩虛血瘀證者；連續(xù)兩次以上檢測尿微量白蛋白與尿肌酐比值（UACR）＞30mg/g·cr 和24h 尿蛋白定量（24hUPr）＜3.5g；腎小球濾過率（用CKDEPI 公式估算）≥60mL/（min·1.73m2）；配合本課題治療方案、按時用藥者；自愿參加臨床試驗，并簽署知情同意書。

排除標準：有可引起蛋白尿的原發(fā)性腎臟疾病或其他系統(tǒng)性疾病者；納入前1 月內有泌尿系統(tǒng)感染和/或DM 酮癥酸中毒者；妊娠期或哺乳期患者；有合作障礙的患者，如合并精神系統(tǒng)疾病；入組前3 個月內使用免疫抑制劑；已知對該研究用藥某些成分過敏者；已參加其他臨床試驗者。

1.4 治療方法 所有患者均給予基礎治療。兩組患者均給予由北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)的劑量為80mg/d 的纈沙坦膠囊（產(chǎn)品批號為X2116）；目標血壓控制在140/90mmHg 以下，其中大于60歲的患者，血壓控制在150/90mmHg 以內［10］；若血壓≥140/90mmHg 或60 歲以上患者血壓≥150/90mmHg，酌情添加鈣離子拮抗劑；若仍不達標再加用利尿劑、β 受體阻滯劑等；研究過程中不使用ACEI 類藥物或其他ARB 類（除纈沙坦膠囊外）藥物等，以防止對療效產(chǎn)生影響。觀察組在對照組的基礎上加用具有益氣養(yǎng)陰化瘀功效的糖腎康顆粒（院內制劑，由黃芪、丹參、山藥、葛根等組成。由安徽省中醫(yī)院制劑中心制成，產(chǎn)品批號20150825，每袋顆粒劑l0g），1 袋/次，3 次/日，口服。兩組療程均為8 周。

1.5 觀察指標 兩組臨床療效，中醫(yī)證候積分值，治療前后尿微量白蛋白與尿肌酐比值（UACR）、24h 尿蛋白定量（24hUPr）及尿中PCX、Nephrin、Podocin 蛋白的水平變化。

1.6 療效判定標準 疾病療效判定標準：參照中華中醫(yī)藥學會腎病分會2007 年頒布的《DN 診斷、辨證分型及療效評定標準》制定［7］：臨床控制、顯效、有效和無效。

中醫(yī)證候療效評價標準：參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中“DM 的證候療效判定標準” 制定［8］。臨床痊愈、顯效、有效和無效。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，先進行正態(tài)分布檢驗及齊性檢驗，如符合正態(tài)分布及方差齊性，采用t 檢驗，否則用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床疾病療效比較 觀察組總有效率為88.57%，優(yōu)于對照組67.65%，有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 中醫(yī)證候療效比較 觀察組中醫(yī)證候總有效率91.43%，優(yōu)于對照組55.88%，兩組中醫(yī)證候療效有顯著性差異（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 例（%）

2.3 治療前后兩組中醫(yī)證候積分比較 兩組治療前中醫(yī)證候積分比較無明顯差異（P＞0.05），治療后兩組均較治療前下降（P＜0.01），觀察組下降幅度優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.01。

組別 n 治療前治療后積分 下降幅度觀察組 35 26.57±2.50 12.63±7.15*△ 13.94±6.50△對照組 34 27.12±3.55 19.00±7.95* 8.12±2.34

2.4 治療前后兩組UACR 、24hUPr 水平比較 兩組治療前UACR、24hUPr 水平比較無明顯差異（P＞0.05），治療后兩組UACR、24hUPr 水平均較治療前顯著降低（P＜0.01），觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組治療前后UACR、24hUPr水平比較（）

表4 兩組治療前后UACR、24hUPr水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.01。

組別 n UACR（mg/g·cr） 24hUPr（g/24h）觀察組治療前35 205.13±28.40 0.37±0.06治療后 100.69±53.12*△ 0.19±0.02*△對照組治療前34 191.88±29.91 0.36±0.05治療后 149.90±82.40* 0.26±0.01*

2.5 兩組治療前后尿PCX、Nephrin、Podocin 水平比較 兩組治療前尿PCX、Nephrin、Podocin 水平均高于正常組（P＜0.01）；兩組治療后尿PCX、Nephrin、Podocin 水平均較治療前下降（P＜0.05 或P＜0.01），且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 三組治療前后尿PCX、Nephrin、Podocin水平比較（）

表5 三組治療前后尿PCX、Nephrin、Podocin水平比較（）

注：與正常組比較，▲P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05；與同組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別 n PCX（ng/mL） Nephrin（ng/mL） Podocin（pg/mL）正常組 20 5.39±0.91 12.40±2.52 0.01±0.01觀察組 35治療前 10.12±1.19 42.81±4.72 0.26±0.02治療后 7.27±0.81**△ 37.30±4.84**△ 0.23±0.03**△對照組 34治療前 10.18±1.07▲ 42.57±4.29▲ 0.27±0.03▲治療后 8.73±0.84* 40.15±5.96* 0.26±0.02*

3 討論

正常情況下足細胞不僅參與維持腎小球毛細血管袢的結構和功能的穩(wěn)定性，還與內皮細胞、基底膜細胞一起維持腎小球濾過功能的正常運行，因此足細胞成為腎臟疾病攻擊的靶細胞。近年研究表明［2-3］，足細胞肥大、足細胞數(shù)量及密度的減少、細胞骨架蛋白異常等種種足細胞結構和功能的改變以及其相關標記蛋白的異常表達，促使足細胞脫離GBM，使毛細血管與腎小囊壁層細胞發(fā)生黏連，加速破壞GBM 的正常結構，引起濾過膜電荷及機械屏障功能異常，導致蛋白尿的產(chǎn)生。亦有報道指出［11］，在腎小球疾病中，尿中的足細胞數(shù)量可直接反應腎小球上皮細胞受損的程度，且足細胞損傷后不可再生，故足細胞數(shù)量的缺失，有助于腎小球硬化的發(fā)生、發(fā)展。

PCX 是一種在足細胞成熟過程中只固定表達于足細胞頂端膜區(qū)的特異性標記蛋白，當腎臟受損、足細胞形態(tài)、結構發(fā)生變化時，隨尿液排出體外，使尿蛋白含量增加［4］。1998 年 Masanori Hara等［12］率先發(fā)現(xiàn)尿PCX 的表達與腎臟病理改變及尿蛋白變化有關，并指出患有腎小球疾病的患者尿中PCX 的表達高達92.5%，且其敏感性為88.4%，特異性大于90%。因此，PCX 已成為最具穩(wěn)定性的足細胞標記蛋白。程亮等［13］研究表明，DN 患者尿液中PCX mRNA 的表達較正常對照組明顯升高，隨著DN 病情的進展進一步升高，與腎小球濾過率成負相關，表明PCX 在DN 的發(fā)展中至關重要，且可預測DN 的病情進展。

Nephrin 是特異地表達在腎小球裂孔隔膜（slit diaphragm，SD）上的跨膜糖蛋白，是維持SD 結構和功能完整性的關鍵分子。Nephrin mRNA 的低表達，影響足細胞內骨架蛋白的重排和相連蛋白功能，破壞足突和GBM 的穩(wěn)定性，產(chǎn)生蛋白尿［14］。其作用機制［15-16］可能是Nephrin 表達異常，使磷脂酰肌醇3 激酶-蛋白激酶B 信號通路中相關上下游分子蛋白酪氨酸磷酸酶激活，并異常沉積于足細胞內，通過磷酸化介導足細胞骨架的重構，共同改變足細胞的結構、功能。由此可見，尿中Nephrin 水平的上調與足細胞融合、脫落關系密切。

Podocin 是存在于SD 上，呈發(fā)卡樣結構，介導SD 與足細胞骨架相連的標記蛋白，與Nephrin 、CD2AP 共同構成SD 骨架，維持SD 結構及功能的穩(wěn)定，保持濾過屏障的正常運作。當Podocin 表達下調，SD 的結構及形態(tài)的穩(wěn)定性受損，與其他骨架蛋白的聯(lián)系也遭到破壞，導致足突形態(tài)發(fā)生改變，影響GBM 的通透性［17］，增加尿蛋白水平，損害腎功能。

因此我們檢測尿中Nephrin、Podocin、PCX 的水平，對了解DN 患者的足細胞損傷意義重大。本研究結果顯示，DN 患者的尿Nephrin、Podocin、PCX 水平較正常組明顯升高，經(jīng)糖腎康顆粒干預治療后，上述標記蛋白均顯著下降，且下降幅度優(yōu)于同期對照組，尿蛋白水平也隨之下調，提示足細胞損傷可能是DN 發(fā)生的原因，也是其持續(xù)發(fā)展的關鍵因素。糖腎康顆粒有效改善DN 氣陰兩虛血瘀證患者的臨床癥狀，降低中醫(yī)證候積分值，減少尿蛋白，能保護患者的腎功能，延緩病情進展，其作用機制可能與下調上述標記蛋白，減少足細胞損傷有關。